消化危重症

消化专科,消化系统危重患者的观察与护理,消化道功能概述,消化道包括口腔、咽、食管、胃、小肠（十二指肠、空肠、回肠）、大肠（结肠、直肠）和肛门以及与消化道相连的消化腺（唾液腺、肝脏、胆囊和胰腺）,消化道生理功能,1,通过消化道的运动将消化道的内容物混合后推送远端,2,分泌消化液消化食物，使食物被分解为小分子物质,3,吸收消化产物、水及电解质,4,通过血液和淋巴循环带走吸收的物质,5,与其他系统相互联系，通过神经体液调控，维持机体稳态,消化系统常见疾病及症状,消化系统常见疾病及症状,案例1,患者女性，75岁，于2小时前无明显诱因出现呕血，呈鲜红色，共1次，量约200ml，混有血凝块，伴上腹痛、腹胀，头晕、乏力、出冷汗，解黑色柏油样大便一次，约50g。无发热、无胸闷及胸痛，无意识障碍及小便失禁。在家中未作特殊处理。12月6日21时，急诊以“急性上消化道出血：肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血”收住院。既往有乙肝病史30余年，反复排黑便2年，无呕血史。曾在外院查B超示“肝硬化”，查胃镜示“食管胃底静脉曲张”。入院后查体：T36.6、P89次/分、BP150/70mmHg、R20次/分；神志清楚，肝病面容，贫血貌，见肝掌及蜘蛛痣，皮肤、巩膜无黄染，腹软，稍膨隆，移动性浊音（+）,案例1,查血常规提示：红细胞2.121012/L，血红蛋白62g/L、血细胞比容19.9%、白细胞7.33109/L，中性细胞比率为80.01%、中性粒细胞5.86，淋巴细胞比率10.92%，淋巴细胞0.80109/L。血小板计数86109/L。血生化检查示：钠141.0mmol/L、钾3.63mmol/L、氯108.4mmol/L、钙1.04mmol/L、尿素氮6.9mmol/L、肌酐52mol/L、二氧化碳总量22.8mmol/L 大便隐血试验为（+） 心电图示：窦性心动过速 床边胸片示：两肺纹理增粗，主动脉粥样硬化,消化道出血,临床表现：呕血、黑便、头晕、乏力、出冷汗，心动过速，贫血 实验室检查：红细胞、血红蛋白、血细胞比容均降低,大量失血引起全身循环血量不足导致全身多器官、系统的反应,上消化道大量出血之后均有黑便，但不一定呕血 出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便出血量少、速度慢的幽门以上部位病变者中仅见黑便 出血量大、速度快的幽门以下部位病变者可出现呕血,病情观察 一 症状,提示,病情观察 一 症状,呕血和黑便的颜色、性质与出血量和速度有关 呕血为鲜红色或血块时提示出血量大且速度快，血液在胃腔停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出 呕血为棕褐色咖啡渣样，则提示血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素所致 柏油样黑便，黏稠发亮，是由于血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致,病情观察 一 症状,肝病面容-肝硬化患者的特殊表现：面色灰暗、黝黑，甚至是“古铜色” 原因： 肾上腺皮质功能继发减退所致 慢性肝病患者体内雌激素增加使皮内硫氢基对酪氨酸抑制作用减弱，酪氨酸转变为黑色素的量增加,病情观察 一 出血量估计,粪便隐血阳性，提示出血量大于5ml 黑便，提示出血量5070ml 呕血，提示出血量250300ml 出血量400ml，无临床症状 出血量达400500ml时，出现临床症状 中等量出血：全身血容量的15%左右（约700ml），即使出血缓慢，均可引起贫血或进行性贫血、头晕、软弱无力，突然直立立刻产生晕厥、口渴、肢体冷感及血压偏低等 大量出血：全身血量的30%50%（15002500ml）即可产生休克，临床表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇齿发绀、呼吸困难、血压偏低（收缩压80mmHg）、脉压变窄（2530 mmHg）及脉搏快而弱（脉率120次/分）等,循环血容量的减少可 被肝脾储血和组织液补充,病情观察 一 脉搏,脉搏的变化是快速判断失血程度的重要指标，急性消化道出血时血容量锐减，机体处于代偿状态，表现为心率加快 当失血量过大，机体代偿功能不足以维持有效血容量时，脉搏快而弱，脉搏每分钟增至100次左右，出血量占总血容量的20%，失血估计1000ml左右 脉搏每分钟120次以上，脉搏细微，甚至扪不清时，估计出血量占总血容量30%以上，失血已达1500ml以上,病情观察 一 血压,血压的变化亦是估计失血量的可靠指标 急性失血1000ml以上时（占总血量的20%），收缩压正常或稍升高，脉压缩小。此时，虽血压正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变 急性失血1000-1600ml时（占总血量的20%40%），收缩压可降至70-80mmHg，脉压小 急性失血1600ml以上时（占总血量的40%），收缩压可降至50-70mmHg，更严重的出血，血压可降至0,病情观察 一 实验室检查,血象：血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞比容 急性失血早期，因血浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可以暂时无变化。（组织液渗入血管内补充血容量，3-4hHb ，出血后32 h，Hb被稀释到最大限度 出血量500ml时，血红蛋白无变化 出血量1000ml，血红蛋白70100g/L，若出血前无贫血，Hb在短时间内下降至70gL以下，表示出血量大 大出血后2-5小时，WBC ，15109/L（除肝硬化、脾亢者）,病情观察 一 实验室检查,尿素氮增高是由于大量血液进入小肠，含氮产物被吸收 在大出血后数小时增高，1-2天达高峰，3-4天内降至正常；如再次出血，尿素氮可再次增高 由于血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降，尿素氮增高的同时肌酐亦可增高。如果肌酐在133mol/L以下，而尿素氮14.28mmol/L，提示上消化道出血在1000ml以上,再出血的判断,反复呕血或黑粪次数增多、粪质稀薄，或再解鲜血便，伴肠鸣音亢进 经24h积极输液、输血后仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降 血红蛋白、红细胞与血细胞比容继续下降，网织红细胞持续增高 补液与尿量足够的情况下，尿素氮持续或再次增高 胃管抽出新鲜血 听诊肠鸣音10次/分 门静脉高压者原有脾大，出血后暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止,护理措施,病情观察：生命体征、症状、实验室检查，做好全面评估 急救护理：快速建立2-3条静脉通路，吸氧，保持呼吸道通畅，备齐抢 救物品，配合医生抢救 休息：精神上的安静和减少身体活动有利于减少出血，少量出血者应卧床休息，大出血者应绝对卧床休息 安全：轻症患者可起身少活动，可上厕所大小便（起床三步曲），出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告之护士，重症患者应多巡视，并加用床栏以保护，床上大小便,护理措施,饮食：小量出血者给予流食或半流食，以温凉的高热量、高蛋白、高维生素饮食为主，避免进食生、冷、硬、热、辛辣、凉拌、粗糙等刺激性强的食物，指导患者细嚼慢咽，少食多餐，病情平稳后改为软食；急性大出血、频繁呕吐不能进食者给予静脉补充营养 生活护理：限制活动期间，协助患者完成个人日常生活活动，如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排便；呕吐后及时给予漱口；预防压疮发生 心理护理,案例2,患者男性，70岁，10天前无明显诱因出现腹部轻度隐痛，部位不详，无恶心、呕吐、腹泻、腹胀等不适，后症状逐渐加重，腹部疼痛加剧，波及全腹，伴有恶心、呕吐，5-6次/天，为胃内容物及胆汗，量多，呕吐后疼痛无缓解。有腹胀、低热，在当地医院予禁食、补液、抑酸等对症支持治疗无明显好转，2天前出现间断低热，体温最高达38.3，血象升高，急诊以“重症急性胰腺炎”收入院。患者有胆结石病史20年。入院后查体：T37.5、P104次/分、BP107/62mmHg、R22次/分；神志清，精神萎，被动体位，消瘦（体重下降约3kg），乏力；入院当日主诉左下腹疼痛，伴阵发性加重，向左背部放射，逐渐发展为全腹疼痛；恶心、呕吐6次，为胃内容物及胆汗，量多，约150ml，二便正常,案例2,实验室检查：白细胞17.81109/L，中性分叶粒细胞13.42109/L，血淀粉酶3808U/L，脂肪酶5577U/L，丙氨酸氨基转移酶305U/L，天冬氨酸氨基转移酶519U/L，碱性磷酸酶118U/L，Y-谷氨酰转肽酶185U/L，总胆红素113.1mol/L，结合胆红素30.8mol/L，未结合胆红素72.4mol/L，空腹血糖13.1mmol/L，钾3.281mmol/L，氯89.41mmol/L，钙1.851mmol/L，磷0.891mmol/L 血气分析示：pH7.308，PaO240mmHg 心电图示：窦性心律、T波改变 急诊腹部平片示：下腹部见哨兵袢及肠麻痹征象,急性胰腺炎,急性胰腺炎：剧烈而持续的上腹部疼痛，恶心、呕吐、轻度发热、上腹部压痛，无腹肌紧张，血清淀粉酶（或）尿淀粉酶显著升高，排除其他急腹症者 重症急性胰腺炎：除具备轻症急性胰腺炎的症状，且具有局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、脓肿）和（或）器官衰竭,左下腹疼痛，伴阵发性加重，向左背部放射，逐渐发展为全腹疼痛， 伴有恶心、呕吐，5-6次/天，为胃内容物及胆汗，量多，呕吐后疼痛 无缓解。有腹胀、低热，同时患有胆结石病史，血尿淀粉酶及脂肪酶、 血糖及血气分析等均有异常，腹部平片示下腹部见哨兵袢等现象,病情观察 一 症状,腹痛：重症急性胰腺炎的主要表现及首发症状 起病急，可为钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，呈持续性，可有阵发性加剧，不能用一般胃肠解痉药缓解，进食可加剧疼痛 部位多在中上腹，可向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可减轻疼痛，严重者可向全腹发展,左下腹疼痛，伴阵发性加重，向左背部放射，逐渐发展为全腹疼痛 如腹痛性质突然改变，应警惕肠梗阻、肠麻痹、胰腺穿孔等并发症,病情观察 一 症状,发热：胰腺大量炎性渗出，以及胰腺的坏死和局限性脓肿引起 轻型胰腺炎一般体温在39以内，3-5内即可下降 重型胰腺炎，则体温常在39-40，常出现谵妄，持续数周不退，并出现毒血症的表现,白细胞升高，伴发热，提示细菌感染，护理应做好生活护理 及对症处理，密切观察热型变化，持续高热应警惕病情加重,病情观察 一 生命体征,胰腺组织损伤过程中产生的炎性介质和血管活性物质导致胰腺血液循环障碍，通过血液循环和淋巴管途径，输送到全身，引起多脏器损害，如腹水、胸水和心包积液等，因此，生命体征监测十分重要,急性病容，P104次/分、R22次/分，主诉胸闷、气促、乏力，血气 分析示：pH7.308，PaO240mmHg，应给予吸氧，床边心电监护， 及密切观察生命体征及血氧等变化，警惕出现ARDS等并发症,病情观察 一 实验室检查,白细胞计数：白细胞增多，中性粒细胞核左移 淀粉酶测定 淀粉酶、内生肌酐清除率：正常为1-4，急性胰腺炎时增加3倍 血清脂肪酶测定：病后24-72小时升高，持续7-10天，超过1.5UL时有意义 血生化、血糖上升，血钙降低,病情观察 一 实验室检查,病情观察 一 实验室检查,白细胞计数：白细胞增多，中性粒细胞核左移 淀粉酶测定 淀粉酶、内生肌酐清除率：正常为1-4，急性胰腺炎时增加3倍 血清脂肪酶测定：病后24-72小时升高，持续7-10天，超过1.5UL时有意义 血生化、血糖上升，血钙降低,护理措施,绝对卧床休息，取舒适体位， 保证睡眠时间 向患者解释禁食、禁饮的意义，明显腹胀者行胃肠减压 按医嘱根据脱水程度、年龄大小和心肺功能调节输液速度，及时补充因呕吐、发热及禁食所丢失的液体和电解质，纠正酸碱失衡；禁食患者液体入量保证3000ml/d以上,护理措施,定时测量病人体温、脉搏、呼吸，特别是血压、神志及尿量的变化 监测实验室检查的结果 观察疼痛有无减轻，其性质和特点有无改变 遵医嘱给予解痉止痛剂，禁用吗啡，以防Oddi括约肌痉挛，加重病情 安慰病人，做好心理护理,案例3,患者男性，57岁，无明显诱因突发神志不清3小时余，于5月1日2:40急诊入院，叫之不醒，呼之不应，烦躁不安，伴大小便失禁，有恶心、呕吐，呈进行性加重，无呕血及黑便，无发热、无抽搐。入院前未作特殊处理，急呼“120”急救车直接送往医院，以“肝硬化、肝昏迷”收住院。既往有肝硬化病史多年，反复发作上消化道大出血多次住院治疗，有肝昏迷史。入院后查体：T36.5、P85次/分、BP110/70mmHg、R20次/分；浅昏迷状，双瞳孔直径1.5mm，光反射存在，肝病面容，贫血貌，双肺呼吸音清晰，腹部明显膨隆,案例3,实验室检查：钾1.2mmol/L、钠78mmol/L、TCO221mmol/L、血糖3.9mmol/L、尿素氮5.8mmol/L、肌酐49mol/L、白细胞1.8109/L、红细胞1.261012/L、血红蛋白36g/L、血氨86.00mol/L，立即给予氧气吸入、抗炎、制酸、降氨、支持对症治疗，记24h尿量，生理盐水加白醋灌肠，输入新鲜浓缩红细胞。诊断明确为：肝硬化、肝功能失代偿期、门脉高压腹水形成、肝性脑病,肝性脑病,临床表现：,一期（前驱期） 轻度的性格改变和行为异常 扑翼（击）样震颤 病理反射多阴性 脑电图多正常,二期（昏迷前期） 定向力和理解力减退，睡眠障碍 肌张力增高，腱反射亢进 巴彬斯基征阳性 脑电图有特