外科病人的体液失衡

1,外科病人 的体液失衡 ,2,四、高钾血症,血清钾高于5.5mmolL，称为高钾血症。肾脏在一定范围内排除体内过量的钾，故肾功不全或衰竭时易发生高钾血症。发生率远比低钾血症少见。,高钾血症,3, 病因,1、酸中毒、缺氧、大面积损伤（如挤压伤）、脓毒败血症、溶血反应等。 2、大量输入保存过久的库血、输注钾盐过量、过快、过早。 3、急性肾功衰少尿、无尿期，盐皮质激素不足，单纯用保钾利尿剂，,高钾血症,4, 临床表现和诊断,高血钾对神经肌肉和心血管的毒害作用较低血钾严重。 1、四肢乏力，重者软瘫(先躯干后肢体)、呼吸肌麻痺而窒息。 2、刺激神经末稍，致血管收缩，引起类似缺血的症状，如周身麻木、酸痛感、手指苍白及厥冷等。,高钾血症,5,3、心跳缓慢而不规则(传导阻滞)，心肌可能停搏于舒张期而突然死亡。 主要依据病史、血清钾测定、心电图出现高尖T波等作出诊断。,高钾血症,6, 预防和治疗,预防重点是严格掌握用钾盐的适应证、剂量和方法。 1、尽快处理原发病（如清除坏死组织，引流脓肿或血肿）和改善肾功能。 2、停用一切含钾高的食物、饮料和含钾盐的药物（如青霉素钾盐）及库血，改用高糖、高植物油、高维生素饮食。,高钾血症,7,3、降低血清钾浓度： 使钾暂时转入细胞内： 用5%NaHco3（高渗碱性液可增加血容量，稀释K，又使K进入细胞内或由尿排出，有助于酸中毒治疗，且Na有对抗K作用）；使用高渗糖加胰岛素静脉滴；肾功能不全输液过多时，使用10%葡萄糖钙100ml11.2%乳酸钠50ml25%葡萄糖400ml胰岛素30u，6gttmin，24h持续静滴。,高钾血症,8, 阳离子交换树脂：一般用钠型，15g，po，qid，并同时服20%山梨醇或20%甘露醇1020ml，po，每2h一次，使K从消化道排出。 透析疗法：用于上法效果不好时。 4、对抗心律失常：可静注5%氯化钙5ml 或10%葡萄糖酸钙20ml，以缓解K对心肌的毒性作用。,高钾血症,9,五、低钙血症,当血清钙浓度低于2mmolL时，引起神经肌肉兴奋性增高的表现，称低钙血症。 病因 急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、甲状旁腺受损、肾功衰竭、大面积烧伤、大量输血、胰瘘或小肠瘘等，均可使血钙降低。,10, 临床表现和诊断,主要表现为烦燥、激动、口周及指（趾）尖麻木及针刺感、手足抽搐、腱反射亢进。耳前叩击试验和束臂试验阳性。 临床根据病因、表现和血钙低于正常可确定诊断。,低钙血症,11, 预防及治疗,处理原则是积极治疗原发病，并补充钙剂。 1、10%葡萄糖酸钙20ml或50%氯化钙10ml静注。 2、需长期治疗者可服乳酸钙，同时补充Vit.D或二氢速固醇。 3、如补钙后仍有抽搐应注意有无低镁，并给予纠正。,低钙血症,12,第二节 酸碱失衡,正常人体液保持一定的H浓度，使PH值始终维持在7.400.5，以维持正常的生理和代谢功能。人体在代谢过程中，既产酸也产碱。但人体通过体液的缓冲系统，肺的呼吸和肾的调节，保持血液的PH值在7.357.45。 如果PH7.35，称为酸中毒，PH7.45，称为碱中毒。,13,原发性酸碱失衡可分为四种类型,一、代谢性酸中毒： 此型临床最常见。由体内Hco3减少引起（正常值为24mmolL），多伴有高钾血症。,14, 病因,1、体内Hco3丢失过多：见于胆瘘、胰瘘、小肠瘘、腹泻、输尿管乙状结肠吻合术后等。 2、体内酸性产物过多：如高热、抽搐、休克、腹膜炎、绞窄性肠梗阻等。 3、肾功能不全：不能将H排出体外和重吸收NaHco3受阻。,代谢性酸中毒,15, 临床表现和诊断,1、以呼吸加深加快最突出，重者呼气中有酮体的烂苹果味。 2、面部潮红、心率加速、血压偏低、口唇樱红。 3、重症有疲乏、眩晕、嗜睡，感觉迟钝或烦燥，甚至神志不清或昏迷。,代谢性酸中毒,16,4、对称性肌张力减退，腱反射减弱。 根据病史、临床表现和血气分析作出诊断。如无血气分析条件，可测定Co2Cp和PH值判断。,代谢性酸中毒,17, 治疗,原则是控制原发病，保护肾功能，重者用抗酸剂纠正。 较重时，临床给NaHco3常是估计数字，一般先给5% NaHco3100200ml静滴，然后再测Hco3或Co2Cp后酌情补充。,代谢性酸中毒,18,也可用公式计算,公式：5% NaHco3需要量(mmol)(Hco3正常值测定值)mmol体重(kg)0.40.6 注：取24mmol为Hco3正常值；5% NaHco31ml相当于0.6mmol。,代谢性酸中毒,19,公式：5% NaHco3需要量(ml)(Co2Cp正常值测定值)V%2.24体重(kg)0.5 注：取50 V%或60 V%为正常值。,代谢性酸中毒,20,使用NaHco3时，应注意的几个问题, 多按计算量的1/2补给，以免矫枉过正。 在无法进行Co2Cp测定的基层单位，或不能等待化验报告的危重患者，可按5% NaHco3 5mlkg静滴。,代谢性酸中毒,21, 需从总补液量中扣除相当于碱性液量的生理盐水，避免补Na过多。 治疗中密切观察，若呼吸改善，Co2Cp上升到18mmolL以上，尿由酸性变为碱性，即可停用碱性药。,代谢性酸中毒,22,二、代谢性碱中毒：(略) 三、呼吸性酸中毒：(略) 四、呼吸性碱中毒：(略),23,第三节 外科病人体液失衡的治疗,一、制定补液计划： 制定补液计划时，应考虑补什么，补多少，如何补三个基本问题。一般以临床表现为主要依据，再结合必要的化验结果进行估计或计算。整个补液计划，要在治疗过程中，参照疗效与患者的心、肺、肾功能情况，不断进行调整。 补液呈现疗效的标志是：口渴减轻，神色转佳，生命体征平稳，尿量增加，浅静脉充盈及皮肤弹性改善等。,24, 补液量,1、一般方法：补液量包括：纠正病人已失量；补足昨日额外丧失量；供给当日生理需要量。其中已失量仅输半量，其余半量酌情于第2、3天输入，额外丧失量，生理需要量则全量输入。 2、简便法：病人当天输液量正常需要基数估计数。,体液失衡治疗,25, 补液的程序,一般先扩容，继而调整渗透压，然后纠正酸碱失衡，再酌情调整电解质紊乱。,体液失衡治疗,26, 补液的速度,通常约60gtt min。但应根据治疗需要，病人耐受力及所用的液体性质而定：严重脱水、休克和大面积烧伤等，起初补液要快；心、脑、肺、肾功能障碍者，输液宜慢；补钾时要控制速度，用甘露醇脱水则需快速滴入或推入。,体液失衡治疗,27,二、安全补液的监护指标, 测定CVP：正常值为0.591.0kpa (510cmH2O)。 观察颈静脉充盈情况。 脉搏：扩容后P由快弱变慢强，提示输液量和滴速掌握较好。 记尿量：正常