消化道影像诊断学

消化道影像诊断学,河北医科大学第三医院放射科 刘向东,胃粘膜皱襞,食管造影,胃 Stomach 2 弯 2 门 3 区 4 型 粘膜皱襞 胃小区,十二指肠,上消化道造影,肠管,空肠,回肠,空肠 回肠,小肠造影：常规 双重,结肠,钡灌肠：钡剂造影和双重造影,结肠 Colon,一 影像学检查方法（黑白对比） 普通X 线 Plain X-ray 胃肠造影 Gastrointestinal BE 血管造影 Angiography CT 扫描 CT scan MR 成像 MR imaging 超声成像 Ultrasonography 同 位 素 Scintigraphy,消化道造影(部位-5种) 食道造影 Esophagus BE 上消化道造影 Upper GI BE 小肠造影 Small intetine BE 全消化道造影 Alimentary BE 结肠造影(钡灌肠) Colon BE,消化道造影4像,1.充盈像 2.双对比像(气钡双对比像) 3.粘膜像 4.压迫像(粘膜压迫像),食管造影,粘膜像 粘膜皱襞 粘膜间沟,十二指肠：双对比像 粘膜像,全消化道造影,（三）基本病变 局部 龛影、充缺 管腔 狭窄、扩张 粘膜 紊乱、破坏 管壁 僵硬、柔软 功能 亢进、减退,示意图,局部 充缺、龛影,龛影 Niche,侧位切线位 正位,龛影 Niche,侧位切线位 正位,局部 龛影,局部 龛影,充盈缺损,侧位切线位 正位,局部 充缺,局部 充缺,充盈缺损 + 龛影 Filling Defect with niche,侧位切线位 正位,充盈缺损 + 龛影 Filling Defect with niche,侧位切线位 正位,食管癌,充盈缺损 + 龛影,管腔 狭窄、扩张,粘膜 紊乱、破坏,粘膜 紊乱、破坏,管壁 僵硬、柔软,管壁 僵硬、柔软,四、胃肠道常见疾病 食 管：食道炎、静脉曲张、食管癌 胃： 胃炎、 溃疡、胃癌 肠 管：结核、息肉、结肠癌 急腹症：穿孔、梗阻、外伤,食管静脉曲张 Esophageal varices 病因：肝硬化、上腔静脉梗阻 机理：门/脾V 胃短/冠状V 食管V 奇V 上腔V X 线：粘膜 蚯蚓状/串珠样增宽迂曲 边缘 锯齿状/虫蚀状 管壁 柔软 分期 早、中、晚（下、中、上）,慢性食道炎,食管粘膜 下静脉,食管静脉曲张 Esophageal varices,食管静脉曲张 Esophageal varices,食管静脉曲张 Esophageal varices,食管癌 Esophageal carcinoma 病理：增生型、溃疡型、浸润型 X 线：充缺 表面不规则 龛影 不规则、腔内型 管腔 狭窄（环形或不对称） 粘膜 局限破坏、中断、消失 管壁 僵硬 其他 纵隔淋巴结肿大,食管癌,慢性胃炎,慢性胃窦炎,胃溃疡 Gastric Ulcer 病理：粘膜糜烂、常累及粘膜下和肌层 X 线： 直接 龛影 + 周围透明带 间接 粘膜辐射状集中（纠集征） 痉挛性切迹 B形胃、葫芦胃 蠕动异常（激惹征） 分泌增加（潴留征）,胃溃疡 Gastric Ulcer,侧位切线位 正位,胃溃疡 Gastric Ulcer,胃溃疡,胃溃疡 Gastric Ulcer,沙钟胃 B-形胃,胃溃疡类型 普通型：Ordinary Ulcer 穿透型：Penetrating Ulcer 穿孔型：Perforated Ulcer 胼胝型：Callous Ulcer 复合型：Mixed Ulcer,胃良性溃疡相关征象（1） 龛 影：溃疡 水肿带：粘膜线、项圈征、狭颈征 葫芦胃：B-形胃、沙钟胃、哑铃胃 纠集征：粘膜皱襞呈车轮状集中 激惹征：钡剂不停留、迅速排出 潴留征：幽门痉挛、胃液潴留,胃良性溃疡相关征象（2） 粘膜线：Hamptons 线， 切线位上龛影口与胃腔交界处 1-2mm宽的透亮细线 狭颈征：切线位上龛影口部的直径窄于 龛影底体部直径，形如瓶颈 项圈征：切线位狭窄的颈部呈宽5-10mm 的低密度带，似颈部戴有一项圈,十二指肠溃疡 Duodenal Ulcer 部位：球部前后壁 90% X 线：直接 钡斑 + 透明带 + 球变形 间接 粘膜辐射状纠集 激惹征 球压痛 幽门痉挛 胃分泌增加,十二指肠溃疡 Duodenal Ulcer,十二指肠溃疡 Duodenal Ulcer,十二指肠溃疡 Duodenal Ulcer,十二指肠溃疡 Duodenal Ulcer,胃 癌 Gastric carcinoma,胃癌分期 早期癌：概念、分型 进展癌：概念、分型,早期胃癌 Early stage 定义：粘膜或粘膜下层 无论大小或转移 分型：I 型 隆起型，高度 5 mm II 型 表面型，高深 5mm 诊断：造影、胃镜、病理,早期胃癌 Early stage,进展期胃癌 Advanced Stage 病理 X 线表现 增生型 充盈缺损 溃疡型 龛影 + 环堤（半月征） 浸润型 狭窄僵硬 其他表现 粘膜破坏、杵状皱襞 管壁僵硬、蠕动消失,进展期胃癌分型 形态学 Borrmann _ 增生型 蕈伞型 浸润型 浸润型 溃疡型 局限溃疡型 浸润溃疡型,进展期胃癌分期 Gastric carcinoma,增生型,增生型、肿块型、蕈伞型,浸润型,浸润型,皮革胃,浸润型,溃疡型,溃疡型,胃恶性溃疡相关征象 半月征：Carmans 综合征（切线位） （1）位于胃腔内半月状龛影 （2）不规则环堤 龛 影：轮廓内、半月状、不规则 环堤征：粘膜下癌浸润隆起 杯口征：指压迹征（凸向龛影的弧形压迹） 尖角征：裂隙征 （压迹之间的角状裂隙）,鉴别 良性溃疡 恶性溃疡 形态 圆形 规整 不规则 尖角 位置 轮廓外 腔内型 周围 粘膜水肿带 环堤征 皱襞 放射纠集 杵状中断 胃壁 柔软 蠕动 僵硬 无蠕动,胃癌相关征象 半月征：半月综合征，溃疡型胃癌 皮革胃：革袋胃，弥漫浸润型胃癌 砂钟胃：X 形胃，胃体局限浸润癌 肩胛征：套袖征，增生型胃窦癌,肠结核 Intestinal tuberculosis,病理类型 溃疡型：干酪坏死、糜烂溃疡 增殖型： 肉芽肿、纤维化,肠结核 X 线表现 溃疡型 增殖型 部位 空回肠 回盲部 肠管 痉挛激惹 变形狭窄 边缘 锯齿不规则 僵硬结节状 粘膜 斑点溃疡 增生息肉样,肠结核 - 溃疡型,肠结核 - 增殖型,结肠癌 Carcinoma of colon 病理： 增生型、浸润型、溃疡型 X 线：充盈缺损 管腔狭窄 龛影 混合型,结肠癌 Carcinoma of colon,结肠息肉 Polyp of colon 病理： 腺瘤、炎性息肉 X 线： 数量 - 单发、多发 形态 圆形、分叶状、表面光滑 基底 有蒂、无蒂（宽基底） 恶变 不规则、 3cm、内陷、迅速,结肠息肉 Polyp of colon,结肠息肉 Polyp of colon,结肠息肉 Polyp of colon,结肠息肉 Polyp of colon,急腹症 Acute abdoman 定义：急性发病、上-中-下 内容：胃肠 穿孔、梗阻、炎症 肝胆 结石、炎症 胰腺 炎症 泌尿 结石 血管 栓塞、坏死 外伤 破裂、出血,确诊方法 Diagnosis 病史：既往、不洁、暴食、外伤 常规：望、触、叩、听 化验：血、尿、腹水、胃液 影像：腹部平片（KUB） 胸腹透视 造影检查（肠-血-胆-泌-腹） 超声与CT,影像检查 平片 （腹壁、实性、空腔脏器) 层次 肌肉、脂肪、脏器 密度 增高、均匀、减低 形态 增大、缩小、不变 分布 局限、弥漫、双侧 透视：移动、固定、分布,仰卧位 站立位 倒立位,基本病变 Basic lesion 腹腔积气：膈下或腹壁旁 “游离气征” 腹腔积液：弥漫高密度、肠袢浮游 器官增大：轮廓形态改变、压迫移位 腹腔肿块：“真肿瘤” 和 “假肿瘤” 征 肠管扩张：气液平、粘膜皱襞、肠袢异常 钙化阴影：结石、异物、粪石、钙斑 腹壁异常：肿胀、积气、腹脂线异常 下胸异常：胸腔积液、肺炎、膈彭升, 腹腔积气：膈下或腹壁旁 “游离气征”,腹腔积气 胃泡 间位结肠,腹腔积液：弥漫高密度、肠袢浮游,腹腔积液：弥漫高密度、肠袢浮游,器官增大：轮廓形态改变、压迫移位,器官增大：轮廓形态改变、压迫移位,左肾盂增大：轮廓形态改变、压迫移位,肠管扩张：气液平、粘膜皱襞、肠袢异常,肠管扩张：气液平、粘膜皱襞、肠袢异常,钙化阴影：结石、异物、粪石、钙斑,常见急腹症 胃肠道穿孔 肠梗阻 腹部外伤,胃肠道穿孔 Gastrointestinal Perforation,胃肠道穿孔 Perforation 病因：溃疡、外伤、炎症、肿瘤 X 线：气腹征象 游离、固定 腹腔积液 弥漫高密度 腹脂线异常 模糊不清 麻痹性肠胀气 气多、无活动,麻痹性：大小肠全扩张、气多液少、运动差,肠梗阻 Intestinal obstruction,分类 Classification 病因：机械性 单纯性、绞窄性 动力性 麻痹性、痉挛性 血运性 - 肠系膜血栓或栓塞 血运：单纯性、绞窄性 部位：小肠（低位和高位）、大肠 程度：完全性、不完全性 过程：急性、慢性,单纯性肠梗阻 概念：单纯肠腔阻塞（一端） 原因：肠粘连、粘连索带压迫 肿瘤、蛔虫团、结石、异物 炎性狭窄 X 线：梗阻上肠袢扩大、积气、积液 立位：气液平面 梯状、拱形、长短 卧位：大跨度、强蠕动、宽度 3cm,单纯性,肠管,单纯性：梯状液平、弓形肠袢、蠕动亢进,单纯性：大跨度肠袢、全腹分布、蠕动亢进,几个概念 梯状液平：扩张肠袢较长，排列如梯状 长短液平：肠张力、气体和液体含量 大小跨度：充气扩张肠袢跨越的距离 以腹腔横径一半为界,梯状液平,气液平类型,A：低张力性 - 长液平面 B：高张多液 长液平面 C：高张少液 短液平面,大跨度肠袢,绞窄性肠梗阻（闭袢性） 概念：肠腔两端和系膜血管同时阻塞 原因：肠粘连带压迫、肠扭转、内疝 病理：封闭性肠袢缺血缺氧、痉挛收缩 麻痹无力、肠壁水肿出血坏死,绞窄性肠梗阻 X 线表现 基本征：肠袢扩张、积气、积液（长液平） 假肿瘤征：肠闭袢内充满血性液体 空回肠换位征：小肠180-360度扭转 小跨度肠袢：花瓣状、香蕉状、8 字形 咖啡豆征：小肠显著扩大征,绞窄性,肠管,绞窄性：宽长液平、花瓣或香蕉状、固定肠袢,乙状结肠扭转 Volvulus 分类：生理性、非闭袢性、闭袢性 X 线：局限性肠张气、气液平 三线征 鸟嘴征,乙状结肠扭转 生理性 非闭袢性,闭袢性乙状结肠扭转 180度 360度,结肠扭转-非闭袢性,绞窄性：闭袢性乙状结肠扭转 - 三线征、鸟嘴征,肠套叠,病因、类型、临床特征、基本X线表现（杯口征、弹簧征）。X线整复术（适应症、禁忌症、操作方法、复位指征）,肠套叠类型,肠套叠X线征象,肠套叠X线征象,杯口征,肠套叠X线征象,钡剂或空气灌肠的指征 (Barium or Air Enema),1、发病24小时内，48小时以内为相对适 应症适应症。 2、全身情况尚好，无脱水、休克、腹膜炎等症状。 3、套叠头部未脱出肛门。,手法复位的注意事项,1、做灌肠失败，肠穿孔急诊手术的准备。 2、短效镇静，解痉止痛，复方氯丙嗪每次1-2mg/kg和硫酸阿托品0.01mg/kg次。 3、腹透了解中腹部小肠充气情况，以资比较。操作时注气压力8.0Kpa（60mmHg），一般不要超过12KPa。,手法复位的注意事项,4、复位一定程度，若钡剂停止不动，切忌持续加压，应暂停、放气，5-10分钟后再注气复 位。如钡剂仍停留数分钟不动，应停止复位。 5、气体到达肝曲时移动慢，到盲肠往往停止移动，应持续加压数分钟，直到回盲部圆形阴影完全消失，大量气体进入小肠。如肿物阴影消失，但小肠内进入气体少，则应继续注气、直至大量气体进入小肠为止。,横结肠套叠部分复位,复位成功的指征,1、患儿停止哭闹，安静入睡。 2、腹部包块消失。 3、透视下见大量气体“闪光样”进入回肠，回肠内气体明显增多。或大量钡剂进入小肠。 4、排出气体及黄色粪便。 5、口服活性炭8小时后排出黑色炭末。如24小时仍未排出，则需考虑有无肠套叠复发。,数字与诊断 游离气征： 50 ml 横膈厚度： 3 cm、结肠 5 7 cm,CT在消化道疾病中的应用,消化道穿孔,溃疡穿孔,食管静脉曲张,滑动性食管裂孔疝,贲门癌,食管癌,食管平滑肌瘤,食管癌,正常胃窦,胃平滑肌瘤,胃窦癌,结肠多发憩室,升结肠癌,直肠癌,直肠系膜筋膜与直肠癌,箭头所指的线状结构就是直肠系膜筋膜,直肠系膜与盆壁脂肪 CT值间差异有显著性， 且肉眼可辨,直肠癌增强CT图像可见直肠系膜筋膜（两侧及后方），并可以分辨筋膜内、外脂肪密度差异,介入在消化道疾病中的应用,食道狭窄梗阻性病变支架术,食道狭窄病因学,恶性病变： 食管癌占90以上 肺癌 纵隔肿瘤 放疗后狭窄,良心病变： 炎性狭窄 术后吻合口狭窄 化学腐蚀剂灼伤 食管结核，Crohn病 食管良性肿瘤 贲门失弛缓症等,食道狭窄主要疾病,食道癌 每年死亡患者 150，000以上 死亡率占我国恶性肿瘤的第二位 60% 以上患者无法治愈 主要临床表现为进食困难,食道病变检查方法,X线钡餐检查 CT检查 食管脱落细胞学检查 食管镜检查 内镜超声检查,食道癌性狭窄治疗概况,外科切除手术：切除率4070 手术死亡率1030 5年生存率20 放射治疗： 5年生存率5 化学治疗： 激光治疗等,食道癌性狭窄支架治疗概况,1990年，德国Domschke等首先使用金属内支架治疗食管恶性梗阻获得成功 1991年，韩国Song等报道金属内支架治疗9例食管癌；同年，瑞典 Tranberg 等报告12例EMS治疗食管癌患者 1993年，国内董宗俊等报道了镍钛合金支架在治疗食管癌方面的应用,食道恶性狭窄支架术,适应症 食管癌吞咽困难 食管癌术后吻合口肿瘤复发 食管癌或肺癌所致的食管纵隔或食管气管瘘 肺癌、纵隔肿瘤压迫、侵犯致食管狭窄,食道恶性狭窄支架术,禁忌症 除颈段因位置过高不能耐受支架外，食道支架治疗无绝对禁忌症,食道支架术前准备,患者准备 术前4小时禁食，梗阻近端滞留液多可用胃管吸出 常规出凝血时间及心电图检查 吞碘或钡剂检查，了解病变的位置、范围、程度 术前向患者解释操作中可能发生的问题，以得到 患者充分的配合和理解，必要时可给予镇静剂 术前10min肌注654-2 10-20mg，可减少消化道分泌,食道支架术前准备,器械准备 5/6F直头端孔聚四氟乙烯导管 0.035in超滑导丝 0.035in/0.038in Amplatz超硬交换导丝 牙托及吸引器 食管扩张专用球囊或血管扩张球囊直径1016mm 支架： Z型、网格型或其他编织型（Ultraflex ）,食道支架操作步骤,1%的卡因或2%利多卡因咽部常规喷雾麻醉 侧卧经口送入直头导管至食管狭窄近端 经导管注入碘剂明确病变范围并作体表或解剖标记 经导管导丝联合运用技术使加硬交换导丝越过梗阻 沿导丝送入支架推送系统准确定位后释放支架 支架置入后即刻行食管钡餐造影了解食管通畅情况,食道支架术后处理,术后观察24小时，注意有无出血迹象 术后3天口服抗生素预防感染 术后止痛剂对症治疗 术后进食注意由流食逐渐过度正常 术后3天，1月、3个月、半年定期随访检查,食道支架术注意事项,恶性食道狭窄支架置入前一般不需预扩张 （ Ultrflex支架除外