（精选医学PPT）3个经典腹泻病例分析.pptx

儿童腹泻病常见病例诊治分析,1,目录,标准治疗病例(有重度脱水的腹泻),2,目录,3,病史,患儿，女，1岁2个月，10kg，因“腹泻、发热2天”于2012年12月23日到当地诊所就诊。 患儿于2天前出现腹泻，排蛋花水样便6次/日，量中，不含黏液血丝，伴流涕、轻咳、发热，体温最高39，无寒战、抽搐及意识改变，病初时呕吐胃内容物3次，食欲欠佳，尿量减少（比平时减少约1/3），口渴。 大便常规：黏液（-），WBC 02个/HP，RBC 0个/HP,脂肪球 （） 血常规：WBC:11.8 109/L，N :32%，L: 67%,4,当地诊所处理,1、静脉输液 5%葡萄糖注射液100ml+头孢唑啉0.5g 5%葡萄糖注射液100ml+地塞米松3mg 2、口服药 思密达 1.5g Tid 尼美舒利 50mg po. (p.r.n) 3、嘱家长让患儿禁食，多饮水 家长自行予5%葡萄糖溶液口服,5,一天后来上级医院,输液次日，患儿仍腹泻10次/天，量多少不等，无呕吐，烦渴思饮， 烦燥不安，尿量比平时减少约一半。 查体： T:36.6，R:30次/分，P:130次/分，Wt：9kg, BP 80/50mmHg 神志清楚，激惹，哭泪少，皮肤干燥，弹性差，前囟眼窝凹陷，口唇干燥。心肺查无特殊，腹稍胀，肠鸣音减弱，肢端稍凉，无花纹,毛细血管充盈时间2秒。 辅助检查： 大便轮状病毒（+）；血气分析：PH7.28，BE：-6，HCO3- 15.5mmol/L；血Na130mmol/L，钾2.9mmol/L,6,腹泻病的诊断,病史,查体,大便中是否有黏液、血便 腹泻持续时间、腹泻次数 呕吐次数 伴随症状（发热、咳嗽等） 患病前的喂养情况 患病期间摄入液体、食物种类和数量 药物或其他治疗 免疫接种,检查脱水的体征和症状 精神状态 眼窝是否有凹陷 皮肤弹性 口渴及尿量情况 其他体征 是否营养不良 测体 是否有发热,7,脱水程度的评估,8,脱水程度的简易评估,9,诊断,轮状病毒肠炎 中度低渗性脱水 低钾血症 低钠血症 轻度代谢性酸中毒,10,11,当地诊所处理-有哪些是错误的？,1、予以静脉输液 5%葡萄糖注射液100ml+头孢唑啉0.5g 5%葡萄糖注射液100ml+地塞米松3mg 2、口服药 思密达 1.5g Tid 尼美舒利 50mg po. 3、嘱家长让患儿禁食，多饮水 家长自行予5%葡萄糖溶液口服,12,禁食： 1.加重脱水 2.加重酸中毒 3.减少能量供给 4.不利于病情好转,继续饮食： 1.继续食用有营养和易消化的日 常食物，少量多次 2.满足生理需要，补充疾病消耗 3.利于病情好转,病例点评-禁食,13,病例点评-滥用抗生素,患儿腹泻，排蛋花汤样便，伴发热，无细菌感染证据,腹泻病抗生素使用指征：黏液、脓血便患者约占30%。多为侵袭性细菌感染应根据临床特点针对病原经验性选用抗菌药物，再根据大便细菌培养和药敏试验结果进行调整。 用药指导：大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒沙门菌所致感染常选用抗G-杆菌抗生素。金黄色葡萄球菌肠炎、伪膜性肠炎、真菌性肠炎应立即停用原抗生素。,14,病例点评-滥用静脉补液,患儿入当地诊所就诊时，为轻中度脱水，且能口服，无需使用静脉补液,该患儿存在滥用静脉补液情况 小儿腹泻治疗现状,15,病例点评-不适当纠正水、电解质紊乱,该患儿静脉补液为无张力的葡萄糖注射液，导致低钠血症，存在不合理补液 腹泻导致大量的电解质如Na+、K+、Cl-、碳酸氢钠丢失，出现电解质紊乱、酸中毒 给予葡萄糖溶液口服，导致肠道渗透压增高，加剧腹泻,腹泻时肠道单独吸收钠和葡萄糖的机制受损，但钠-葡萄糖的同向转运机制仍然正常，使用口服补液盐可以实现快速补液及防、治脱水，所以对于腹泻患儿应该一开始就给予口服补液盐以预防或纠正水、电解质失衡,16,病例点评-滥用解热止痛药、激素,一、不适宜药物：尼美舒利 2007年，国家食品药品监管局曾组织专家对其安全性进行评估，并根据专家意见修订尼美舒利说明书，禁用于1岁以下儿童。 2011年，国家食品药品监督管理局发布通知，明确要求禁用于12岁以下儿童。 二、滥用肾上腺皮质激素,17,治疗,1、使用口服补液盐III纠正脱水和治疗腹泻 剂量：750ml，共3袋口服补液盐III，4小时内分次服完 治疗中度脱水，ORSIII用量(ml) =75ml 10(体重kg) 2、继续喂养：继续母乳喂养，避免摄入高糖食物和含粗纤维的食物 3、补锌：葡萄糖酸锌片1片（10mg）Bid 4、辅助用药：蒙脱石制剂 5、宣教：教育家属如何观察脱水情况 教育家属掌握复诊指征,18,4小时后,患儿已服用口服补液盐 750 ml（3袋） 评估： R:28次/分，P:110次/分， BP 82/52mmHg。神志清，精神好转，安静，尿量增加，眼窝稍凹陷，哭有泪，口唇稍干。皮肤稍干燥，弹性尚可，肢端暖。心率120次/分，心音有力，无杂音。双肺呼吸音清，无罗音。腹部平软，肠鸣音稍活跃。 脱水评估：轻度脱水 处理： 1、继续给予口服补液盐500ml（2袋）口服，4小时内服完 （治疗轻度脱水：用量按50ml/kg） 2、鼓励继续进食,19,继续随访,就诊后8小时评估：患儿尿量正常。精神好，眼窝无凹陷，哭有泪，口唇红润。皮肤弹性好，肢端暖。 脱水评估：脱水已纠正 处理？,20,继续随访,就诊后8小时评估：患儿尿量正常。精神好，眼窝无凹陷，哭有泪，口唇红润。皮肤弹性好，肢端暖 脱水评估：脱水已纠正 处理： 继续使用口服补液盐治疗腹泻 用量：每次稀便后补充100ml（6个月2岁，每次便后100ml） 患儿持续腹泻4天，大便次数逐日减少，大便性状好转，起病第5天患儿病情基本痊愈 痊愈后体重较病前无减轻,21,小结,腹泻病治疗的首要原则是预防及治疗脱水，从使用口服补液盐III开始 治疗有轻、中度脱水的腹泻，口服补液盐III的用量： 用量（ml）=(5075)ml 体重（kg）,4小时内服完 不应过多使用静脉补液 腹泻不应禁食，应继续饮食 合理使用抗生素,22,目录,23,病史,患儿，男，1岁3个月 因“排水样便半天”于2013年7月12日就诊 患儿近半天（约6小时）排水样便3次，每次量中，不含黏液血丝。伴呕吐胃内容物2次，低热，流清涕 人工喂养，精神尚好，食欲一般，尿量如常,24,查体,T:37.6，R:32次/分，P:112次/分，Wt：10.5kg 神志清楚，活泼，精神尚好，皮肤无干燥，弹性好，前囟平坦，眼窝无凹陷，哭有泪，口唇湿润。咽部充血。心率112次/分，心音有力，无杂音。双肺呼吸音清，无罗音。腹部平，软，肠鸣音活跃，肢端暖，无花斑纹，毛细血管充盈时间小于2秒 大便常规（-），大便腺病毒抗原+（ELISA)。,25,诊断,腺病毒肠炎,26,1.思密达 2.杜拉宝 3.补锌 4.口服补液盐III 5.益生菌 6.去乳糖配方,如果家长表示小孩很难喂药，最需用的是（？）,27,初步处理,1、口服补液预防脱水与治疗腹泻 补液品种：应用口服补液盐（低渗ORS） 补液数量：每次稀便后给予100ml,能多喝就多喝 补液评估：观察患儿的尿量，有无口渴，哭时有无眼泪 2、继续喂养：继续饮食，必要时改用去乳糖奶粉 3、补锌：葡萄糖酸锌片1片（10mg）Bid 4、辅助用药：益生菌制剂 5、宣教：教育家属如何观察脱水情况 教育家属掌握复诊指征,28,4小时后,患儿已服用口服补液盐III300ml，腹泻3次，粪便量约50ml 评估： R30次/分，P100次/分，神志清楚，精神好，尿量如常，眼窝无凹陷，哭有泪，口唇润。皮肤弹性好，肢端暖，无脱水征。心率100次/分，心音有力，无杂音。双肺呼吸音清，无罗音。腹部平软，肠鸣音活跃。 脱水评估：无脱水 处理： 1、继续给予口服补液盐口服 液体量：每次稀便后给予100ml 2、鼓励继续进食 3、必要时复诊,29,继续随访,患儿持续腹泻水样便3天，大便次数逐日减少，大便性状好转，第4天患儿病情痊愈 病程中患儿继续使用口服补液盐，整个腹泻病程服用6袋口服补液盐 ，未出现脱水表现以及电解质紊乱、酸中毒 病程中无静脉补液 痊愈后体重较病前无减轻,30,一、 儿童腹泻病的治疗原则 1.预防治疗脱水 2.继续喂养 3.补锌 4.合理使用抗菌药物 5.其他治疗方法 6.腹泻病的家庭教育,小结,31,小结,二、 治疗无脱水的腹泻，一开始就应该使用口服补液盐III,ORSIII用量建议: 在每次稀便后补充一定量 6个月者，50 ml； 6个月-2岁者，100 ml； 2-10岁者，150 ml； 10岁以上的患儿能喝多少给多少； 直到腹泻停止,32,目录,33,病史,1岁婴儿，因“排蛋花样大便3天，尿少1天，无尿伴精神萎靡半天”于2013年1月20日入院 3天前患儿无明显诱因出现排蛋花样大便，15-20次/天，伴呕吐胃内容物，进食后即吐，伴发热，体温38，自行予退热贴、口服妈咪爱治疗，未见好转 入院前一天出现尿少，近半天无尿，精神极度萎靡,34,查体及辅助检查,体格检查： T：36.6 ，Wt：10Kg，R：40次/分，BP：60/28mmHg 神志淡漠，面色青灰，前囟及眼眶深凹，无泪，唇干，口唇微绀，呼吸深大急促，脉搏细速，皮肤弹性明显降低，肢端厥冷，大理石样花纹，毛细血管充盈时间大于5秒 血气分析：PH 7.20，BE：-20，HCO3- 8mmol/L 血生化： K+ 3.0mmol/L，Na+ 135mmol/L，Cl- 104mmol/L 大便常规：黄色稀水样，粘液（-），WBC：2-3个/HP，RBC：0个/HP 血常规：WBC：5.7109/L，N：37%，L：60%,35,重度脱水体征,眼窝凹陷以及眼睑难以闭合,前囟（明显）凹陷,少泪或无泪,口唇（明显）干燥,皮肤弹性（极）差,腹部凹陷,肢端凉,尿少/无尿,36,诊断,急性腹泻病 重度等渗性脱水 重度失代偿性代谢性酸中毒 低钾血症,37,治疗:静脉补液,适应证：中重度脱水； 呕吐、腹胀严重者； 经口服补液不见好转； 三定（定量、定性、定速） 补液总量（ml）=（100120ml）kg体重 补液种类:快速扩容（2：1液）,累积损失量（3：2：1液） 补液速度:快速扩容阶段（20ml/kg 在30min输完） 余量80ml/kg的2/3约500ml在5h输完 原则：先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、纠酸补钙,38,处理：静脉补液,第一批：快速扩容阶段予 2：1液 20ml/kg =200ml 5%G.S 170ml+10%NaCl 12ml+5%NaHCO3 18ml =200ml 速度：30min静脉输注完 30分钟后评估： 患儿精神稍好转，未见排尿 BP：75/50mmHg 皮肤弹性好转，肢端转暖，皮肤大理石纹消失 毛细血管充盈时间3秒,39,静脉补液,第二批：使用3：2：1液 80ml/kg800ml，先补2/3量约500ml； 按10ml/kg/h速度输注，预计5小时内静脉滴注完毕； 补液过程中，每12小时评估1次患儿脱水情况。 因血气提示代谢性酸中毒严重，故第二批补液先予纠酸 纠酸所需5%碳酸氢钠的 ml数-BE0.5体重 20 0.510=100ml 纠酸：先予补充所需5%碳酸氢钠计算量的一半50ml 5%GS 150 ml+5%NaHCO3 50ml=200ml 速度：10ml/kg/h ，约2个小时静脉注射完,40,2小时后评估：补碱液近完成时，患儿精神进一步好转，排尿量约100ml，故后续补液中加入钾 补钾：300mg10（kg体重）=3000mg，即需10%KCl 30ml。 在剩余300ml 3:2:1液中按0.3%KCl加入10%KCl 9ml,41,静脉补液,5小时后评估：第二批共500ml液体已输注完毕 患儿精神好转，排尿200ml 体查: BP 80/50mmHg，眼窝无凹陷，唇不干，皮肤弹性正常 毛细血管充盈时间为2秒 能饮水，未再呕吐，立即给予口服补液盐III,42,在补液过程中，每1-2小时评估1次患者脱水情况，如无改善，则加快补液速度；婴儿在补液后6h，儿童在补液后3h重新评估脱水情况，选择适当补液方案继续治疗。 一旦患儿可以口服（通常婴儿在静脉补液后3-4h，儿童在静脉补液后1-2h），即给予口服补液盐III,静脉补液+口服补液,43,混合溶液,溶液 成分比例 简易配制 (ml) NS 5%GS 1.4%SB 5%GS 10%NaCl 5%SB 10%KCl 2:1 等张含钠液. 2 1 500 30 47 1:1 液 (1/2张) 1 1 500 20 2:3:1液 (1/2张) 2 3 1 500 15 24 4:3:2液 (2/3张) 4 3 2 500 20 33 1:2液 (1/3张) 1 2 500 15 1:4液 (1/5张) 1 4 500 9 生理维持液(1/3张) 1 4 500 9 7.5,常用混合溶液的成分和简易配制,口服补液盐（oral rehydration salt ，ORS） WHO推荐2002年推荐的低渗透压ORS配方,NaCl 2.6 枸橼酸钠 2.9,成分 含量 (克),KCl 1.5 葡萄糖 13.5 水 1000ml,该配方中各种电解质浓度为： Na+ 75mmol/L， K+ 20 mmol/L，C1- 65 mmol/L，枸橼酸根 10mmol/L，葡萄糖75mmol/L 总渗透压为245 mOsm/L,44,45,处理:约6小时后,口服补液预防脱水 补液品种：应用口服补液盐（低渗ORS） 补液数量：每次稀便后给予100ml，分次喂服 补液评