糖尿病基本用药

口服降糖药物的安全使用,姜 堰 中 医 院 李 小 芬,胰岛素分泌缺陷 生物作用障碍,糖、蛋白质、脂肪、 水、电解质代谢紊乱,临床综合征,临床特点,慢性持续血糖升高,急性代谢紊乱,多系统损害等慢性并发症,糖尿病-概述,糖尿病诊断标准,糖尿病前期,糖尿病前期：即是糖调节受损(IGR),血糖水平升高，但未达到糖尿病临床诊断标准的代谢异常状态，包括空腹血糖受损（IFG)、糖耐量减低(IGT)、或二者兼而有之,高血糖状态的简单描述,糖尿病前期：5.6、7.8 空腹血糖(FPG)：5.6 mmol/L 负荷后血糖(2hPG)：7.8 mmol/L 糖尿病：711= 18 空腹血糖(FPG)：7 mmol/L 负荷后血糖(2hPG)：11.1 mmol/L,不同血糖单位之间的换算：mmol/L 18 = mg/dl,糖尿病分型（WHO,1999）,1型糖尿病 免疫介导 特发性 2型糖尿病 其他特殊类型糖尿病 妊娠糖尿病（GDM）,1细胞功能遗传性缺陷 2胰岛素作用遗传性缺陷 3胰腺外分泌疾病 4内分泌疾病 5药物和化学品所致糖尿病 6感染所致 7其他与糖尿病相关的遗传综合征,糖尿病的危害主要在于并发症,糖尿病视网膜病变,在适合工作年龄人群中导致失明的首要原因1,糖尿病肾病,终末期肾病的首要原因2,心血管疾病,中风,心血管死亡率和中风危险性增加2到4倍3,糖尿病神经病变,导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因5,糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4,1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP 26 (Suppl. 1):S78S79.,糖尿病的治疗,糖尿病药物治疗的目标,早期、平稳、持久控制血糖 避免并延缓并发症及器官损害,糖化血红蛋白（HbAlc） 人体血液中红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物。反应过去2到3个月的平均血糖水平。 正常范围：4-6%,HbAlc与平均血糖水平,为了满足患者不同的需求 糖尿病治疗药物不断发展进步,Available from 72th ADA website: /webcasts.aspx,口服降糖药物 （单用或联合应用）,用药原则 1,细胞功能,时间 (年),诊断,注意：遵医嘱，医生会根据您的情况选择适合您的治疗方案,生活方式干预,多次胰岛素强化治疗 基础餐时胰岛素等,启动胰岛素治疗基础 胰岛素或预混胰岛素,降糖药的分类,降糖药物,口服降糖药,注射降糖药,胰岛素,GLP-1,口服降糖药的分类,口服降糖药,促胰岛素分泌剂,非促胰岛素分泌剂,磺脲类,格列奈类,DPP-4抑制剂,双胍类,噻唑烷二酮类,-葡萄糖苷酶抑制剂,磺脲类,主要药物介绍（一）,磺脲类有哪些特点？,作用机制：刺激胰岛细胞分泌胰岛素 降糖效力：HbAlc12% 是控制2型糖尿病的主要用药 使用不当易导致低血糖 增加体重 偶尔有过敏反应 增加细胞负担,作 用 特 点,不 良 反 应,磺脲类降糖药物,氯磺丙脲 甲苯磺丁脲（D860） 格列本脲（优降糖） 格列吡嗪（美吡哒、 瑞易宁） 格列齐特（达美康） 格列喹酮（糖适平） 格列美脲 （亚莫利）,第一代,第二代,第三代,长效类优降糖（格列本脲）,-应用最广泛（农村）的口服降糖药 -疗效突出，价格便宜 -半衰期长（12h），作用持续24h，每日1-2次 -最易导致难以纠正的低血糖昏迷,最不安全的降糖药 -每日最大剂量6片（2.5mg/片），用至4片时血糖仍不能得到控制时应考虑胰岛素治疗,中效类达美康（格列齐特）,-半衰期长（6-12h），作用持续12-24h，每日1-2次 -每日最大剂量为4片（80 mg/片） -促胰岛素分泌曲线与优降糖不同，较少发生低血糖,短效类美吡达（格列吡嗪） 糖适平（格列喹酮）,-半衰期短（6h），作用持续12-24h，每日3次服用 -较少发生低血糖, 老年人较为安全 -每日最大剂量为6片 （美吡达5 mg/片，糖适平30mg/片） -有肾脏病变（轻中度肾功能不全）时糖适平最合适,格列美脲：新一代的磺脲类降糖药,-独特的节省胰岛素作用，在更低胰岛素水平之下即能发挥同样的降糖作用。 -一般不增加胰岛素水平,低血糖事件发生率低 -每天一次，有效控制24小时血糖。 -服用方便，不受餐时影响。 -增加体重很少 -对心血管系统影响很小 -剂量：1mg- 2mg- 3mg- 4mg- 6mg, QD,磺脲类药物,-所有磺脲类药物均为服药后半小时起效，应餐前半小时服用 -所有磺脲类药物均可导致低血糖，以优降糖最突出 -除非较高血糖，肥胖者不首选 -理论上对磺胺过敏者慎用,磺脲类导致低血糖,诱因： 进餐延迟 体力活动量过大，尤其二者兼有 药物剂量过大，尤其使用长效制剂（如优降糖） 饮酒 肾功能不全（老年） 老年患者易误诊为脑血管疾病 优降糖所致低血糖昏迷需观察48小时 合并使用-糖苷酶抑制剂者口服或注射葡萄糖,饮食治疗和体育锻炼不能使血糖获良好控制的2型糖尿病患者 肥胖的2型糖尿病患者，应用双胍类等药物治疗后血糖控制不满意或因胃肠道反应不能耐受,磺脲类适应症,1型糖尿病 2型糖尿病合并严重感染，酮症酸中毒、高渗性昏迷等 2型糖尿病合并严重慢性并发症或伴肝肾功能不全时 哺乳期糖尿病患者,磺脲类禁忌症,按医生指导剂量服用，服药期间要做好血糖的检测和记录 平时要备糖果以备低血糖时使用 用药频率：第二代一般qd-tid；三代格列美脲 qd 肾功能较差者使用格列喹酮较安全 对年老、体弱慎用格列苯脲，以免发生低血糖 如果经常在每天的同一时间发生低血糖，且连续三天以上，并排除饮食和运动等的影响，及时就医,磺脲类使用原则,格列奈类,主要口服降糖药（二）,格列奈类,作用机制：刺激胰岛素早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快，起效快，和作用时间短的特点 其降糖效力：HbAlc0.31.5% 作用快而短，主要用于控制餐后血糖,作 用 特 点,不 良 反,不良反应,格列奈类,代表药 瑞格列奈（诺和龙） 那格列奈（唐 力） 米格列奈,剂型：1mg/片 外观：黄色，圆形，表面印有诺和诺德公司标志，一头牛,剂型：120mg/片 外观：土黄色，椭圆型，一面印有字母TSI,另一面印有字母NVR,诺和龙：有效降低餐后高血糖,诺和龙快进快出，模拟生理性胰岛素分泌。 起效时间： 030 分钟 达峰时间： 1小时 半衰期： 1小时,单次口服诺和龙 2mg后的血药浓度曲线,诺和龙在2型糖尿病特殊人群中应用,在老年患者中的应用,8%从肾脏排泄，低血糖程度轻发生率低 强调从小剂量开始，加强血糖监测,在肾功能受损患者中的应用,8%从肾脏排泄，92从胆道排泄 在肾功能轻中度受损可以不调整剂量,在不规律进餐患者中的应用,每日进餐2次、3次、4次，诺和龙都有较好疗效 餐前15min 至餐前即刻服药（提高依从性）,诺和龙的临床应用,适用于DM2，单独或与双胍类，-糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂、NPH胰岛素合用 进餐时服用，不进餐不服药 初始剂量0.5mg，最大单剂量每次主餐前4mg, 每日最大剂量16mg,主要口服药介绍（三）,DPP-4抑制剂,作用机制：通过抑制DPP-4酶而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平，GLP-1以葡萄糖依赖的方式增强胰岛素分泌 降糖效力：HbAlc下降1.0%左右 胃肠道不良反应，如恶心，程度多为轻度到中度，主要见于刚开始治疗时，随治疗时间延长逐渐减少,作 用 特 点,不 良 反 应,DPP-4抑制剂,代表药 西格列汀（捷诺维） 沙格列汀（安立泽） 维格列汀（佳维乐） 利格列汀（欧唐宁）,西格列汀（捷诺维）,第一个批准用于治疗2型糖尿病的DPP-4抑制剂2006年10月17日FDA正式批准上市 【规格】(1)25mg (2)50mg (3)100mg 本品单药治疗的推荐剂量为100 mg每日一次 本品可与或不与食物同服。,使用西格列汀的注意事项,本品不得用于1型糖尿病患者或治疗糖尿病酮症酸中毒 与磺脲类物联合使用时发生低血糖 超敏反应：本品上市后在患者的治疗过程中发现了以下严重超敏反应。这些反应包括过敏反应、血管性水肿和剥脱性皮肤损害 肾功能不全的患者使用时应减量,利格列汀（欧唐宁）,适应症与二甲双胍和磺脲类药物联合使用，配合饮食控制和运动，可用于成年2型糖尿病患者的血糖控制 用法用量成人 推荐剂量 5 mg，每日1次。如果遗漏给药，下次服药时不需服用双倍剂量。空腹或餐后服用均可 注意事项促胰岛素分泌药或胰岛素与利格列汀合用时，需要较低剂量以减少低血糖的风险。应提醒患者发生低血糖症的风险，尤其是在和磺脲类联合使用的情况下。妊娠和哺乳期妇女慎用。儿童不宜使用 肝肾功能不全者无需调整剂量,服药的注意事项,服药期间尽可能时间固定 服药时间不受进餐的影响 服药期间做好血糖的监测及记录,双胍类,主要口服降糖药（四）,双胍类有哪些特点？,作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出，改善外周胰岛素抵抗 降糖效力：HbAlc12% 不良反应：胃肠道反应，如腹胀、腹泻、恶心等，罕见的有乳酸酸中毒 过敏反应，表现为皮肤红斑荨麻疹,作 用 特 点,不 良 反 应,双胍类药物作用机制,减少胰岛素分泌负担,减少肝糖输出,控制血糖,增加肌肉葡萄糖摄取,肌 肉,胰 腺,肝脏,American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.3rd et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994,二甲双胍全面干预CVD危险因素,调整胆固醇的合成和储存,轻微降低舒张压,双 胍 类,代表药 苯乙双胍（降糖灵） 二甲双胍：目前国内外主要应用的双胍类，引起乳酸酸中毒的机会较少，但仍应警惕 用法：每日500-2000mg，分2-3次口服，有胃肠反应者饭中或饭后服,双胍类适应症,超重或肥胖2型糖尿病的首选 与其他口服降糖药联合应用 肥胖尤其伴多囊卵巢综合征 生活方式干预6个月无效的IGT患者,双胍禁忌症,肾功能不全Ccr1.5mg/dl（男性），女性1.4mg/dl 肝功能不全 心衰患者，COPD等缺氧的疾病 妊娠、哺乳、接受大手术的患者 用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍,注意事项,请按医生指导剂量服用，服药期间要做好血糖监测和记录，限制饮酒 从小剂量开始可减轻胃肠道反应；肠溶片减轻胃肠道反应 每天服药的时间和间隔尽可能固定，二甲双胍缓释片，每日一次时，建议随晚餐服用 餐中、餐后服药,-糖苷酶抑制剂,主要口服降糖药（五）,-糖苷酶抑制剂有哪些特点？,作用机制：抑制碳水化合物在小肠上部的吸收降低餐后血糖 降糖效力：HbAlc下降0.50.8%,作 用 特 点,不 良 反 应,Page 55,碳水化合物吸收,十二指肠,空肠,回肠,未服用阿卡波糖 服用阿卡波糖,空肠,回肠,空肠,回肠,未服用阿卡波糖,服用阿卡波糖,碳水化合物吸收,碳水化合物,Hanefeld M, Schaper F. Expert Review of Cardiovascular Therapy. 2008;6(2):153-163.,阿卡波糖的作用机制- 延缓肠道内碳水化合物吸收,-糖苷酶抑制剂,代表药 阿卡波糖（拜唐苹）50100mg,tid 伏格列波糖（倍欣） 0.20.4mg,tid,阿卡波糖作用特点,主要作用部位在小肠绒毛刷状缘 抑制糖苷酶，延缓淀粉分解，主要降餐后血糖，削峰填谷 具有可逆性 不影响葡萄糖总体吸收 不影响能量供给和营养物质吸收 仅12经肠道吸收入血，由肠道降解或以原形从肠道排出，仅有轻度胃肠道不良反应，一般可以耐受 对肝肾影响小，轻、中度肝、肾损伤者无需调整剂量,阿卡波糖适应症（拜唐苹）,用于2型糖尿病的全过程并奏效 IGT：防止2型糖尿病，恢复正常糖耐量 早期、血糖升高较轻，细胞功能尚可，单独用药奏效 较后期，可与各类降糖药联合用药取得效果 用于1型糖尿病，配合胰岛素治疗,阿卡波糖禁忌或慎用,慢性肠炎、疝气患者 18岁以下患者 妊娠及哺乳期妇女 慢性胃肠功能紊乱者（手术） 严重肝肾功能损害者,阿卡波糖不良反应,常见的副作用为胃肠反应，如腹胀、腹泻、腹鸣、排气增多等。从小剂量开始，可逐渐耐受。 单用本药不产生低血糖，但如与胰岛素合用时仍可发生低血糖，且一旦发生，应直接应用葡萄糖和蜂蜜纠正处理，进食双糖或淀粉类食物无效,注意事项,请按医嘱剂量服用，服药期间做好血糖监测和记录 从小剂量开始服药，逐渐增加剂量有助于减轻胃肠道反应 每天在相对固定的时间服药 随第一口饭嚼服,噻唑烷二酮类,主要降糖药物介绍（六）,噻唑烷二酮类有哪些特点？,作用机制：增加细胞对胰岛素的敏感性而降低血糖 降糖效力：HbAlc11.5%,作 用 特 点,不 良 反 应,噻唑烷二酮类,代表药 罗格列酮（文迪雅） 吡格列酮（瑞彤） 曲格列酮（瑞泽林）,噻唑烷二酮类药物,罗格列酮(文迪雅) 每日mg或mg，大剂量较小剂量效果更明显。 次服或分次服，分次服效果稍优于次 吡格列酮 15mg片，每日15或30mg，日服一次即可 单独应用，剂量足够时，HbA1c平均下降约1.5%， 血糖愈高者下降愈明显，罗格列酮有望较长期保持疗效 餐前或进餐时服用,噻唑烷二酮类（TZD）适应症和禁忌症,适应症 主要用于2型糖尿病的治疗尤其存在明显胰岛素抵抗者 禁忌症 心功能2级以上：由于存在体液潴留的不良反应，已经有潜在心衰危险的患者应用该药物可以导致心衰加重： ALT正常上限2.5倍 严重的骨质疏松和骨折病史者,不良反应,体重增加和水肿：轻中度水肿的发生率约34，与胰岛素合用增至15 增加骨折和心力衰竭的风险,TZD排泄与起效（罗格列酮）,经肾脏排泄占64 经粪胆途径排泄23,降糖作用需较长时间 一般24周开始起效 612周出现明显疗效,GLP-1受体激动剂,新一代的降糖药物,新一代的降糖药物,CLP-1的作用特点？,激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用 降糖效力：HbAlc0.8-2% 胃肠道反应常见 单用不发生低血糖风险,作 用 特 点,不 良 反 应,GLP-1（胰高血糖素样肽-1）,代表药 艾塞那肽（百泌达） 利拉鲁肽（诺和力）,72,胰高血糖素样肽-1（GLP-1）生理作用,促进饱感 降低食欲,细胞: 增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌,肝脏: 胰高糖素水平下降 减少肝糖输出,细胞: 减少餐后胰高糖素分泌,胃: 帮助调节胃排空,Adapted from Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520; Adapted from Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422; Adapted from Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553; Adapted from Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169.,进食促进 GLP-1分泌,降低 细胞负荷,增加 细胞反应,百泌达 ：起始方便、治疗简单,首次注射后, 百泌达预充笔可在低于25C的室温中保存,特点,针头细,创伤小 每支预充笔可使用一个月 每天给药2次，给药时间为2顿主餐前1小时内 无需根据进餐量或运动量调整剂量 无需额外监测血糖 第一个月5ug每天两次，第二个月开始10ug每天两次,百泌达适应症,本品用于改善2型糖尿病患者的血糖控制，适用于单用二甲双胍、磺酰脲类，以及二甲双胍合用磺酰脲类，血糖仍控制不佳的患者。 降糖、减重！,糖尿病十大安全目标-口服药,药物应在有效期内，无变质 护士掌握口服降糖药物的种类、剂量、