发热待查诊断思路医学PPT课件.ppt

发热的鉴别诊断思路,1,第一部分 概 论,2,一、发热的定义, 人体正常体温范围,19世纪，Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量：,平均体温37.0 ，波动范围36.237.5 早晨6点最低，午后46点最高。, 发热的定义,口温高于37.3，肛温高于37.6，或一日体温变动超过1.2 ,3,定义,内外致热原 体温调节中枢功能障碍 排除生理性因素,4,正常体温和生理变异,口腔:36.3-37.2 腋窝:低0.2-0.4 直肠:高0.3-0.5 波动:,5,发热的机理,人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作 用于体温调节中枢有关,调定点学说,外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等 内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等,6,下丘脑,前 部,后 部,密集的温觉感受器,少数冷觉感受器,刺 激,散热反应,产热反应,神经“情报”整合处理的部位,体温调节中枢,发热的机理,7,产热器官,安静时：骨骼肌、肝脏,运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主,散热器官,直接导致 发 热,甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等,主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）,广泛的皮肤病变、心力衰竭等,二、发热的机理,8,发热的机理,发热的目的：,增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。,发热可作为临床许多类疾病的共同表现,9,热度,38/39/41 不能以热度反应衡量疾病的轻重,10,热程(急性),2周 感染: 非感染发热: 原因不明的急性发热,11,热程(慢性),FUO:3周,38.5,60%是感染性疾病,10%最终原因不明 病因明确的慢性发热,12,三、常见引起发热的疾病总体分类,发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、 发热 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风,非 感 染 性 发 热,感染、肿瘤、结缔组织病最常见,13,二、热 型,稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等； 弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等； 间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等； 波状热：布鲁菌病； 消耗热：败血症； 马鞍热：登革热； 回归热：回归热、何杰金病等； 不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。,14,热 型, 大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关,动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助 体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索 勿滥用退热药,应注意：,15,提示：治疗得当，病情恢复,情 况 1,16,情 况 2,提示： 用药剂量不足或出现耐药菌株； 可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时,17,情 况 3,提示： 细菌感染的诊断是否正确； 感染菌可能对所用抗菌药物耐药； 是否出现药物热,18,热 型,许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。,19,2.原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）：,定义：指发热持续23周以上，体温几度超过38.5 ，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。,FUO 病因,感 染 肿瘤性疾病 结缔组织病 最终诊断不明者, 80%,510%,20,持续6个月的FUO,27% 无发热 19%不明原因 13%多种因素 9%人为因素 8%肉芽肿肝炎 7%肿瘤 6%still 5%感染,21,FUO,不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律：,6岁以下患儿感染性疾病的发病率最高，特别是 原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染； 614岁结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾 病为最常见的病因； 14岁以上的成人感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高。,22,FUO,美国FUO中最常见的疾病分类,感 染 肿 瘤 结缔组织病 其他夹杂病 心内膜炎 白血病 成人Still病 药物热 骨髓炎 淋巴瘤 颞动脉炎 人工热 导管感染 恶 组 风湿、类风湿 家族性地中海热 肝 炎 胰腺肿瘤 结节病 甲 亢 前列腺脓肿 骨髓发育不良综合征 干燥综合征 肺栓塞 鼻窦炎 肉 瘤 韦格纳肉芽肿 周期性粒细胞减少症 结核病 良性心房粘液瘤 结节性红斑 心肌梗塞 腹腔内脓肿 直肠癌 克隆病 HIV 感染 肝肿瘤,23,FUO,据统计，美国 FUO 中： 最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤 最常见的实体瘤是肾细胞癌 最常见的全身性细菌感染是结核病,24,3.长期低热（慢性微热）,定义：体温37.538.4，持续4周以上,非功能 性疾病,功能性 疾 病,结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等,甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性IgA缺陷病等,感 染,非 感 染,月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等,25,长期低热,长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可能。,26,二、辅助检查及化验,常 规,血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等,感染病,血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等,结缔组织病,自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等,恶 性 肿 瘤,CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP 、本周蛋白等,27,辅助检查及化验,特别提示：,血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化,轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等 明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病 缺 失： 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据,血沉检查特异性不强,但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别,有时骨髓穿刺应多部位、多次复查,血培养标本采集要求, 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血 采血量应在8 ml以上，兼顾厌氧菌及 L-型细菌 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药4872小时后采 血培养或取血凝块培养 对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率,28,三、诊断性治疗,不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断性治疗。,就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意义较肯定的意义为大,29,诊断性治疗,选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所 怀疑的致病菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌,金葡菌、表葡菌等G球菌万古霉素； 绿脓杆菌阿米卡星、头孢他定、亚胺配能 （泰能）等； 支原体、衣原体等红霉素、阿齐霉素等； 土拉伦斯菌（兔热病）链霉素、庆大霉素,30,第三部分 常见病因分析举例,31,一、感染性疾病,（一）细菌感染, 结 核 病,结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一 近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且 结核耐药性问题也日益尖锐 不典型结核常见 粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性 肺外结核约 50% 胸部放射学检查正常,32,结核,咳嗽、咳痰：反复发作或迁延不愈，常规治疗3-4周无效 痰中带血、咯血 FOU 肩胛间区湿罗音或局限性哮鸣音 糖尿病、免疫抑制 关节疼痛、皮肤结节红斑（此起彼伏）、滤泡性结膜角膜炎,33,结核,渗出性胸膜炎 肛瘘 长期淋巴结肿大 婴幼儿、儿童有家庭开放性结核密切接触史,34,无反应性结核,单核-巨噬细胞系统结核病，结核性败血病 肝、脾、淋巴结、骨髓、肾脏、肺干酪样坏死 持续高热、骨髓抑制、类白血病反应 呼吸道症状、X线表现不明显 极度免疫抑制者,35,诊断（痰菌阳性）,痰涂片镜检 结核菌培养：2周 可直接诊断,36,诊断（痰菌阴性）,胸片、CT： 诊断性治疗有效 PPD试验或结核抗体阳性 排除其他非结核肺部疾病,37,近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下 脓肿、齿龈脓肿等占了FUO相当大的比例。 对于局灶性感染，最常见的线索是菌血症的表现。 而不同的感染部位又各有其相应的特点,38,常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油 腻食物）后易诱发或加剧， 黄疸并非其必备表现 影像学检查（B超最常用）往往提示胆道有慢性炎 症或结石。,1胆道感染： 5床，老年糖尿病，查体,39,腹腔脓肿,结肠粪便漏出:阑尾炎、憩室脓肿（穿孔） 女性生殖道感染、盆腔炎 胰腺感染 腰大肌脓肿 腹腔CT,40,膈下脓肿,膈肌下、横结肠及其系膜间隙 穿孔 肝脓肿,41,膈下脓肿,以右侧居多 病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧， 并可向同侧肩部放射 有时可出现膈肌刺激征 局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿 结合影像学检查或穿刺可明确诊断。,42,肝脓肿,血源播散 腹腔邻近感染灶 胆道疾病 化脓性门静脉炎,43,肝脓肿,FUO：50%患者的唯一表现 右上腹症状 胸片 肝脏B超、CT,44,4感染性心内膜炎,可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如 有近7%28%的病例血中不能培养出细菌（抗生素、不典型病原体） 心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断 必要时应作厌氧菌培养以及不典型病原体血清学检查,不典型病例：,45,感染性心内膜炎,长期静脉输液、毒瘾 先天性心脏病、瓣膜置换术后 瓣膜病 IE病史 不明原因发热、贫血、心脏杂音（新发） 血培养+心脏B超+临床症状：,46,5 不典型病原体、特殊感染,复杂 少见 难以积累经验,47,喹诺酮有效（哈里森）,军团菌：左氧0.5qd 沙门菌（伤寒、副伤寒）：常规推荐 菌痢（志贺）：对所有菌株都有明显效果 霍乱：环丙沙星 30mg/kg qd 兔疫病：有效,48,喹诺酮有效（哈里森）,猫抓热（巴尔通体）：有效 放线菌：有效 分支杆菌：有效，但耐药速度快 支原体：有效 衣原体：有效,49,喹诺酮无效（哈里森）,鼠疫：强力霉素 螺旋体：青霉素、四环素 立克次体：首选强力霉素、喹诺酮可能有效,50,6 病毒感染,特点：,畏寒、寒战等症状常较轻或无 血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血 热及传染性单核细胞增多症等除外）？ 自然病程较短，一般不超过2周？ 临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离？,51,病毒感染,首次感染：3-4周 变异/逃逸（数月）：巨细胞、乙丙丁肝、EB、乳头瘤、HIV、软疣 感染部位的特异性 长期、潜伏感染：乙丙肝、狂犬病、乳头瘤、HIV、痘病毒,52,病毒感染-机体反应,感染初：非特异性免疫、干扰素、NK细胞（淋巴细胞） 感染7-10天：特异性抗体反应，中性粒细胞、巨噬细胞参与其中 感染2-3周：抗体反应到达高峰，IgM转换为IgG 感染后数月：抗体反应仍然存在,53,不同疾病患者血浆PCT参考值,54,PCT临床价值疾病评价,病毒感染：即使在严重的病毒性疾病中，PCT也不会升高。PCT浓度的升高仅见于在合并细菌重复感染或脓毒症（PCT 5ug/L，非感染引起的PCT只轻度升高，浓度0.3 ug/L。在吸入性肺炎时通常PCT升高。,55,PCT临床价值疾病评价,胆管或毒性引起的急性胰腺炎：胆管引起的胰腺炎PCT浓度2ug/L,毒性引起的胰腺炎，如：酗酒、PCT不升高或稍微升高到 5ug/L，而在病毒性脑膜炎中PCT不升高或仅轻微升高，浓度5ug/L。局部微生物移植感染PCT正常或轻微升高。 不明原因的高热：脓毒性发热PCT浓度很高。病毒引起的发热和自身免疫性疾病PCT正常（0.52 ug/L）。,56,PCT临床价值疾病评价,肿瘤性疾病、白血病：肿瘤并不能诱导降钙素原，从属于肿瘤的C-cell甲状腺癌和小细胞肺癌PCT和降钙素可能升高。 局部细菌感染：黏膜与皮肤的局部有浆膜的细菌感染，如脓肿或细菌移植引起的浅表感染，PCT不升高或轻微升高。 移植细菌感染：微升高，浓度2ug/L 全身性的真菌病：全身性真菌感染中，如念珠菌属的脓肿、曲霉病，PCT浓度升高。,57,以PCT为指导使用抗生素-（下呼吸道感染）,58,PCT检测的局限性,非特异性PCT诱因-可能的假阳性结果包括: 手术创伤、多处创伤：在手术后的前两天 出生48小时以內的新生儿 免疫刺激药物 (OKT3,TNFa,IL-2.) 严重烧伤 血液透析 中暑,PCT略微增加 感染早期 ( 6-12 小時后重新检测!) 之前进行过有效的抗生素治疗 非典型性肺炎(肺炎支原体、肺炎衣原体) 局部感染 (肾炎),59,对PCT检测的影响,受以下因素影响 * 甲状腺功能 是功能性甲状腺髓样癌的肿瘤标志物 * 肾功能 严重肾功能受损者中水平较高 不受以下因素影响 * 类固醇药物 * 自身免疫性疾病 * 年龄、性別 * 免疫功能低下状态:肝硬化、HIV感染,60,二、结缔组织病及过敏性疾病,系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等,诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损 害表现，并结合相应的免疫学检查。,61,1. 药物热,致热药物：,较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、 对氨水杨酸、苯妥英钠等,实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期 使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常 见的是，在使用-内酰胺类似物引起药热后，换用其 他-内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热,人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产 生过敏反应 如：米饭、林格液,62,药物热,