卫生行风纠察中发现问题对新农合监管之鉴-20150507

,卫生行风纠察中发现问题对新农合监管之鉴 （内部资料请勿外传）,张凤英 2015年5月7日,1,目 录,2,3,3,新型农村合作医疗制度的推行是党和国家的一项惠民政策, 在实施过程中医疗机构的一些不规范服务行为,严重影响了新农合基金效益的有效发挥。,（一）做好新农合监管工作的重要意义。 科学规范的新农合监管，保障了基金使用的科学、合理与安全，同时取得了医疗机构和政府惠民政策的双赢。,4,一、新农合政策监管,5,一、新农合政策监管,新农合基金的监管日益被提升成为决定新农合制度长久运行机制的关键,6,二、新农合监管队伍及监管能力,（一）新农合监管工作的责任、任务 1、建立健全新农合监管体制，促进新农合制度健康发展。 2、纠正医疗机构不规范医疗行为，为参合农民提供费用合理的医疗服务。 3、加强对医疗机构“三过渡”的监管。,7,二、新农合监管队伍及监管能力,（二）监管人员应具备的素质 1、业务能力强 2、原则性强 3、工作认真、细致 4、沟通协调能力强,8,二、新农合监管队伍及监管能力,9,三、日常检查中发现的问题,违规收费： （一）分解收费、套用项目收费等 （二）多收费 （三）有医嘱乱收费 （四）临床诊疗及其他,10,三、日常检查中发现的问题,（一）分解收费、套用项目收费等。 1、住院费用一日清单医疗服务项目编码、计价单位、价格与收费标准不相符。一是无编码：“一日清单”制规定，没有编码的一律按乱收费行为查处。二是自创编码:自创或在正常编码后续编码，自立项目收费。三是套用编码：修改项目名称或计价单位、价格。四是药品无规格、计价单位无计量：要说明每种药品的规格、数量和单价。如感冒通一盒有24片和12片。 2、超标准套收费。普通床位双人间套收母婴同室双人间，或高级病房双人间床位费；雾化吸入套收超声波治疗，间断引流管冲洗套收膀胱灌注；床旁透视与术中透视套收放射治疗项目专用X线机模拟定位；胸腔穿刺或腹腔穿刺局部浸润麻醉收手术室局麻费用；心电图三通道超标准收十二通道费用；病区滴注硝酸甘油、硝普钠等扩张血管药物测量血压时，套收手术麻醉项目控制性降压费用。,11,11,三、日常检查中发现的问题,（二）多收费 1、住院病人收取门诊、社区卫生服务项目等。 如：主治医师诊查费、主任医师诊查费、急诊诊查费、体检、健康咨询费、疾病健康教育。 2、微量泵：（1）3小时减半（2）鼻饲、气管湿化都不是注射项目。,12,12,三、日常检查中发现的问题,3、重复或分解收费 抗肿瘤化学药物配置收静脉注射费；清创缝合收麻醉费；一次性导尿又收留置导尿；经血管介入诊疗收局部麻醉；X线造影收造影剂过敏试验；气管切开护理收吸痰护理；心电监护收指脉氧监测。 手术治疗附加收费：如死胎（或难产)接生，加收催产素滴注引产术；子宫切除术加收剖腹探查术；肛周常见疾病手术治疗，附加手术：耻骨直肠松解术，肛门内括约肌切除术。 4、拆解收费 如压缩雾化吸入，两种药物联合用药，且无配伍禁忌，为了多收治疗费，医嘱分开。,13,三、日常检查中发现的问题,5、违规收取一次性耗材费用 敷贴（留置针）、负极板、钠石灰（呼吸机用）、机器罩、吸氧用注射用水； 手术换药收取安尔碘费用；,14,三、日常检查中发现的问题,（三）有医嘱乱收费 一般专项护理（包括口腔护理、会阴冲洗、床上洗发、擦浴、褥疮护理、引流管护理），检查中发现临时医嘱一般专项护理一次，但无护理内容。 有医嘱无药品，收阴道灌洗上药；穴位贴敷治疗。 特殊疾病护理（指气性坏疽、破伤风、艾滋等特殊传染病），营养测评、无营养测评记录单及营养师签字，日常生活能力判定。 皮肤黏膜无损伤、无手术切口，收小换药。,15,三、日常检查中发现的问题,（四）临床诊疗及其他 1、彩超： 腹部彩超（含肝、胆、脾、胰、双肾）收肝、胆、脾及腹腔两个部位；乳腺彩超收浅表器官多普勒超声检查，分解左乳右乳按两个部位收费；心脏彩超（含各心腔及大血管血流显像）又收心脏M型超检查，或者普通二维超声心动图（指黑白超声仪检查，含心房、心室、心瓣膜、大动脉等超声检查）。发生在其它省份该问题已于2012年被原卫生部在健康报全国通报。 颈部血管彩超（颈动脉、颈静脉、椎动脉） 四肢血管彩色多普勒超声（双上肢、双下肢）,16,三、日常检查中发现的问题,2、检验： 血常规超标准收费：三分类收五分类，静脉采血按采血管数收费，或按化验申请单数收费； 钙测定收血清游离钙测定； 尿常规（尿液分析镜检）加收尿沉渣镜检， 无输血医嘱做不规则抗体筛查四项。 3、病理：疑难病理会诊 4、手术室麻醉：体外循环收血液虑过，全麻术后收气管拔管术，术中收经皮血氧、二氧化碳分压检测，二氧化碳反应曲线，呼吸机辅助呼吸。,5、手术费及其他： 医疗服务价格明确规定： 1).经同一切口进行的两种不同疾病的手术，其中另一手术按50%加收； 2).经两个切口的两种不同疾病的手术，按手术标准分别计价； 3).同一手术项目中两个以上切口的手术，按30%加收(凡使用XX镜实施的手术除外) 4).双侧器官同时实行的手术，在相应单侧手术收费基础上加收50%。 以上四种情况，麻醉费不再另外加收。,17,三、日常检查中发现的问题,18,三、日常检查中发现的问题,乳腺肿物切除术计价单位为单侧，例如双侧多发性乳房纤维瘤，收费应按双侧计价（双侧器官同时实施手术，按50%加收）应收1.5手术费用，而该病例切除了双侧共5处，按数收3个手术费用； 单胎顺产接生（含产程观察、胎心音监测、会阴裂伤修补及侧切）收电子胎心音监测、阴道裂伤缝合术； 超声波治疗20元/10分钟，磁疗15元/20分钟，套收放射治疗项目：深部热疗400元/次； 阑尾切除术、食管癌根治术等手术普遍收各部位多头带包扎术。 6、健康新生儿（阿氏评分10分）收取新生儿复苏费。,19,三、日常检查中发现的问题,过度医疗： （一）过度诊疗 （二）入出院标准掌握不严格 （三）过度用药 （四）其他不规范行为,20,三、日常检查中发现的问题,1、过度检查、不合理检查： 一是打包检验：主要检验项目存在较普遍，如肝功能、肾功能、电解质打包检查，且打大包； 二是非常规项目普遍检查：如血清游离钙测定，血清碳酸氢盐测定；镁离子测定；手术前备血，做不规则抗体筛查； 三是重复检查：尿液分析镜检又收尿沉渣镜检，由于常规检验项目都是打包收费，因此在治疗过程中需要复查某一单项时就会造成重复检查情况； 四是普遍采用高收费检查项目滥检查：如X线透视可解决的做X线摄影，需要做胸部摄影检查的直接做CT、还有如MIR等一些高收费项目滥检查；乙肝五项筛查做乙肝五项定量，还有的收激素类及其它（微粒子发光法、电化学发光法）； HIV检查常规使用酶免法，有用金标法（急诊使用），还有用胶体渗透法的；常规ABO、Rh血型鉴定放弃凝集法，普遍违规收取卡式法，属使用非常规方法过度检查等。,21,三、日常检查中发现的问题,2、滥用或过度应用监测项目 如术中脑电监测（阑尾炎切除术、断肢再植都收），术后6小时观测血压做心电监护或收取周围静脉压测定。电子胎心音监测不足6小时收1日费用，心电监护、胎心监测无监护示波记录。 3、简单治疗复杂化 可以保守治疗的，首选手术治疗。如冠心病者，国际上放支架和做搭桥手术比例是7:1到8:1，在中国则高达15:1； CT、造影等检查收费高且对人体有射线伤害，不能滥做。如做一次心脏冠状动脉CT检查，放射量相当于拍了4000次X光胸片。对那些不需要CT检查的年轻人(尤其是年轻女性)，检查不但起不到防病作用，还会带来癌症风险。,4、过度使用医用耗材 普遍使用精密过滤输液器； 外科手术患者普遍收取胶原蛋白防粘连膜2940元/片、可吸收止血材料1963.5元/片、医用几丁糖630元/支、胶原蛋白海绵570.2元/片、手术防粘连液255.2元/支、生物蛋白胶472.5元/支、胶原美皮贴171.86元/片、胶原爱立敷144.9元/片、V-LOCL可吸收缝合线1260元/根、QUILL可吸收自封缝合线703.5元/根，使用泛滥。,22,三、日常检查中发现的问题,23,三、日常检查中发现的问题,（二）入出院标准掌握不严格 降低收住院标准：门诊可以治疗的收住院治疗，使新农合参合病人住院率逐年递增。 例如：患者女性，17岁，咽痛1天，最高体温37.5,双侧扁桃1大，门诊以急性扁桃体炎收住院； 某患者，诊断三叉神经痛，住院五天，做温针治疗，每天一次，输液一瓶，入院后做传染病四项筛查等化验检查。,24,三、日常检查中发现的问题,（三）过度用药 1、滥用抗生素 一是无指征用药； 二是首选药物档次高、价格高（如五水头孢唑林）； 三是预防用药疗程长（清洁手术术前0.5-2h给药，或麻醉开始时，手术超过3h或失血大于1500ml可再给或术后4h,总的预防给药时间不超过24h，个别延长48小时）； 四是联合用药无指征。 抗菌药物“双十”2012年39月份排序，头孢美唑针排在第一位6次，第二位1次。该药系头霉素类半合成抗生素，性能与第二代头孢菌素相近，但价格较高，限制级使用过于频繁，为超常用药，无措施,25,三、日常检查中发现的问题,2、滥用营养药物 如脂肪乳、脂溶性维生素、水溶性维生素、18种氨基酸等，有相当一部分患者医嘱都是普食，属无指征用药；如临床诊断急性脑梗，应用胸腺肽针。 3、滥用质子泵抑制剂 诊断：脑出血（外伤后），患者脑出血入院当天应用丹参注射液，入院后无恶心、呕吐，无消化道疾病诊断而应用奥美拉唑注射液，属过度用药。,26,三、日常检查中发现的问题,4、过度联合应用中成药祛瘀剂 （1）三联用药，属不合理用药。 （2）更换药品无时间间隔，病程无分析。 例如：某患者3.1日医嘱长期口服参松养心胶囊、麝香保心丸同时又静脉滴注大竹红景天注射液，3.5日停大竹红景天注射液，更换静脉注射用红花黄色素。 在中成药临床应用指导原则在中成药的联合使用第二条指出：多种中成药的联合应用，应遵循药效互补原则及增效减毒原则，功能相同或基本相同的中成药原则上不易叠加使用。对长期使用的在每疗程间要有一定的时间间隔。,27,三、日常检查中发现的问题,5、滥用糖类注射剂 果糖、转化糖、转化糖电解质、果糖二磷酸钠：前三种限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者，后者限急救（适用于改善冠心病的心绞痛、急性心肌梗死和心律失常以及心力衰竭的心肌缺血）。 胰岛素抵抗是指各种原因使胰岛素促进葡萄糖摄取和利用的效率下降，机体代偿性的分泌过多胰岛素产生高胰岛素血症，以维持血糖的稳定。胰岛素抵抗易导致代谢综合征和2型糖尿病。50年代Yallow等应用放射免疫分析技术测定血浆胰岛素浓度，发现血浆胰岛素水平较低的病人胰岛素敏感性较高，而血浆胰岛素较高的人对胰岛素不敏感，由此提出了胰岛素抵抗的概念。 6、无指征用药。手术记录单显示血压在正常值范围，出血量750m 无指征：手术中、手术后预防用药较多。,28,三、日常检查中发现的问题,（四）超限定使用诊疗项目,国家基本医疗保障医疗康复项目,29,三、日常检查中发现的问题,30,三、日常检查中发现的问题,（五）其他不规范行为 1、医院院内开药店，降低自费比率，降低药占比 有些院内药店还出售一次性医用耗材，只要是医疗服务收费除外内容以外的，不准收费的耗材都让患者付现金到院内药店购买。以此来规避医保和新农合拒付风险。 2、分解住院天数，降低次均费用 检查时发现重症手术病人术后次日办理出院后当日再办住院；对医保或新农合同一次住院的患者多次办理出、入院手续，以此降低次均费用、缩短平均住院日和降低自付费用的比例，以此来规避医保和新农合拒付风险。 3、科室自购治疗设备，过度使用于病人 如红外线治疗、气压治疗、微波治疗、激光血管内照射等，利益驱使，加大患者负担。,31,四、新农合监管需要加强的几个方面,1、根据患者病情合理利用卫生资源分流 2、医疗机构抗菌药物遴选不合理 3、定点医疗机构针对“三过度”自查