老年套细胞淋巴瘤病例分析ppt医学课件.pptx

老年套细胞淋巴瘤,套细胞淋巴瘤(MCL)的平均年龄估计大于70岁，故被称为老年性疾病。一部分老年患者被诊断时体能状态差，存在多种并发症，接受常规剂量化疗后相关毒副作用大，导致生存率及生存质量下降。另一部分患者虽然身体基本健康，但因为年龄偏大，故治疗剂量不足或错失治疗时机，导致疾病进展，生存率下将。如何识别老年套细胞淋巴瘤患者是否耐受化疗，化疗剂量如何，是目前急需解决的实际性问题。,主诉：发现颈部淋巴结增大1年余，迅速增大伴双侧扁桃体肿大3月,患者 吴XX 女性 71岁,现病史：患者于2016年7月于中西医结合医院住院期间行CT示双颈部多发淋巴结肿大，最大约1.5*1.0cm,未重视。2017年4月查体发现左颈部多枚肿物，最大约核桃大小，质硬，固定，无压痛，伴双侧扁桃体肿大，自行口服抗生素治疗（具体不详）1周,无明显变化。后颈部肿物迅速增大增多，双腋下及双腹股沟出现类似肿物，双扁桃体增大至吞咽困难，曾就诊于山西医科大学第一医院及中国人民解放军海军总医院，均考虑淋巴瘤可能，建议行淋巴结活检明确诊断，但均因手术风险大未能行淋巴结活检。2017年8月就诊于我院，收住我科。入院时患者一般状况差，夜间不能长期平卧，口咽部堵塞致仅能进流食，无发热盗汗，无咳嗽咳痰，大小便正常，体重无明显变化。,家族史：无与患者类似疾病，无家族遗传性倾向的疾病。,既往史：1.有“高血压”病史30余年，血压最高185/100mmHg,平时口服施惠达 2.5mg/d,倍他乐克 25mg/d，入院时血压120/74mmHg。 2.糖尿病史约13年，平时胰岛素治疗，易并发糖尿病肾病及糖尿病视网膜病变，入院时饮食欠佳，间断自行皮下注射胰岛素，量不定。 3.诊断冠心病 心绞痛10余年，不稳定型，间断发作，曾口服丹参滴丸、消心痛及稳心颗粒治疗，间断就诊于山西省心血管病医院及山西省中西医结合医院，行冠脉造影，累及右冠脉及回旋支，狭窄程度大于50%，心功能波动于3-4级。 4.2016年山西省中西医结合医院诊断为颈椎病及腰椎间盘突出。 5.1992年曾患左牙龈癌就诊于我院，行手术切除。 6.患者有肠功能紊乱，习惯性便秘及混合痔，2012年于山西省中西医结合医院行手术治疗（具体不详），后仍须隔日肥皂水灌肠方能大便。 7.1995年于山西省眼科医院性右眼白内障晶体置换术。 否认肝炎结核病史，否认外伤史，有输血史，磺胺及中药过敏。,体温 ： 36.6oC 脉博：75次/分 呼吸：20次/分 血压：120/74mmHg 身高：172cm 体重：47kg 双颌下、双颈部、双腋窝、双腹股沟多枚肿大淋巴结，约1-5cm大小，质硬，固定，部分融合，无压痛。咽部充血，双侧扁桃体度肿大，几乎堵塞口咽部，表面尚光滑。双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。心率 75次/分，律齐，各瓣膜听诊区心音正常，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，未触及包块。双下肢浮肿。肢体感觉运动正常，生理反射存在，病理反射未引出。,血常规： WBC 7.06 109/L, HGB 123g/L, PLT 113 109/L。,血生化： ALT 6U/L， AST 19U/L， LDH 234U/L, GLU 6.05mmol/L， BUN 6.91mmol/L, CRE 67umol/L ，Na+ 132mmol/L，K+ 4.55mmol/L，CL- 96mmol/L 。,传染病系列： 丙肝抗体阳性，但HCV-RNA阴性 。乙肝五项 - ,EB -， CMV - 。,凝血功能： 正常。,心脏检查：心肌酶谱阴性，BNP 400pg/ml. 心脏彩超：LVEF:60.86%,左心房增大，三尖瓣轻度关闭不全，左心室收缩功能正常，舒张功能正常。,我院,左腹股沟淋巴结穿刺：镜下淋巴结正常结构消失，淋巴细胞中等大小弥漫分布。 免疫组化结果：CD20+,CD3-,CD10-,CD21（树突细胞+）,CD23(树突细胞+)，CD5-,Cyclin D1+, SOX -11 +, Ki67(约20%+). 诊断：符合套细胞淋巴瘤。,number 01,number 03,number 04,number 02,CT,a 双侧扁桃体肿块，左侧明显，约3.0*3.2cm. b 双侧颈部、心膈角、双肺门、双锁区、双腋窝及肠系膜、腹膜后、双侧髂区、腹股沟多发肿大淋巴结，较大者直径5.6cm,考虑淋巴瘤浸润。,a,b,b,免疫分型、骨髓活检及IgH重排提示为淋巴瘤侵犯骨髓,非霍奇金淋巴瘤 套细胞型 a MIPI 7分 高危组 MIPI-c 高中危组 侵及双侧扁桃体，双侧颈部、心膈角、双肺门、双锁区、双腋窝及肠系膜、腹膜后、双侧髂区、腹股沟淋巴结，骨髓,Katz日常生活活动能力(activity of daily living)(Katz ADLs),目前，常用ADL来评估患者的日常活动能力，包括评估患者能否独立洗澡、穿衣、大小便、起床、室内走动、进食等。满分6分，为日常生活能力正常，5分为轻度受损，4分为日常生活依赖。,工具性日常生活活动能力量表 (instrumental activities of daily living scale, Lawton IADLs),目前，常用IADL来评估患者的工具性日常活动能力，包括评估患者能否独立打电话、购物、做饭、做家务、做手工活、洗衣服、乘交通工具、自己服药和管理钱财。IADL评分越低，生存时间越短。满分8分，日常生活不受干扰，6-7分为轻度受损，5分及以下为工具性日常生活能力重度受损。,MCIRS-G 改良老年疾病累计评分表,损害分级标准,目前最常用的评估方法是专门用于老年人的疾病累计评分表(CIRS-G)。无重度损害且有2个及以下中度损害并发症为脏器功能基本正常组，预后较好，无重度损害且有5个及以下中度损害并发症为脏器功能受损，预后中等组，有1个重度损害或大于5个中度损害为脏器功能重度受损，预后极差组。,老年综合评估（CGA）分析老年患者：合并症+功能下降,高血压3级 极高危组,冠心病 心绞痛 心功能不全,2型糖尿病 糖尿病并发症,肠炎、习惯性便秘,ADL 5分，IADL 6分,虚弱组,足量75%R-COEP,第1周期 R-COEP 美罗华输注期间发生严重过敏反应,第2周期 COEP,中期 评估,延迟符,双侧扁桃体增大，大小约3.5*2.4cm，较前略缩小。 余较前无明显变化。,扁桃体仍度肿大，但较前缩小，吞咽困难缓解。 双颌下、双颈部、双腋窝、双腹股沟多枚肿大淋巴结，约1-4cm大小,足量75%V-COEP,第3周期 V-COEP,第4周期 v-COEP,再次 评估,延迟符,扁桃体及淋巴结明显缩小,双侧扁桃体体积明显缩小。颈部间隙可见小淋巴结，双锁区、纵隔及双腋窝多枚淋巴结，最大2.6cm。腹膜后、双髂区及双腹股沟多发肿大淋巴结，最大2.1cm.,扁桃体度，左腋窝及左腹股沟多枚肿大淋巴结，最大约2cm大小,初发,治疗后,双侧扁桃体体积明显缩小。颈部间隙可见小淋巴结，双锁区、纵隔及双腋窝多枚淋巴结，最大2.6cm。腹膜后、双髂区及双腹股沟多发肿大淋巴结，最大2.1cm.,扁桃体度，左腋窝及左腹股沟多枚肿大淋巴结，最大约2cm大小,足量75%V-COEP,第5周期 V-COEP,第6周期 v-COEP,再次 评估,延迟符,双颈、双锁区、纵隔、腹膜后多发淋巴结，未见FDG摄取，Deaauville 评分：1分,骨髓涂片、活检、免疫分型均未见异常，但IgH重排仍为阳性,骨髓,扁桃体度，左腋窝及左腹股沟多枚肿大淋巴结，最大约1cm大小,双颈、双锁区、纵隔、腹膜后多发淋巴结，未见FDG摄取，Deaauville 评分：1分,骨髓涂片、活检、免疫分型均未见异常，但IgH重排仍为阳性,骨髓,扁桃体度，左腋窝及左腹股沟多枚肿大淋巴结，最大约1cm大小,足量75%V-COEP,如若需维持治疗，药物该如何选择？,问题,临床如何解读IgH重排未转阴？,BLOOD, 22 APRIL 2010 VOLUME 115, NUMBER 16 3215-3223,MRD检测方法：RQ-PCR,研究终点：RD,外周血及骨髓同时检测MRD,160例,99例,MR（分子生物学缓解：诱导治疗后MRD阴性）的患者具有更长的RD，诱导巩固治疗后未获得MR的患者较MR患者在随后的2年内有更多的患者复发进展。MR较临床CR/CRu对预后的指导意义更大.,Response duration (RD) according to MRD status after combined immunochemotherapy. (A) RD according to MRD status in PB and/or BM after end of induction in MCL Younger and MCL Elderly patients.,RD according to MRD status and clinical remission (CR/CRu/PR). MRD was assessed in the BM after induction with combined immunochemotherapy in MCL Younger and MCL Elderly patients.,诱导治疗前：108例中，90例PB及BM均可得出类似的MRD检测结果水平。 诱导治疗后：81例PB及BM检测结果一致（31例均为阳性，50例均为阴性）。 27例PB及BM检测结果不一致：PB- BM+ 21例 PB+ BM- 6例,发病初期，外周血及骨髓具有同等的肿瘤负荷，治疗后其阳性率均呈对数级下降，但外周血比骨髓的MRD更易清除。所以：外周血及骨髓均可用于MRD监测，且外周血监测MRD较骨髓更加敏感，且容易获得，临床依从性更好，故是临床缓解的患者长期监测MRD的首选,MCL MRD 的检测方法,1.流式细胞法 2.PCR方法-ASO-RQ-PCR 3.二代测序法 4.数字PCR法,基于IGH重排RQ-PCR和二代测序,Hoster E. Hematology Am Soc Hematol Ed