（精选医学PPT）2018 AASLD慢乙肝指南更新.pptx

2018 慢乙肝指南更新要点,指南更新目的及内容,目的：2018版指南是对2016版AASLD指南的完善，以及对2009年来系列HBV指南的更新,1,更新要点,慢乙肝筛查,筛查人群、指标,治疗指征及疗程,安全性及耐药,特殊人群,肾脏及骨骼安全性 持续低病毒血症,免疫活动期 HBeAg阳性 HBeAg阴性 免疫耐受期,肝硬化 代偿期患者 失代偿期患者 其他特殊人群,2,指南对于HBV感染的筛查建议,筛查时需同时检测HBsAg和抗-HBs,2,抗-HBs阴性人群需进行疫苗接种,3,4,1,不推荐常规筛查抗-HBc以判断既往感染，但对于以下人群十分重要： HIV感染者 即将接受抗HCV治疗、抗肿瘤或其他免疫抑制治疗或肾脏透析者 献血员（如有可能，还包括器官捐赠者）,建议对以下人群进行筛查： HBsAg流行率2%的地区的所有人群 父母出生于HBV高流行地区（8%） 且婴儿时期未接种疫苗的美国出生人群 孕妇 需要接受免疫抑制治疗者 其他高危人群,3,更新要点,慢乙肝筛查,筛查人群、指标,治疗指征及疗程,安全性及耐药,特殊人群,肾脏及骨骼安全性 持续低病毒血症,免疫活动期 HBeAg阳性 HBeAg阴性 免疫耐受期,肝硬化 代偿期患者 失代偿期患者 其他特殊人群,4,免疫活动期患者的治疗,推荐免疫活动期CHB*患者（HBeAg阴性和HBeAg阳性）进行抗病毒治疗，以降低肝脏相关并发症风险 推荐Peg-IFN、恩替卡韦（ETV）或替诺福韦（TDF）为成人免疫活动期慢乙肝的初治首选药物,*免疫活动期CHB定义为ALT升高2ULN或存在明显组织学证据及HBV DNA2000IU/ML（HBeAg阳性）或HBV DNA20000IU/ML（HBeAg阴性）,TAF也是成人免疫活动期慢乙肝的初治首选 伴有肾功能不全或骨病或有相关风险的患者考虑TAF或ETV 不推荐TAF用于肌酐清除率15 mL/min或透析的患者,1B,1A,5,New,免疫耐受期患者的治疗,不推荐对免疫耐受期CHB患者进行抗病毒治疗 免疫耐受期患者应至少每隔6个月检测一次ALT水平，以监测免疫耐受向免疫活动或不活动的潜在过渡情况 建议成人年龄40岁、ALT水平正常、HBV DNA水平升高（1，000,000 IU/mL）且肝活检提示明显坏死性炎症或纤维化的患者组应进行抗病毒治疗,免疫耐受期CHB定义为：以ALT35 U/L（男性）、ALT25 U/L（女性）作为ULN，而不是当地实验室指标ULN。,2C,2B,2A,6,NA治疗后发生HBeAg血清学转换的HBeAg阳性、免疫活动期患者,建议发生HBeAg血清学转换的无肝硬化HBeAg阳性成人患者，在巩固治疗一段时间后可停用NAs 对于合并肝硬化的HBeAg阳性CHB患者，如在治疗过程中发生HBeAg血清学转换，仍建议接受长期抗病毒治疗；除非有强有力的理由停药。这是基于这部分患者发生临床失代偿和死亡风险的考虑,3A,3B,7,HBeAg阴性免疫活动期患者的疗程,建议HBeAg阴性免疫活动期CHB成人患者长期抗病毒治疗，除非有强有力的理由停止治疗,4,8,更新要点,慢乙肝筛查,筛查人群、指标,治疗指征及疗程,安全性及耐药,特殊人群,肾脏及骨骼安全性 持续低病毒血症,免疫活动期 HBeAg阳性 HBeAg阴性 免疫耐受期,肝硬化 代偿期患者 失代偿期患者 其他特殊人群,9,NAs治疗期间肾脏及骨骼并发症风险,在肾脏和骨骼并发症的潜在长期风险方面，ETV和TDF相比无差异,对于TDF治疗患者，在治疗开始前应该定期（若既往存在肾功能不全或有肾功能不全的高危因素的患者，应至少每年一次）进行肾脏安全检测，包括血清肌酐、磷、尿葡萄糖和尿蛋白,5,相较于TDF，TAF导致的骨代谢障碍和肾脏损伤发生率更低 在疑似发生TDF相关肾功能不全和/或骨病时，应停用TDF，并根据既往已知的耐药情况换用TAF或ETV,10,New,NAs治疗期间持续低病毒血症患者的管理,接受ETV或TDF单药治疗但持续低水平病毒血症（2000 IU/mL）的患者继续单药治疗，不管ALT水平如何,使用首选药物ETV、TDF和TAF治疗时，持续病毒血症定义为治疗96周后HBV DNA水平的下降出现平台期和/或仍能检测到HBV DNA。是否应该加用第二种药物或者换用其他药物来替代继续单药治疗，目前对比证据不足。,6A,接受TAF治疗持续低水平病毒血症（2 000 IU/mL）的患者，应继续单药治疗，不管ALT水平如何。,11,New,NAs治疗期间持续低病毒血症患者的管理,建议使用ETV或TDF单药治疗出现病毒学突破的患者选择以下两种策略之一： 换用另一种高耐药屏障的抗病毒单药治疗 或加用第二种无交叉耐药的抗病毒药物,6B,使用拉米夫定（ LAM ）或替比夫定（ LdT ）治疗出现病毒学突破的患者，换用或加用TAF或TDF ETV治疗期间病毒学突破的患者，换用或加用TDF或TAF TDF或TAF治疗期间病毒学突破的患者，首选换用或加用ETV，根据既往NA治疗史来选择换用或加用 使用非首选选药ADV治疗出现病毒学突破的患者，换用或加用ETV、TAF或TDF,12,New,耐药后管理,* 随访5年的结果显示，换用一种无交叉耐药的高耐药基因屏障药物和联合两种药物疗效相似。因此，推荐换药策略（除非多药耐药）,13,更新要点,慢乙肝筛查,筛查人群、指标,治疗指征及疗程,安全性及耐药,特殊人群,肾脏及骨骼安全性 持续低病毒血症,免疫活动期 HBeAg阳性 HBeAg阴性 免疫耐受期,肝硬化 代偿期患者 失代偿期患者 其他特殊人群,14,低病毒血症伴肝硬化患者的管理,建议低水平病毒血症（ 2000 IU/ml）伴肝硬化的成人患者，无论 ALT 水平高低，应抗病毒治疗，以减少肝脏失代偿风险。,7A,推荐强效，低耐药以及失代偿和严重不良反应风险低的TDF和ETV，同样推荐TAF 不推荐低耐药基因屏障的抗病毒药物，因其一旦产生耐药会导致肝脏失代偿,15,New,失代偿肝硬化患者的管理,推荐有失代偿期肝硬化HBsAg阳性成人患者，无论其HBV DNA水平、HBeAg状态或ALT水平如何，应长期进行抗病毒治疗，以降低肝脏相关并发症恶化的风险。,7B,推荐TDF和ETV TAF在失代偿肝硬化患者中尚未开展研究，因此限制了其在这些患者中的使用推荐。但是，合并肾功能不全和/或骨病的患者应考虑使用TAF或ETV,16,New,特殊人群,HBV,共感染人群,接受免疫抑制 或细胞毒药物治疗的患者,有症状的急性乙肝患者的治疗,肝移植受者慢乙肝,非实体器官移植受者慢乙肝,妊娠妇女 儿童,HBV-HCV HBV-HDV HBV-HIV,17,HBV和HCV共感染患者的治疗,所有的HBsAg阳性患者都应使用抗-HCV检测检查是否感染HCV,1,如果存在HCV病毒血症，有抗HCV治疗指征,2,按照AASLD乙肝指南中HBV单独感染患者的建议，通过HBV DNA和ALT水平来决定 是否治疗HBV感染,3,HBsAg阳性患者在接受抗HCV的DAA治疗期间，有HBV DNA和ALT复燃的风险，对于 不满足治疗标准的患者，应在治疗期间以及治疗后3个月，每48周监测HBV DNA水平,4,HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者在接受抗HCV的DAA治疗期间，出现HBV再激活的风险 很小。应在基线、治疗结束和随访时监测ALT水平，对于治疗期间或治疗后ALT水平升 高或无法恢复正常的患者应检查HBV DNA和HBsAg,5,18,儿童期慢乙肝治疗,推荐ALT升高及HBV DNA可测的HBeAg阳性儿童（2-18岁）患者进行抗病毒治疗，以获得持续HBeAg血清学转换 持续ALT正常的HBeAg阳性儿童（2-18岁）患者，无论HBV DNA水平如何，均不推荐抗病毒治疗,儿童ALT正常值尚未被清楚定义 指导治疗的ALT正常值上限建议为35 U/L（男性），ALT25 U/L（女性）,9A,9B,19,ETV是中国唯一获批可用于2岁以上低龄患儿的核苷类似物,指南推荐的儿童慢乙肝治疗药物,1. NA Terrault, AS Lok, BJ McMahon, et al. Hepatology.2018. 2. Lampertico P, Agarwal K, Berg T, et al. Journal of Hepatology, 2017; 3.中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会.中国肝脏病杂志（电子版）.2015;7(3):1-18. 4.Sarin S K, K