呼吸机的临床应用医学PPT课件.ppt

呼吸机的临床应用,1,一、使用呼吸机的目的、适应征及相对禁 忌征,（一）机械通气的目的及作用： 1、维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要。 2、改善气体交换功能，维持有效的气体交换。 3、降低呼吸肌做功。 4、纠正病理性呼吸动作。 5、通过呼吸机特定的装置进行肺内雾化治疗。 6、其它。,2,（二）呼吸机使用的适应征： 1、自主呼吸频率大于正常3倍或小于1/3者（正常成人16-24次/分）； 2、自主潮气量小于正常1/3者（正常成人为8-12ml/kg）； 3、生理无效腔/潮气量大于60%者； 4、肺活量小于10-15ml/kg者； 5、PaCO2大于50mmHg (COPD除外)且有继续升高趋势，或出现精神症状者； 6、PaO2小于正常1/3者 (正常为95-100mmHg,或=100-年龄0.04) 。,3,（三）引起的呼吸衰竭呼吸机治疗的常见病因： 1、上呼吸道梗阻 2、吸入氧浓度不足而致的低氧血症 3、ARDS、充血性心力衰竭、肺炎、肺水肿、哮喘等 4、中枢性呼吸衰竭 5、COPD 6、神经肌肉疾病,4,（四）机械通气的相对禁忌征： 1、大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭。 2、伴有肺大泡的呼吸衰竭。 3、未经引流的气胸。 4、低血容量休克。 5、心肌梗塞并发的呼吸衰竭。,5,二 、呼吸机的分类,（一）按作用部位分：直接气道加压；体外式 （二）按驱动的方式分类：气动、电动 （三）按吸、呼气切换方式分类：定压、定容 （四）按通气频率分类：常频、高频 （五）按复杂程度分类：简易、多功能、麻醉 （六）按应用的对象分类：成人、小儿,6,使用手动触发， 以氧气为动力的 简易呼吸机 使用电脑控制的 常规呼吸机或高 频喷射呼吸机,7,三、常用呼吸机通气模式及功能,（一）间歇正压通气（IPPV）P,8,（二）同步间歇指令通气（SIMV） 触发窗,9,（三）持续气道正压通气（CPAP）,10,（四）呼气末气道正压（PEEP）,11,（五）压力支持通气（PSV）,12,（六）分钟指令性通气（MMV） （七）压力控制通气,13,（八）吸气平台 （INSPIRATORY PAUSE） （九）叹息（SIGH） （十）高频通气（HFV）,14,四、呼吸机与病人的连接,（一）呼吸机与病人的连接方式： 1、接口和鼻夹 2、紧闭面罩 3、喉罩 4、经口气管插管 5、经鼻腔气管插管 6、气管切开插管,15,1、接口和鼻夹,适应征： 神志清楚，能合作，短时间用呼吸机者。 优点： 体积小、机械死腔小、容易固定、使用方便。 缺点： 气流从口腔通过，有刺激作用。 舌后坠或舌大时通气阻力增加。 口腔护理、吸痰不便。 可能造成胃肠胀气。,16,2、紧闭面罩,适应征： 神志清楚、合作、短时间使用呼吸机者。 优点： 使用方便。 缺点： 容易漏气。 增加一定的机械死腔量。 舌后坠时可造成通气量不足。 有可能造成胃肠胀气。 对面部有压迫作用，病人自觉不适。 不易口腔护理和吸痰。,17,3、喉罩,适应征： 安静、合作、短时间使用的承认呼吸机治疗。 优点： 使用方便，可避免胃肠胀气，利于吸痰。 缺点： 对咽喉部有刺激作用，需要适当的咽喉表面麻醉。 容易脱出。,18,4、经口气管插管,适应征： 因严重低氧血症，或其他原因需要较长时间机械通气，而又不考虑进行气管切开者。 不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，随时有误吸危险者。 下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。 存在着上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等影响正常通气者。 病人自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道行机械呼吸和治疗者。,19,4、经口气管插管,优点： 插管容易，适合于急救场合。 减少死腔量。 管腔相对大，吸痰容易，气道阻力较小。 气道密封较好，呼吸机治疗效果好。,20,4、经口气管插管,缺点： 下颌活动及口腔分泌物易造成导管移位、脱出。 清醒病人不易长时间耐受，一般可留置37天。 口腔护理不方便。 可产生牙齿、口咽损伤。 长时间插管发生喉、会厌损伤者较多。 气管插管操作期间发生心血管副反应，如血压升高、心率增快、一过性房、室早搏等，插管前给予0.51mg/kg利多卡因或24ug/kg芬太尼可预防，但应注意呼吸抑制。,21,5、经鼻腔气管插管,适应征： 除紧急抢救经口插管外，余同经口气管插管。 优点： 易耐受，留置时间长，714天，最多可达2个月。 易于固定，不易脱出。 便于口腔护理。 发生咽喉损伤的可能性比经口插管少。,22,5、经鼻腔气管插管,缺点： 管腔较小，不易吸痰，气道阻力较大。 不易迅速插入，不适于急救场合。 易发生鼻出血、鼻骨折。已有鼻出血和鼻骨折者不宜选用。 可有鼻窦炎、中耳炎等并发症。 插管操作时也发生气管插管心血管副反应：血压升高，心率增快，甚至一过性心率不齐（房、室早搏）。插管前静注0.51mg/kg利多卡因有一定的预防作用。为防止呼吸抑制一般不用芬太尼。,23,6、气管切开插管,适应征： 需要长时间使用呼吸机者。 已行气管插管，但仍不能顺利排出支气管内分泌物者。 因上呼吸道阻塞、狭窄、头面部外伤等，无法进行经口、鼻气管插管者。 已行气管插管一段时间，病人自觉难受或需进口进食，并且仍需呼吸机治疗者。,24,6、气管切开插管,优点： 明显减少无效腔，因而减少呼吸功能的消耗。 气切导管短、口腔大，气流阻力小。 便于吸除气管、支气管内分泌物。 患者可吞咽口咽部分泌物，并可饮水、进食，便于营养、水分的补充。 缺点： 创伤较大，可发生切口出血或感染。 需要特殊护理，经常更换敷料。 操作复杂，不适用于紧急抢救。 痊愈后颈部留有瘢痕，可能造成气管狭窄。,25,（二）连接方式的选择 1、病情的缓急程度 2、机械通气的时间 3、是否需要反复使用呼吸机 4、气道分泌物的多少 5、意识状态 6、气道梗阻情况,26,五、使用呼吸机的基本步骤,1、确定是否有机械通气的指征。 2、判断是否有机械通气的相对禁忌征，进行必要的处理。 3、确定控制呼吸或辅助呼吸。 4、确定机械通气方式。 5、确定机械通气的分钟通气量（MV）。 6、确定补充机械通气MV所需的频率（f）、潮气量（TV）和吸气时间（IT）。,27,7、确定FiO2。 8、确定PEEP。 9、确定报警限和气道压安全阀。 10、调节湿化、湿化器。 11、调节同步触发灵敏度。,28,成人呼吸功能不全通气方式的选择,呼吸功能不全 有机械通气指征 呼吸完全停止 自主呼吸存在，但MV不足 控制呼吸 机械辅助呼吸 IPPV RR30 2030 1020 10 HFJV 肌松剂 TV100ml 200ml 300ml 300ml PRVC 镇静剂 SIMV+PSV SIMV MMV 呼吸抑制剂 PSV SIPPV SIMV MMV CPAP SIMV+PSV VCV,29,六、机械通气期间的监测,1、基本监测项目 2、呼吸生理指标 3、血气分析指标 4、循环功能指标 5、实验室指标 6、效果观察,30,机械通气效果的观察项目,31,七、常见问题及处理,（一）机械通气与自主呼吸不协调 1、表现：人机对抗 3、常见原因：不合作、病情变化、并发症出现（气胸、肺栓塞、循环障碍）等 4、处理,32,（二）与气管插管、气管切开有关的并发症 1、插管初期并发症 （1）损伤 （2）循环系统紊乱 2、导管存留期间的并发症 （1）导管阻塞 （2）导管误入一侧总支气管 （3）导管脱出 （4）呛咳 （5）气管粘膜溃疡 （6）皮下、纵隔气肿：多见气管切开患者,33,（三）机械呼吸直接引起的并发症 1、通气不足 2、通气过度或呼吸性碱中毒 3、气压伤 4、低血压、休克、心输出量减少 5、心律不齐 6、胃肠充气膨胀 7、肺不张 8、深部静脉血栓形成 9、上消化道出血 10、水潴留,34,（四）肺部感染及其防治措施 1、严格执行气管插管和气管切开的无菌技术，尽量避免气道损伤。 2、呼吸机管道要消毒。 3、所有接触呼吸道的操作要严格无菌。 4、湿化器和雾化器中应使用无菌蒸馏水或生理盐水。 5、在呼吸机应用初期可预防性应用抗菌素。 6、呼吸道局部可雾化或注入庆大霉素或多粘菌素B。,35,7、气管切开处的纱布要经常无菌更换。 8、注意室内空气的消毒，防止交叉感染。 9、提高机体抵抗力，保证水分、营养供给，维持组织器官的血液及氧供应。 10、若发生感染，应行痰细菌培养和药敏试验，选用有效的抗菌素。 11、及时治疗气道闭陷、肺不张。,36,（五）呼吸机常见报警原因及处理,37,38,八、关于撤机,(一)撤离呼吸机的指征 1、病人一般情况好转、生命体征稳定、导致呼吸衰竭的病因基本去除。 2、呼吸功能明显改善 3、血气分析稳定、血红蛋白维持10g/dl以上。 4、水、电解质及酸碱失衡得到纠正。 5、肝、肾功能正常。 6、病人在脱机过程中能够配合,39,（二）呼吸机撤离的方法 1、直接撤离 2、分次或间断撤离 （1）准备 （2）改变通气模式 （3）间断脱机 （4）拔除人工气道 （5）严密观察病情,40,（三）脱机失败的原因 1、原发病因未解除 2、呼吸肌长期废用 ，未得到充分的营养和锻炼。 3、应用镇静剂期间。 4、病情不稳定，或原发病加重，再度出现呼吸障碍。 5、气道分泌物多、肺部感染未控制。 6、病人在心理上产生依赖。 7、不具备撤机条件。,41,八、呼吸及治疗期间的护理,呼吸机治疗期间护理的主要任务是： （一）病人情况的认真观察和详细记录。 （二）多而繁重的一般护理和治疗的实施。 （三）气管插管或切开的特殊护理。 （四）呼吸机通气效果的观察和紧急情况的诊断处理。 （五）病人的心理护理和教育。,42,（一）、病人临床情况的全面观察 、神经及精神症状和体征 、皮肤变化 、呼吸观察 、循环变化 、体温 、肾功能的观察,43,（二）一般护理 1、帮助病人翻身，拍背、胸 防止褥疮，有利于痰液引流。 2、褥疮的防治 3、眼睛的护理 4、口腔护理 5、尿路感染的预防 6、胃管的留置和胃肠的营养供给 7、其他,44,（三）气管插管的护理 （四）气管切开的护理 （五）呼吸道分泌物的清除 、意义 、吸痰管的选用 、吸痰方法 （六）心理护理教育,45,九、成人呼吸窘迫综合症机械通气治疗,（一）机械通气的目的 （二）适应症 （三）人工气道的选择 （四）呼吸机参数的设置 1、通气量 2、吸/呼比 3、PEEP,46,4、通气模式 （） 压力控制通气(PCV) （） 容量控制通气(VCV) （） 补充自主呼吸用力的通气新模式 （五）呼吸机的协调,47,十、慢性阻塞性肺病急性发作期的呼吸机 治疗,一、机械通气的作用 二、使用机械通气的指征 三、人工气道的建立 四、呼吸机参数的设定 1、通气模式 2、通气量 3、吸/呼比 4、吸入氧浓度（FiO2） 5、PEEP,48,五、撤机问题 特别注意以下几个方面： 1、撤机前患者的PaCO2和PaO2均应保持在急性发作前的水平。 2、撤机前纠正电解质和酸碱平衡紊乱，尤其是低钾、低氯及代谢性碱中毒。 3、保持循环功能的稳定。 4、解决营养供给的问题，保障呼吸肌营养状态的改善。 5、对撤机较困难的患者，酌情使用呼吸兴奋剂。,49,十一、机械通气治疗在哮喘重危发作时的 应用,一、机械通气的指征 具有下列情况之一者可考虑机械通气治疗： 1、严重的呼吸肌疲劳和全身衰竭。 2、严重的低氧血症、代谢性酸中毒、PaCO245mmHg。 3、逐渐出现的意识障碍和昏迷。 4、经各种治疗，病情仍继续恶化。,50,二、具体应注意的问题 1、多数患者可短期内缓解，故一般选用气管插管。 2、使用手控简易呼吸器过渡，或使用镇静剂、肌松剂，使自主呼吸与呼吸机协调。 3、对于实行机械通气的哮喘患者，根据患者的神志和呼吸情况，既可选用控制通气模式(如ACMV，PCV，BIPAP等)，亦可选用辅助通气模式(SIMV，PSV等)。,5