老年人心衰医学PPT课件.ppt

,心力衰竭 护理新进展,1,2018,主,要,1,2,3,4,5,6,定义,病因,临床分类,症状,心衰评估,治疗进展,7,护理要点,内,容,2,2018,“心衰是一个 因结构性或功能性心肌失调 而影响心室充盈和射血的复杂临床疾病”,结构性和功能性心肌失调 - 缺血性心肌病 - 病毒性心肌炎 - 毒素 (酒精, 细胞毒性药) - 瓣膜病变 - 肺病 - 高血压 - 延续性心律失常,因,影响,心衰是什么？,3,2018,DCM Normal FHC,心力衰竭的病因,4,2018,心脏功能的生理基础,心排血量,心肌收缩力,前负荷 （舒张期容量）,后负荷 （射血阻抗）,心率,房室收缩协调性,心脏机械结构完整性,原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等）,高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）,心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流 全身血容量增加，如贫血、甲亢,心力衰竭的基本病因,5,2018,基本病因,2000年我国住院心衰患者(2178例)的病因分析: 冠心病占55.7%; 扩张性心肌病占7.5% 高血压占13.9%; 其他占14.0% 风湿性瓣膜病占8.9%; 中华心血管病杂志 2003,30(1):24-27,6,2018,临床分类,根据心衰程度：轻度、中度、重度 根据病程快慢：急性、慢性 根据开始发生部位：左心、右心、全心 根据心输出量高低：低、高 根据发生机理不同：收缩性、舒张性、混合性,7,2018,心力衰竭的临床表现,呼吸困难 咳嗽、咳痰和咯血 心排血量减少症状：疲乏无力、头昏、失眠、尿少等、苍白、紫绀、心动过缓或血压下降 心率快、奔马律、P2亢进 肺部啰音、哮呜音、紫绀,左心衰,8,2018,心力衰竭的临床表现,水肿、体重增加 尿少、夜尿增多 消化道症状 颈静脉充盈、怒张、肝颈静脉逆流征(+) 肝肿大、压痛 胸腔积液等,右心衰,9,2018,心力衰竭患者的临床评估,心电图运动试验,常规心电图,超声心动图,胸片,心肌核素显像,冠脉CTA,无创 方法,有创方法：血液分析、血流动力学监测,10,2018,X线检查,心脏扩大 上部肺野内血管纹理增加 间质性肺水肿 间隔线 肺泡性肺水肿 胸腔积液,11,2018,6、超声心动图,心脏超声常规检查方法 二维、M型、多普勒超声心动图,12,2018,左室收缩功能的评估,正常 EF 55% 轻度异常 EF 45%54% 中度异常 EF 30%44% 重度异常 EF 30%,13,2018,体力活动主观感觉分级 NYHA心功能分级 ACC/AHA 心衰阶段 六分钟步行试验,14,2018,NYHA心脏功能分级,15,2018,ACC/AHA 心衰阶段,16,2018,6min步行试验,450米,轻度心衰,150450米,中度心衰,150米,重度心衰,17,2018,生物学标志物,BNP（B型钠尿肽）、NT-proBNP（N末端钠尿肽前体） 诊断阈值： BNP100pg/ml：心衰可能性小 BNP100400pg/ml：心衰可能性大，不能确诊 BNP400pg/ml：心衰确诊 临床价值：诊断，危险分层，评价治疗反应， 调整药物治疗，预后评估 中华临床医师杂志:电子版,2013,7 (11):4653 -4655,18,2018,慢性心力衰竭的规范化治疗,一般治疗,药物治疗,非药物治疗,19,2018,一般治疗,中国心力衰竭诊断与治疗指南2014,20,2018,慢性心力衰竭的规范化治疗,一般治疗,药物治疗,非药物治疗,21,2018,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014,22,2018,心衰药物治疗,23,2018,2013 ACC心力衰竭研究新进展,美国、加拿大 6800名患者地高辛减少老年慢性心力衰竭患者30d全因住院率的临床研究 地高辛能够减少已接受ACEI和利尿剂疗的可行走的老年慢性收缩性心力衰竭患者的30d全因住院率 地高辛是减少30d全因住院率廉价而有效的 治疗工具。 中华临床医师杂志:电子版,2013,7 (11):4653 -4655,24,2018,慢性心力衰竭的规范化治疗,一般治疗,药物治疗,非药物治疗,25,2018,心脏再同步化治疗（CRT或者CRT-D ） ICD 心脏移植或者人工心脏,心力衰竭非药物治疗,26,2018,心脏再同步化治疗,27,2018,5 年生存率， 70%80% 供体来源 排异反应,心脏移植,28,2018,水凝胶治疗,29,2018,护理要点,心理护理 一般护理：体位 活动与休息 饮食与饮水 吸氧 药物治疗。 记录24小时出入量； 加强皮肤及口腔的护理； 保持大便通畅：用力大便可使腹内压增加心脏负担加重心肌缺氧加重；又由于迷走神经张力过高，反射性引起心律失常危及生命； 控制静脉补液速度：2030滴/分； 密切观察病情变化：a、生命体征、紫绀及肺内体征变化；b、洋地黄类药物的毒性反应。,30,2018,用药护理,硝普钠: 小动脉、静脉扩张剂，降低左右室充盈压及前后负荷，增加左心排出量，降低心肌耗氧 。由小剂量开始，20 g /min 起，可逐步增加剂量，有效剂量范围大多在 50 150 g /min，超过72h 有氰中毒，24h 更换1 次液体，避光应用，多用于高血压危象,酚妥拉明: 受体阻断剂，扩张小动静脉，初始量0. 1 g /min，一般有效剂量 0. 3 g /min，有时根据需要可调至2 g /min,31,2018,用药护理,硝酸甘油: 通过局部内皮细胞产生一氧化氮，尤其是静脉系统，在血管内容量增加的情况下最有效，如有效血容量不足，则有降低血压的危险 。用法: 50 100mg 入250ml 葡萄糖盐水，开始以 10 20 g /min 静脉滴入，以后每隔5 10min 增加5 10 g /min，直到临床有效，小剂量 ( 30 40 g /min) 使静脉扩张，大剂量 150 g /min使小动脉扩张，并有扩张冠状动脉的作用，故用于冠心病 急性左心功能不全效果佳，不间断超过24h 产生耐药现象。,32,2018,正性肌力药物 强心药物:洋地黄类制剂迄今为止仍是加强心肌收缩力最有效的药物，治疗急性心衰应速效制剂。 对于风心病并心房纤颤患者，选用西地兰注射液 儿茶酚胺类:多巴胺,多巴酚丁胺: 是合成的儿茶酚胺类，主要作用于心肌 受体，可直接增加心肌收缩力，主要用于心排出量降低急性心力衰竭 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农 米力农 钙离子增敏剂:左西孟旦,33,2018,洋地黄制剂的护理 洋地黄用量个体差异很大，老年人、心肌缺血缺氧如冠心病、重度心力衰竭、低钾、低镁血症、肾功能减退等情况对洋地黄较敏感，使用时应严密观察病人用药后反应。 注意不与奎尼丁、心律平、异搏定、钙剂、胺碘酮等药物合用，以免增加药物毒性。 必要时监测血清地高辛浓度。 严格按医嘱给药，教会病人服地高辛时应自测脉搏，当脉搏60次/分或节律不规则应暂停服药并告诉医师。,34,2018,5洋地黄制剂的护理 密切观察洋地黄毒性反应： 心脏 心力衰竭加重和/或各种心律失常，如室早二、三联律、交界性逸搏心律和非阵发性交界性心动过速，房室传导阻滞等。 胃肠道反应 食欲减退、恶心、呕吐等 神经系统 头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄视或绿视等 洋地黄中毒的处理： 停用洋地黄； 补充钾盐，停用排钾利尿剂； 纠正心律失常,35,2018,健康指导,1、饮食指导：低盐（6g/天）、低热量、易消化、清淡饮食；少食多餐、晚餐不宜过饱避免发生夜间左心功能不全，适当限制水分增加循环血量心脏负担。服用利尿剂 ,尿量多时多吃红枣、橘子、香蕉、韭菜等含钾高的食物，适当补钾。 2、休息、活动指导：保证充足的睡眠，协助日常生活，根据心功能情况指导活动，避免长期卧床发生静脉血栓、体位性低血压。,36,2018,体力休息原则,级：不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但必须避免剧烈 运动(如：爬山、跑步)和重体力劳动。 级：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休息，可不影响轻体力工作和家务劳动，可选择缓慢不过分用力的运动，如：步行、慢跑、气功、太极拳。 级：严格限制一般的体力活动，每天有充分的休息时间，但日常生活可以自理或在他人协助下自理。 级：绝对卧床休息，取舒适体位，生 活由他人照顾，待病情好转后活动量逐 渐增加。,37,2018,慢性心力衰竭患者的自我管理,所谓 自我管理，是指通过患者的行为来保持和增进 自身健 监控和管理 自身疾病的症状和征兆 ，减少疾病对 自身社会 能、情感和人 际关系的影响，并 持之以恒地治疗自 身疾病