未察觉的低血糖症医学PPT课件.ppt

未察觉的低血糖症,The DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986.,糖尿病控制与并发症试验(DCCT)的获益和风险,9-12个月内至少发作1次严重低血糖的比例,UK Hypoglycaemia Study Group. Diabetologia. 2007;50:1140-1147.,低血糖症的病因,不当的胰岛素水平 对低血糖的生理防御功能受损 反调节激素的释放受损 未察觉的低血糖症,传统的血浆胰岛素谱,Adapted from Rizza, 1981; Polonsky et al, 1988,低血糖症的病理生理学,血糖水平的降低,低血糖症的病因,不当的胰岛素水平 对低血糖的生理防御功能受损 反调节激素的释放受损 未察觉的低血糖症,低血糖的症状,对低血糖症的正常生理反应,对低血糖的生理反应受损和不能察觉,负反馈受损和未察觉的低血糖症的发病机理,未察觉的低血糖症是由于脑功能障碍和交感-肾上腺反应之间关系的改变引起的。 交感肾上腺反应的失常导致肾上腺素释放及有或无认知功能障碍的肾上腺素症状的发作。,负反馈激素释放的受损和未察觉的低血糖症 在1型糖尿病中的患病率,负反馈机制受损和未察觉的低血糖症的后果,是什么导致了负反馈调节的受损和低血糖的不易察觉？,糖尿病病程较长 严格的血糖控制 睡眠 运动,随着1型糖尿病病程的延长， 内分泌负反馈调节机制呈渐进性受损,Bolli et al Diabetes 1983,是什么导致了负反馈调节的受损和低血糖的不易察觉？,糖尿病病程较长 严格的血糖控制 睡眠 运动,4-8个月的强化胰岛素治疗(CSII)对 低血糖症的肾上腺素反应的影响,Simonson et al Ann Int Med 1985,2-6个月的强化胰岛素治疗对低血糖症发作时 血糖阈值的影响,负反馈调节的血糖阈值,Amiel et al. Diabetes. 1988,强化治疗前,强化治疗后,1次先前低血糖发作(医源性低血糖) 的影响： 降低对后来发生的低血糖的神经内分泌和症状反应,Heller & Cryer. Diabetes. 1991,*p0.05 ; *p0.02; *P0.01; *P0.001,实验当天：正常血糖组,实验当天：低血糖组,试验前一天早晨,试验后一天早晨,低血糖症反复发作的恶性循环,与严格血糖控制相关的反调节机制受损和不易察觉性 (与低血糖症相关的自主神经障碍 HAAF),与以下因素有关： 交感神经-肾上腺反应的减少和血糖阈的改变 由于低血糖症的反复发作,先前发生的低血糖导致的未察觉的低血糖症 最有可能的机理,神经元葡萄糖转运的上调 皮质醇水平升高导致神经传递的关键通路受损 关键葡萄糖感受神经元的适应（可能发生在下丘脑） 儿茶酚胺敏感性改变 ACE的基因型和活动,是什么导致了负反馈调节的受损和低血糖的不易察觉？,糖尿病病程较长 严格的血糖控制 睡眠 运动 药物(非选择性b受体阻断剂，酒精),如何应对不易察觉的低血糖症？,实施逆转方案： 短暂的低血糖发作诱发交感肾上腺反应受损及血糖阈值的改变 可能的机制为功能上而非结构上的 在4-6周内避免低血糖症发作，至少可以部分地恢复对低血糖的警觉和生理反应,逆转无症状性低血糖症避免低血糖方案的效果 12位未察觉的低血糖症男性IDDM患者，病程超过10年,Cranston et al, Lancet. 1994,引起低血糖症状的血糖阈值升高 2,13.0 mmol/L,引起认知功能占该的血糖阈值相似（2.8mmol/L）,未察觉性低血糖逆转的特点,避免低血糖症的发作或频率减少至23周，不提高血糖控制目标 病人参与度高 病程数周或数月 长期的成效或许有赖于拥有相当程度的自我管理能力 许多病人十分依赖血糖控制，并且难以改变做法,识别有低血糖问题的患者,在12个月内至少出现1次严重的低血糖发作 使用胰岛素或磺脲类药物，HbA1c 7.0 老年患者或肾功能受损 询问患者家属 “对你而言，什么样的血糖水平会引发症状？” 2.5mmol/L (45mg/dl) 或更低提示有危险 怎样得知你的血糖水平过低？ 意识模糊或有他人提醒,未察觉的低血糖症可防可控吗？,减轻低血糖症： 胰岛素类药物 CSII 胰岛细胞移植 血糖觉察训练(BGAT) 技能训练(ITTP, DAFNE) (药物：咖啡因, 莫达非尼),通过胰岛细胞移植恢复对低血糖的察觉性 31 个T1DM患者，平均病程30年,Leitao et al Diabetes. 2008,无法计算P值，因移植后未发生低血糖,结论,低血糖症是不能实施严格控糖目标的主要因素 不当的胰岛素水平是低血糖症的主要原因 生理防御、内源性胰岛素和症状可以在最初时保护患者 糖尿病病