呼末二氧化碳监测在麻醉和危重病人的应用医学PPT课件.ppt

呼末二氧化碳监测 在麻醉和危重病人中的应用,1,2,概述,呼末二氧化碳（ end-tidal carbon dioxide ，ETCO2)是指呼气终末期呼出的混合肺泡气含有的二氧化碳分压（ PETCO2)或浓度（CETCO2 )值 正常值： PETCO2 3545mmHg；CETCO2 5%,3,概述,组织细胞代谢产生CO2，经毛细血管和静脉运输到肺，在呼气时排出体外，体内CO2产量和肺通气量决定PACO2 由于CO2弥散快，PaCO2相当于肺泡气PACO2 。最后呼出的气体应为肺泡气，正常人PETCO2 PACO2 PaCO2 但在病理状态下，肺通气/血流（V/Q）发生异常变化， PETCO2就不能代表PaCO2 PETCO2和 Pa CO2受到 CO2产量、肺泡通气量和肺血流灌注量影响,4,概述,PETCO2和CO2曲线图对判断机体代谢、肺通气和肺血流变化具有特殊的临床意义 PETCO2是除体温、呼吸、脉搏、血压、动脉血氧饱和度以外的第六个基本生命体征，ASA已规定PETCO2为麻醉期间的基本监测指标之一 PETCO2在临床麻醉、心肺脑复苏、院前急救、重症监护、麻醉后恢复室都有重要的应用价值,5,PETCO2监测的方法,质谱仪法：反应快，能连续监测，但仪器价格昂贵，难以在临床广泛应用 比色法：简便有用，但精确性欠佳 红外线监测法： CO2仅对波长4.26微米的红外线才有强烈的吸收作用。流经的 CO2吸收掉一部分红外线能量，吸收的多少与 CO2浓度成比例关系。最后经过微电脑处理获得PET CO2,6,PETCO2监测的方法,红外线法又根据气体采样的方式分为旁流型和主流型两类 旁流式：仪器内置的可调节流量负压抽气泵把CO2样品吸送到红外线测量室测量 主流式：传感器串联在呼吸管道 Y 形弯头处直接从病人气管插管出口处端采集CO2测量,7,培训图P23,8,旁流型和主流型的优缺点,旁流型 优点：是不需要密闭环境，可用于非插管病人的监测 缺点：因呼出水汽凝结成水珠引起取样管阻塞、或因取样管较长引起漏气、扭曲，都可导致监测数据不准，波形失真，反应速度慢等问题,主流型 优点：测定更及时、准确，气道内分泌物或水蒸气对监测结果影响小 缺点：有一定重量、固定不便，增加额外死腔量(大约20ml)，仅能用于插管病人 的监测,9,波形和环,PCO2 wave 二氧化碳时间波形 PCO2 / Vte loop 二氧化碳呼出潮气量环,10,11,相：A-B段 吸气基线，处于零点，是呼气的开始部分 相：B-C段 呼气上升支，为肺泡和无效腔的混合气 相：C-D段 呼气平台，呈水平形，是混合肺泡气，D点为PET CO2 值 相：D-E段 呼气下降支，迅速而陡直下降至基线，新鲜气体进入气道,正常PETCO2波形分析,12,基线：代表吸入CO2浓度； 高度：代表呼出CO2的浓度； 形态：正常CO2波形与不正常波形； 频率：反映呼吸频率； 节律：反映呼吸中枢或呼吸机的功能,PETCO2的波形需要观察的指标,13,突然降到零附近,PETCO2降为零常常预示情况紧急，说明有效的肺循环和肺通气不足，或缺乏 气管插管误入食管 通气回路接头脱落 呼吸道梗阻,14,常见异常PETCO2的波形及意义,PETCO2降低,15,突然降至非零水平、形态异常,PETCO2下降未到零，说明气道内呼出气完整，可能漏气 呼吸系统漏气 麻醉面罩连接不好,16,短期内呈指数性降低,短时间内呈指数降低，预示灌注急剧下降 心跳骤停 肺栓塞 严重肺低灌注,17,持续低浓度，且无平台,平台的缺失说明吸气前肺换气不彻底 支气管痉挛 分泌物增多造成小气道阻塞 呼出气被新鲜气流所稀释,18,平台逐渐减低，曲线形态正常,波形正常，但PETCO2在几分钟或几小时内缓慢降低 低体温 过度通气 全身或肺灌注不足,19,PETCO2平台偏低,波形显示低PETCO2和正常肺泡气平台 过度通气 生理死腔增大（见于各种原因引起的肺血管床减少肺血流减少或肺血管栓塞）,20,常见异常PETCO2的波形及意义,PETCO2升高,21,PETCO2逐渐升高,波形未变时， PETCO2升高可能是 体温升高 潮气量或者分钟通气量偏低 气道阻塞、呼吸机小量漏气 CO2产生增加 气腹时可能CO2吸收,22,PETCO2突然升高,任何能使肺循环CO2总量急剧升高的原因均可使PETCO2突然短暂上升 静注碳酸氢钠 松解外科止血带,23,常见异常PETCO2的波形及意义,PETCO2形态异常,24,PETCO2不规则图形,CO2图形中看到不规则形态 控制呼吸期间，麻醉深度不够和镇痛不全时，由于自发呼吸的作用 自发呼吸期间当胸廓和膈肌在吸气时不协调,25,CO2图形正常，从一次呼吸到下一次呼吸突然下降到0 病人和呼吸机之间连接断离 气管导管完全扭曲 CO2采样管阻塞,CETCO2突然下降到零,26,PETCO2缓慢变形,B点到D点缓慢升高的变形CO2图形 气道阻塞 支气管痉挛 气道粘液淤积 气管导管扭曲,27,基线和PETCO2同时逐渐升高,CO2图形不能回到基线，基线抬高也引起PETCO2增高 活瓣关闭失灵 CO2吸收剂失效 CO2重复吸入,28,PETCO2降低,气囊漏气,29,PETCO2降到零,气管导管误入食道 导管堵塞 呼吸机停止送气 气管内堵塞,30,PETCO2指数降低,失血，循环障碍 腔静脉狭窄,肺动脉栓塞 血栓，空气栓塞,31,PETCO2逐渐降低,低体温 通气过度 体循环或肺循环低灌注,32,PETCO2逐渐升高,通气量逐渐下降 二氧化碳产生逐渐升高 腹腔镜手术时CO2注入影响,33,PETCO2突然增加,碳酸氢钠输注 止血带松开 手术中动脉夹松开,34,PETCO2和基线逐渐增高,二氧化碳重复呼吸 通气流量太小,35,住院初期 确认气管内导管(ET Tube)放置正确 确认心肺复苏术（CPR）之有效性 急诊室 监测清醒镇静病人之气道状况 评估支气管舒张剂之疗效 (哮喘) ICU 呼吸器之初始设置，使用期间之监测与协助呼吸器之撤离 连续监测气管内导管放置正确 手术室/术后康复室 连续监测病人在手术/康复时的通气状况 及早发现镇静剂使用过度,PETCO2的临床应用,36,PETCO2的临床应用,PETCO2在临床麻醉、心肺脑复苏、PACU、ICU、院前急救等都有重要的应用价值 PETCO2作为危重病人转运的主要监测指标 便携式PETCO2监测也作为评价院前及院内急救气管插管时的重要手段 PETCO2对未行气管插管保持自主呼吸的危重患者进行监测,37,麻醉机和呼吸机的安全应用,各类呼吸功能不全,心肺复苏,确定全麻气管内插管的位置,心力衰竭和肺梗死,严重休克,38,以往人们认为：呼吸停止后，体内最先发生的严重病理生理变化是缺O2 现在的观点认为：呼吸停止后，体内CO2的急剧升高发生更早，由此造成的对机体影响更严重 麻醉过程中PETCO2监测重要性的认识已越来越清楚， PETCO2是反映呼吸功能状态的敏感指标,监测通气功能,39,监测通气功能,正常患者PaCO2与PETCO2的差值ADCO25mmHg ，因此正常人 PaC02PAC02 PETCO2 病理情况下如出现严重的V/Q比例失调时，ADCO2 5mmHg 故PETCO2逐渐增高是反映通气不足,40,维持正常通气量,全麻期间或呼吸功能不全使用呼吸机时，可根据PETCO2来调节通气量，避免发生过度通气或者通气不足，造成低或高碳酸血症,41,确定气管导管位置,胸部听诊、导管内气雾、胸廓运动以及上腹部隆起判断导管位置，误诊率较高 SPO2改变较慢，容易失去抢救时机，在此期间体内可能已出现CO2蓄积 纤维支气管镜技术是判断导管位置的“金标准”，但使用不便 PETCO2对于判断导管位置迅速、直观、非常敏感 。其反映时间大约为100ms，只呼吸1次，即能检出CO2波形,42,双腔插管定位,插入双腔管，单侧肺通气监测到的PETCO2波形与双侧肺通气无明显差异，监测非通气侧的PETCO2 波形为一条直线 术前用纤维支气管镜检查，术中用肺部听诊法和PETCO2波形分析两者结合来诊断双腔管位置更为准确,43,困难插管应用,导管前端位于喉头理想位置时， PETCO2波形呈连续正常规则的矩形波，向前推进导管PETCO2波形不变形 即可 导管进入食道， PETCO2波形消失 光棒结合PETCO2波形在困难插管中经口或鼻插管均可提高插管成功率,44,及时发现呼吸机的机械故障,气管导管、螺纹管、麻醉机或呼吸囊之间连接处脱落，往往由于遮挡而难以发现， PETCO2监测可及时发现CO2波形消失，同时伴有气管压力骤然下降 导管扭曲，气道阻塞、活瓣失灵，也会发生CO2波形消失或明显下降，同时伴气道压力猛增， PETCO2监测能及时发现并排除阻塞就可转危为安 持续PETCO2监测优于SpO2、潮气量等其它监测方法，能及时发现、准确发现麻醉呼吸机故障，因而对气管插管全麻，尤其麻醉者远离病人头部全麻术中及时发现，处理呼吸道不畅，保障病人氧供具有重要意义,45,调节呼吸机参数和指导呼吸机的撤除,机械通气时用以调节VT和RR，避免发生通气不足或过度通气,造成高或低碳酸血症 监测PETCO2有助于选择通气模式，将各呼吸参数调节合理水平 选择最佳PEEP值，一般来说最小Pa-ET CO2值的PEEP为最佳PEEP值 在撤机过程监测PETCO2判断能否维持足够通气量,避免重复多次的动脉血气采集 上呼吸机时，当Pa-ET CO2 8 mmHg，预示可以脱机,46,用于麻醉监测,呼气平台出现切迹或小的不规则波形，提示有自主呼吸需加深麻醉和追加肌松药 管道接头脱落，回路漏气时，CO2产生减少， CO2波幅下降，无呼气平台出现 导管扭曲，导管阻塞时，呼气上升支斜行缓慢上升，呼气平台不明显 当呼气活瓣失灵， CO2重复吸入，出现CO2基线抬高 全麻结束后，随着麻醉镇痛药物逐渐代谢，PETCO2峰相平台出现裂口，提示病人自主呼吸开始恢复，逐步过度完全自主呼吸， PETCO2波形表现为连贯规律，肺泡平台平坦,47,监测体内CO2产量的变化,静脉注入大量NaHCO2， PETCO2显著增高，是反映心输出量的指标之一 体温升高，突然放松止血带以及恶性高热，均使CO2产量增多 PETCO2迅速增高34倍是恶性高热敏感的早期指标,48,了解肺泡无效腔量及肺血流量变化,PaCO2为有血液灌注的肺泡的PACO2、 PETCO2为有良好通气的PaCO2 若PETCO2低于PaCO2 ， Pa-ET CO2增加或CO2波形上升呈斜形，说明肺泡无效腔量增加及肺血流量减少 侧卧位时，不管是控制呼吸或自主呼吸都会发生无效腔的改变，此时上侧肺有良好的通气而血流灌注不足，下侧肺则灌注充分而通气不足，可增加无效腔,49,监测循环功能,通气功能不变时，心输出量减少，由外周转运至肺的CO2减少，肺清除CO2减少，可导致PETCO2降低，因此PETCO2可反映循环状况,用于循环监测 休克，心跳骤停及肺梗塞，肺血流减少或停止，CO2浓度迅速为零，CO2波形消失 随着心力衰竭程度加重，运动时PETCO2降低越明显 ， PETCO2是反映心力衰竭患者运动时CO的一种新指标,50,用于肺栓塞（PE）的诊断,PE时通气肺泡得不到血流，呈现高通气低灌注，肺泡死腔量增加， PETCO2显著降低 PE诊断通过临床表现、D二聚体、肺部CT和肺动脉CTA，其中肺CTA为诊断PE金标准 PETCO2 28mmHg且临床表现不符合PE，即使D-二聚体阳性，亦可排除PE PETCO2 28mmHg且临床表现符合PE时，可诊断为PE,51,心跳骤停-诊断,心搏骤停后，肺血流中断，CO2由血液向肺泡的弥散停止, PETCO2下降。PETCO2急剧降至零或迅速下降持续30秒以上，表示心跳骤停 呼吸心跳一旦停止,静脉血表现呼吸性和代谢性酸中毒，但PaCO2却表现为正常或减低，故单独动脉血气分析并不能反映组织的酸碱状态,52,心跳骤停-复苏效果判断,PETCO2胸外按压过程中增加，可评价胸外按压效果,而且在复苏过程中不需反复查心电图而中断胸外按压 施行CPR 过程中，相对来说是一种低血流高通气状态，因此PETCO2浓度是低的 PETCO2 20mmHg是复苏胸外按压有效的标志 胸外按压过程中PETCO2 10 mmHg，应设法提高按压质量,53,心跳骤停-提示预后,PETCO2快速升高可以作为ROSC恢复的早期提示。如果PETCO2突然提升10mmHg或以上，很可能恢复ROSC 复苏成功者PETCO2明显高于复苏失败者, PETCO2持续28mm Hg者病死率为55%； PETCO2持续10mmHg病死率近100 %。PaCO2和PETCO2的差值持续8mmHg者其病死率也增加 初始PETCO2 10 mm Hg者与高PETCO2者ROSC率和生存率没有差异，故在CPR开始即刻PETCO2作为预后标志可能是不可靠的,54,心跳骤停-指导复苏,PETCO2 20mmHg时，提示胸外按压在深度和频率都不够，或者提示施救者已经出现疲劳或需要换人 规范CPR20min时， PETCO2 10 mmHg，可以停止复苏。规范CPR 20 min PETCO2 10 mmHg时，不应当放弃持续CPR 美国心脏协会CPR指南：CO2波形能直接反映心输出量，可用来监测心肺复苏的有效性和作为早期自主循环恢复的指佂,55,心肺复苏ETCO2浓度变化,由于很低的心输出量（A）导致肺灌注不全后显示了ETCO2迅速下降 当心跳停止后没有CO2被传送到肺泡（B） 有效的心肺复苏部分地恢复循环，可以显示在呼出气体中重新出现CO2 （C） 升高的CO2图形可以确认循环恢复（D),56,首次使用PETCO2操作流程,连接监测电缆 连接CO2传感器和气道监测窗,57,连接主流配件,连接至气道 开始工作,58,连接旁流配件,采样室 (与气道适配器功能相同),插入呼吸回路,气道适配器,鼻孔采样管,插入采样室后气泵自动开启，取出后自动关闭,采样管一定要朝上,备注: 如病人不能容忍 50 ml/min 采样率，则请停止使用,59,专门设计之采样室可避免红外探头被污染,不受湿气影响的采样口,采样室与过滤嘴集成体,旁流配