人工气道建立与配合及导管选择医学PPT课件.ppt

人工气道的建立与配合及导管选择,1,人工气道的功能,1、预防和解除呼吸道梗阻 2、预防误吸 3、便于吸出呼吸道分泌物 4、机械通气,2,2018,气道管理的常用方法,手法开放气道； 简易人工气道：口咽、鼻咽通气道； 面罩及喉罩通气技术； 经口或经鼻气管插管术； 纤维支气管镜引导气管插管术（FOB）； 逆行导管引导气管插管术； 经皮扩张气管插管术； 气管切开术。,3,2018,一、简易人工气道,作用：限制舌后坠，维持上呼吸道通畅，协助进行口咽部吸引。 注意：导管大小和位置，可以和面罩通气结合使用。 口咽通气道插入方法：舌拉钩或压舌板法和反向插入法。,4,2018,口咽通气道 易插入，使用方便且迅速，可防止舌和咽部软组织松弛引起的呼吸道梗阻 刺激咽后壁易引起恶心、呕吐，有吸入性危险 容易异位和滑脱 易引起喉痉挛 可引起舌和牙齿的损伤 鼻咽通气道 耐受性相对较口咽通气道好。 鼻腔出血 鼻粘膜溃疡坏死,5,2018,二、面罩通气术,使用方法：单手法和双手法，对于气道管理困难的病人，可放置口咽或鼻咽通气道或应用四头带。,6,2018,7,2018,三、喉罩通气技术,喉罩是由通气密封罩和通气导管组成。喉罩有成人和小儿的不同型号。成人最常用4号。 喉罩不能防止反流或肺误吸，也不适用于长期进行机械通气的病人。可作为紧急气道处理的一种辅助用具。,8,2018,应用喉罩的优点 喉罩的插入和使用容易，无需肌肉松弛药和喉镜，能保证94%以上病人的呼吸道通畅。 即使在预计维持呼吸道通畅十分困难的病人（如无牙和托下颌不能的病人），喉罩也能维持呼吸道满意。与应用面罩相比，使用喉罩时的低氧血症发生率较低，呼吸道管理操作较少，工作人员体力消耗较低。 在困难气道病人的处理中，可用喉罩维持呼吸道或协助进行气管插管。 无论病人头颈部处于何种位置，均可插入喉罩。,喉罩在下列病人的困难气道处理中尤其适用： 肿瘤、先天畸形、颌骨骨折、血肿、口腔和颏部烧伤、颈椎活动能力降低等原因引起呼吸道异常的病人； 使用颈椎圈固定的病人和禁忌使用喉镜和气管插管的病人； 肌肉松弛药作用恢复不全和需要再次气管插管困难的病人。,相对禁忌症： 具有误吸和反流高度危险的病人 需要高通气压的病人 具有出血倾向的病人。 咽喉部病变的病人,9,2018,应用喉罩的并发症,误吸和返流 呼吸道梗阻 呼吸道损伤和咽喉疼痛 喉罩意外性脱出 通气罩周围漏气 胃胀气等,10,2018,四、气管插管术,插管前评估 导管型号的选择 导管插入气管的判断方法及深度 气管插管的操作步骤 气管插管的并发症 气管插管的禁忌症及适应症,11,2018,分 类：按插管途径,经口气管插管,经鼻气管插管,12,2018,分 类：按插管方向,顺行气管插管,逆行气管插管,13,2018,气管插管的精髓？,气管插管的精神：保证患者的通气和氧合 保障患者的生命安全 减少操作相关的并发症 插管前准备工作：插管条件的评估 插管物品的准备 患者的准备 插管失败的补救措施 意义：保障患者的生命安全和插管成功率,14,2018,插管前准备,插管条件的评估 插管物品的准备 患者的准备 插管失败的补救措施,定义：是否是困难气道？好不好插管？ 意义：决定插管方法；是否call for help；受否需要 back-up devices,15,2018,插管条件的评估: 头颈部 气管有无外压性或内在的狭窄：插管型号 颈部活动度：级为寰枕关节活动度无降低 级活动度降低1/3 级活动度降低2/3 级完全不能后仰 影响颈部活动度的因素：疤痕，外伤，手术史；颈椎的稳定性，有无颈椎病，脱位，骨折 活动度受限在级以上明显增加气管插管的难度,插管前准备-评估,16,2018,插管条件的评估: 张口度 患者尽最大努力张口时上下门齿间的距离 反映下颌关节的活动度 正常：成年人为 4-6cm 男性三指宽，女性两指宽 张口度3cm：提示气管插管困难 张口度1.5cm：无法用直接喉镜进行插管,插管前准备-评估,17,2018,插管条件的评估: 下颌骨活动度 正常人：下牙列能够移至上牙列之前 位置A：下牙列可突出上牙列之前 位置B：下牙列与上牙列能够闭合，但不能超过 位置C：下牙列达不到与上牙列闭合的位置 上牙前突的患者，很难达到位置A，使用直接喉镜暴露声门时可能存在一定困难,插管前准备-评估,18,2018,插管条件的评估:下颌间隙 甲颏距离：6.5cm，气管插管操作一般无困难 66.5cm，气管插管操作可能有困难 6cm，气管插管多不成功 下颌骨水平支长度： 大于9cm，气管插管操作多无困难 小于9cm，气管插管操作困难的发生率很高,插管前准备-评估,19,2018,插管条件的评估: 咽腔 Mallampati分级：患者取坐位，尽可能张嘴并伸出舌头，根据所能见到的口咽结构进行分级 级：可见咽峡弓、软腭和腭垂(悬雍垂) 级：可见咽峡弓和软腭，但悬雍垂被舌根掩盖 级：仅可见软腭 级：软腭亦被舌体完全遮住，仅见硬腭,插管前准备-评估,20,2018,插管条件的评估: 口腔和鼻道 既往口咽部手术史：咽腔解剖结构发生改变 有无假牙，假牙必须取出 牙齿有无松动，松牙固定并记录 有无舌体肥大，扁桃体肿大 鼻中隔有无偏曲，鼻甲肥大，鼻息肉，鼻外伤,插管前准备-评估,21,2018,插管前准备,插管条件的评估 插管物品的准备 患者的准备 插管失败的补救措施,定义：好不好插管？ 意义：决定插管方法；是否call for help；受否需要 back-up devices,原则：宁多勿少 宁早勿晚 back-up devices at hands,22,2018,插管物品的准备 给氧和通气装置：呼吸机和简易呼吸器 喉镜：备不同型号的镜片，是否有电池 气管插管及插管导丝：型号，套囊漏气？ 吸引器：可能总是用不到，用到一次就是救命的 药物：镇痛、镇静、肌松等 其他：口咽/鼻咽通气道，利多卡因凝胶，固定胶布；喉罩、气切和环甲膜穿刺等设备,插管前准备-物品准备,23,2018,镜片置于会厌下方，挑起会厌 适用于会厌冗长的患者或婴幼儿 缺点：对患者刺激较大 要求标准头后仰位置 需要较深的镇静肌松程度,镜片置于会厌上方根部 头后仰要求低，喉部刺激性小 目前最为常用 缺点：会厌冗长的患者声门暴露困难,喉镜选择,24,2018,气管插管：普通气管插管,25,2018,气管插管：钢丝管,管壁柔软，容易弯曲 管壁内侧有细弹簧支持，管子弯曲成角的时候，管腔不易闭塞 插管时须带导丝，否则不易控制插管方向,26,2018,27,2018,28,2018,型号选择 男性：ID 7.58.0（以身高1.7m为分界） 女性：ID 7.07.5（以身高1.6m为分界） 经鼻腔插管：ID 7.07.5（比经口小0.5#） 小儿导管参考下列公式： 新生儿： ID=2+体重/2 婴幼儿：ID=4+年龄/4 同时应备好大一号和小一号的导管,气管插管,29,2018,插管前准备,插管条件的评估 插管物品的准备 患者的准备 插管失败的补救措施,定义：好不好插管？ 意义：决定插管方法；是否call for help；受否需要 back-up devices,原则：宁多勿少 宁早勿晚 back-up devices at hands,原则：患者的生命安全第一，插管第二 目标： 保证气道通畅和正常的氧合 避免各种插管并发症,30,2018,千万不要忽略！ 有创操作：签署知情同意书 非紧急插管：成人要求禁食6-8小时以上，关闭胃肠鼻饲营养液，回抽胃管。 松动的牙齿：要固定，以防掉入气道 预给氧：无通气之前，对肺部进行给氧去氮；增加氧气储备,延长无通气期间血红蛋白去氧合的时间,为插管争取时间,插管前准备-患者的准备,31,2018,为什么要预给氧： 停止通气10分钟，CO2升高78mmHg 严重的低氧血症是无通气期间导致不良并发症的主要原因 婴幼儿、孕妇、肥胖、高代谢状态、基础肺部疾病的患者氧储备降低，更需要做好插管前的预给氧,插管前准备-患者的准备,低氧状态下插管操作易致心跳骤停,32,2018,如何预给氧： 前提是保证气道通畅：有效给氧，同时防止气体进入胃内导致反流误吸 提高吸入氧浓度：80%100% 面罩给氧，尽量扣紧 升高气道峰压，增加潮气量和功能残气量,插管前准备-患者的准备,33,2018,如何预给氧方法： 氧流量5-10L/min，自主呼吸35分钟 氧流量5-10L/min，深呼吸1.52分钟 紧急情况下：30秒内深呼吸34次后,无通气开始时经鼻咽导管吹入5L/min氧气 手控呼吸：气道峰压30cmH2O，10次以上,插管前准备-患者的准备,34,2018,预给氧的目标： 动脉氧饱和度不是给氧充分的监测指标 没有充分去氮之前,SpO2就可以达到100% 给氧时SPO2没有明显上升,亦不能说明预给氧不足 给氧充足的判断指标：呼末氧浓度超过90% 病房实践：严格的预给氧操作 氧饱和度稳定在100%一分钟以上,插管前准备-患者的准备,一般要求插管时脉搏血氧饱和度在90%以上,35,2018,经口腔明视插管术的步骤,右手置于患者枕部，将患者的头置于嗅物位 助手将患者的嘴巴张开 左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，然后徐徐向前推进 显露悬雍垂，喉镜贴着舌面继续向前推进，直至看见会厌 弯喉镜片置于会厌上方的皱襞根部，向前向上挑起会厌暴露声门 右手执气管导管后端，使其前端自口右角进入口腔，对着声门，以一旋转的力量轻轻经声门插入气管 退出喉镜，套囊充气，确定导管位置正确后行机械通气,36,2018,插管的操作要点,37,2018,38,2018,插管成功的判断标准,明视下看到气管插管进入声门 压胸廓时，气管插管内可见搏动性气雾 控制呼吸时，双侧胸阔起伏对称 控制呼吸时，双侧肺部呼吸音对称 金标准：出现连续4个以上的二氧化碳波形,支纤镜下证实在气道内 超声监测下见气管置入过程 超声下见双肺活动度相同,39,2018,导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm 儿童：距双唇12cm + (年龄/2) 男性：距门齿22cm 女性：距门齿21cm,插管深度,床旁胸片 支纤镜下证实 床旁超声证实,40,2018,套 囊 气管插管的防漏装置 防止呕吐物、血液或口咽分泌物流入气管 防止控制呼吸时漏气 一般充气48ml，避免过度充气,气管插管的固定,41,2018,安全固定,气管插管的固定方法1 如图所示，AB固定在病人颜面部，CD将牙垫与气管插管固定在一起,A B CD,42,2018,安全固定,气管插管的固定方法2 将长约25寸，宽约1寸的胶布，放置病人颈下，再取一段胶布贴于颈下胶布上，使胶布不至于粘连病人的头发。将胶布的两端撕成两半，以左右上下交叉的方 法将气管插管和牙垫固定好,43,2018,气管插管胶布固定,44,2018,气管插管固定器,45,2018,气管插管固定器,优点： 操作过程简单 可固定不同大小的插管 有成人和儿童尺寸 防咬设计 缺点： 一次性使用 费用较高,46,2018,多功能口咽通气道固定法,用物： 多功能口咽通气道、胶布、小线 优点： 三重固定 安全、舒适、经济、美观 缺点： 操作过程繁琐,47,2018,多功能口咽通气道固定法,48,2018,避免意外拔管的危险隐患,每日检查并及时更换固定用胶布和固定带 保持病人脸部的清洁，保持胶布的黏附度 每日检查气管插管的深度 对于烦躁或意识不清的病人，应适当约束 呼吸机管道不宜固定过牢 操作时应先将呼吸机管道从固定架上取下,49,2018,插管操作的注意事项,口腔内有分泌物或呕吐物要先吸引干净 动作一定要轻柔 用喉镜将舌体挡在左侧以利于暴露声门 避免以牙列为支点，用力撬喉镜 无牙齿的患者，可用小纱布垫牙槽,50,2018,插管操作的注意事项,插管困难或不成功时： 切忌反复盲目插管 暴露不清，调整头位或喉镜位置 插管有阻力，调整插管方向或更换插管 氧合下降至90%以下要及时通气给氧 发现出乎意料的困难插管：及时呼叫帮忙 “有时候不是别人的技术比你好，而是运气比你好”,通气比插管更重要,51,2018,有误吸风险的患者插管,抗胆碱能药物以及抑制胃酸分泌的药物 事先插入胃管引流：有争议 给氧祛氮：吸入高流量氧气，避免加压通气 快速起效的静脉麻醉药和肌松药 压迫环状软骨（Sellick 手法）封闭食道 准备好粗头吸引器,52,2018,插管操作的注意事项,Sellick手法 用拇指和食指在环状软骨前方施加压力，使环状软骨向后移动压迫后方的食道，阻止胃内容物返流进入口咽部,53,2018,气管插管并发症,插管时动作粗暴可致牙齿脱落 或损伤口鼻腔和咽喉部引起粘膜出血 用力过猛尚可造成下颌关节脱位,54,2018,气管插管并发症,浅麻醉下进行气管插管可引起剧烈咳嗽、憋气或喉支气管痉挛 有时迷走神经过度兴奋可产生心动过缓、心律失常，甚至心跳骤停；有时会引起血压剧升 预防方法：可先将麻醉加深，或应用肌松药，或插管前作喉头和气管表面麻醉，以减少反射；必要时可用降压药；这些预防措施对患有高血压和心脏病者尤为重要,55,2018,气管插管并发症,气管内径过小，过软则易变形，其结果都使呼吸阻力增加，甚至因压迫、扭曲而致导管堵塞 导管过粗过硬，容易引起喉头水肿，甚至引起喉头肉芽肿 插管过深误入支气管内，可引起缺氧和一侧肺不张 导管消毒不严，可引起术后肺部并发症,56,2018,视频喉镜插管,57,2018,五、纤支镜引导下气管插管术,纤支镜引导插管的优缺点 操作方法,58,2018,纤支镜引导插管的优点,检查气道，明确引起气道急症的原因 放置双腔支气管导管，用于分侧肺通气； 肺泡灌洗并作病原学检查； 用于困难气道插管；若预计病人存在气道困难，应首选纤支镜引导插管； 成功率高，损伤小，安全性高。,59,2018,纤支镜插管的缺点,价格贵； 需要专门维护、保养； 携带不便； 操作要专门培训。,60,2018,纤支镜插管的方法,将已润滑的纤支镜套入一气管导管内，吸引端口与吸引管连接， 表面麻醉及辅以镇静、镇痛剂或全麻后，经鼻（需做鼻腔准备）或口（需放置牙垫）将插入部分的纤支镜尖端向前弯曲，并向会厌推进。 当纤支镜尖端滑下会厌，即可见声带。沿正中位推进纤支镜 直至可见气管环。然后固定纤支镜，将套在纤支镜上的气管导管送进气管。,61,2018,62,2018,63,2018,六、经皮扩张气管切开术,经皮扩张气管切开术适宜于在择期条件下使用，需紧急呼吸道控制的病人，不能触及环甲软骨的病人及小儿病人是此种方法的禁忌症。因其极高的成功率和相当低的并发症发生率而在临床上特别是急诊和ICU科得到广泛应用。,64,2018,病人准备,1，置病人于气管切开位，在肩下放一枕头，以使头颈部充分伸展，将病人的床头抬高300400。 2，已有气管插管的病人，指导呼吸