肺部疾病.医学PPT课件.ppt

肺 部 疾 病,1,肺 部 疾 病,肺大疱 支气管扩张的外科治疗 肺结核的外科治疗部分 肺棘球蚴病 侵袭性肺部真菌感染的外科治疗 肺和支气管肿瘤,2,第一节：肺大疱 （Pulmonary bulla）,（一）概念 因肺泡内压力，泡壁破裂 互相融合巨大的囊泡状 改变。 是一种局限性肺气肿。,3,肺大疱 （Pulmonary bulla）,4,肺大疱 （Pulmonary bulla）,5,第一节：肺大疱 （Pulmonary bulla）,（二）病因病理： 继发于小支气管的炎性病变（临床上常与肺气肿并存） 特发性肺大疱（病因不清）,6,第一节：肺大疱 （Pulmonary bulla）,三种病理类型： I型：窄基底肺大疱 II型：宽基底部表浅肺大疱 III型：宽基底部深位肺大疱,7,（三）临床表现与诊断 无特征性症状， 诊断:主要依靠X线片， 巨大肺大疱应与气胸鉴别， CT有助于鉴别， 大的肺大疱可发生自发性气胸或血气胸。,8,（四）治 疗,1、无症状者可不手术 2、体积大者需手术切除肺大泡 3、有过自发性气胸者一般应手术 4、复发性肺大疱，肺气肿可行肺减容,9,手术治疗,一、适应症 （1）巨大肺大疱局限在一个肺段、肺叶或一侧肺，其余肺组织基本正常 （2）大疱在咳嗽、深吸气时有增大趋势，纤维支气管镜检查或支气管造影发现同时合并支扩、狭窄、肿瘤或肉芽组织等，非手术治疗无效。 （3）大疱合并感染、出血、破裂，导致气胸反复发作的 （4）怀疑有隐匿性肺癌的 （5）张力性大疱超过一侧体积1/2,有剧烈咳嗽或近期有进行性呼吸困难。特别是年龄小于55周岁。,10,手术治疗,二、手术方式 （1）肺大疱切除术（单孔胸腔镜） （2）肺大疱外引流术 （胸腔闭式引流） （3）肺减容手术 （减少无效腔通气）,11,第二节：支气管扩张（bronchiectasis）,一、病因 （一）先天性 1、大的结构缺陷 2、超微结构的缺陷 3、新陈代谢缺陷（a1抗胰蛋白酶缺乏） （二）获得性 1、原发感染 2、支气管堵塞继发感染 （三）免疫病的伴发紊乱（自身免疫，过敏） （四）支扩本身的进展，反复或持久感染,12,二、病理： 柱状 囊状 混合型 干性支扩 湿性支扩,13,支气管扩张,三、临床表现 反复咳嗽，咳痰，咳血或大咯血 反复发作的呼吸道及肺部感染 贫血、营养不良和杵状指（趾） 四、诊 断 支气管造影可确诊，一般需手术时才造影,14,15,16,17,需考虑以下因素： 1、有无症状，症状轻重，反复肺部感染历史。 2、有无咯血史 3、病变范围 4、年龄 5、合并症 6、全身情况 7、生活，工作，医疗条件 8、病人本人及家属意见,支气管扩张的外科治疗,18,治疗包括： 1、抗生素 2、合并症治疗（营养支持） 3、对症治疗（痰量小于50毫升） 4、手术切除或肺移植 5、呼吸训练、理疗,19,手 术 治 疗,手术适应症： （1）病变局限，有明显症状 （2）双侧病变：1重1轻作重的一侧 （3）双侧局限较重病变分期手术 （4）大咯血的急症切除 （5）双侧广泛病变肺移植 五、预后：意见不一。术后症状消失或改善者约占90%。,20,第三节 肺结核,肺结核外科手术适应症研讨会标准： （一）空洞性肺TB 1、抗结核初治和复治规则治疗18个月，空洞 无明显变化或增大。 2、有明显临床症状（反复咯血、感染）药物 治疗无效 3、不除外癌性空洞 4、非典型分支杆菌，高度耐药,21,肺结核,22,23,（二）结核瘤 1、规则抗结核18个月，痰菌阳性、咯血 2、不除外肺癌 3、直径大于2cm （三）毁损肺 经规则抗结核治疗仍有排菌、咯血、继发感染 （四）肺门淋巴结核 1、规则抗结核、病灶扩大。 2、病灶压迫气管、支气管 3、病灶穿破气管、支气管 4、不除外纵隔肿瘤,24,（五）大咯血急诊手术 1、24h600毫升 2、出血部位明确 3、心肺功、全身许可 4、反复大咯血 （六）自发性气胸手术 1、气胸多次发作（2-3次以上） 2、胸腔闭式引流2周以上仍漏气 3、液气胸有感染迹象 4、血气胸后肺未复张 5、气胸侧并明显肺大泡 6、一侧及对侧有气胸者应及早手术,25,禁 忌 症,结核正扩展或活动期，全身症状重，或肺内其他部位出现新的浸润性病灶 一般情况和心肺代偿能力差 临床检查组及肺功能测定提示术后将严重影响患者的呼吸功能的 合并肺外其他脏器结核，经系统治疗病情仍进展或恶化的 年 龄 大 不 是 禁 忌 症 ！ ！,26,手术方法：部分切、肺段、叶切除，复合切 除，全肺切除，双侧肺切除。 胸廓成形 注意明确：手术仅是结核综合治疗的一部分， 术后需长期服用（1-2年）抗痨药。,27,并 发 症,（1）结核播散 （2）支气管胸膜瘘 （3）残腔形成 （4）脓胸（发生率最高）其治疗按脓胸处理,28,胸 廓 成 形 术,主要作用 使病肺松驰和压缩以减小局部的运动幅度 病肺得到休息 使空洞壁相互靠近，消灭残腔，促进愈合 减缓局部血流和淋巴回流，减少毒素吸收，局部缺氧，不利于结核杆菌繁殖 此方法仅用于少数不宜做肺切除的病人及无条件开胸的基层医疗单位。,29,胸 廓 成 形 术,适应症 病人不能耐受手术的 虽单叶肺空洞但其他叶亦有结核灶，全肺切除创伤过大，且患者不能耐受 仅做单叶肺切除造成其他肺代偿性鼓胀，导致残留病灶恶化。可同期或分期加作此手术。,30,禁 忌 症,1、张力性空洞、厚壁空洞以及位于中下叶或近纵隔的空洞 2、结核球形病灶或结核性支气管扩张 3、青少年病人。,31,肺棘球蚴病,西北牧区常见寄生虫病 肝、肺等脏器中形成囊肿（包虫病） 多为单发，右肺多于左肺，下叶多于上叶 临床表现： 无症状， 咳嗽、胸痛、咯血、气急等 过敏可致死,32,诊断+预防、治疗,接触史 胸片+CT（边界清楚、边缘整齐圆形阴影） 超声 实验室检查：嗜酸性粒细胞比例升高，棘球蚴液皮内试验（Casoni试验）+。 预防+治疗 注意卫生 手术（内囊摘除、囊肿摘除、肺叶或肺段切除）,33,侵袭性肺部真菌感染外科治疗,真菌引起的支气管肺部感染（致病性真菌或条件致病真菌） 多见于体弱及免疫缺陷病人,34,手术适应症,正规治疗3-6月无效 无法鉴别者 累及周围组织 反复呼吸道症状者 预防出血 手术方式同肺部占位,35,术后预防并发症 继续抗真菌治疗,36,肺 癌,37,概述,肺癌是最常的恶性肿瘤之一。近50年来，全世界肺癌的发病率明显增高。据统计，在欧美某些国家和我国大城市中，肺癌的发病率已居男性各种肿瘤之首位。多在40岁以后发病，男女发病率为35：1。,38,病因,与以下因素有关： 1、吸烟 2、大气污染 3、职业因素 4、人体内在因素如免疫状态、代谢活动、遗传因素、肺部慢性感染等。,39,病理,起源于支气管粘膜上皮。 分布右肺多于左肺，上叶多于下叶。 中心型肺癌，起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者。 周围型肺癌，起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在周围部分者。,40,中心型 周围型,41,1、分类,鳞状细胞癌：占肺癌的50%，多为中央型。老年男性多发，分化程度不一，生长速度较慢，对放射和化学疗法敏感。通常先经淋巴转移，血行转移晚。 腺癌：多为周围型。女性多发。生长较慢，早期即发生血行转移，淋巴转移较晚。 小细胞癌：分化最差，恶性最高。多为中心型肺癌。多在3560岁发生，男性多于女性。又称为燕麦细胞癌。（有神经内分泌特性） 大细胞癌：少见，预后差。（男性、吸烟）,42,2、转移,直接扩散： 肺癌形成后，癌肿沿支气管壁并向支气管腔内生长，可造成支气管腔部分或完全阻塞。 癌肿可直接扩散侵入邻近肺组织，并穿越肺叶间裂侵入相邻的其他肺叶。 癌肿中心部分坏死液化形成空洞。 侵犯胸内其他器官。,43,淋巴转移,癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管道，先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围的淋巴结，然后根据肺癌所在的部位，到达肺门或器官隆突下淋巴结，或侵入纵隔和气管旁淋巴结，最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结。,44,纵隔和气管旁淋巴结以及颈部淋巴结转移一般发生在肺癌同侧，也可以在对侧，所谓交叉转移。 肺癌侵入胸壁或膈肌后，可向腋下或上腹部主动脉旁淋巴结转移。,45,血行转移,晚期表现 小细胞癌和腺癌的血行转移较鳞癌常见 通常癌细胞侵入肺静脉，然后经左心随着大循环血流而转移至全身各处组织，常见有肝、骨、脑、肾上腺等,46,临床表现,与癌肿的部位、大小、是否压迫侵犯临近器官以及有无转移等情况有密切关系。 早期常无症状，多在X线检查时发现。,47,刺激性咳嗽：多数为干咳，无痰或少痰。继发肺部感染时，可有脓痰 血痰：多数为痰中带血丝或断续少量咯血，大咯血少见 支气管不同程度的阻塞引起胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状,48,表现,晚期肺癌病人转移症状如剧烈胸痛，声嘶，上腔静脉受压综合征，颈交感神经综合症（同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小，眼球内陷、面部无汗，Horner综合征），膈肌麻痹，吞咽困难，胸腔积液，剧烈骨痛，头痛，肝区疼痛等。,49,表现,由于癌肿产生内分泌物质出现非转移性的全身症状如骨关节病综合症、Cushing综合症、重症肌无力等。,50,诊 断,诊 断,51,X线诊断,是诊断的重要手段。包括有包括透视、平片、体层片、CT、支气管造影等多种方法。,52,诊断,普通体层片除更清晰地观察肿物外形、密度、部位、肺门及纵隔淋巴结肿大情况外，还可了解较大支气管(肺段以上)的阻断、狭窄、受压、管内肿物等情况。,53,诊断,CT在了解病变位置、与周围脏器关系，胸膜小种植或少量积液、节段性肺不张、纵隔淋巴结肿大、肺内微小转移灶等方面优于普通胸片，但也有其局限性。,54,各型肺癌的X线表现,55,中心型肺癌,56,平片 左上叶中心型肺癌,胸片示左肺门区核桃大小肿块，边缘呈分叶状，右侧气管旁淋巴结增大。病理证实为腺癌。,57,支气管体层 左肺上叶中心型肺癌,支气管体层（上图）示左肺上叶支气管完全闭塞，阻塞端呈杯口状（黑箭头）。,58,支气管造影 左肺上叶中心型肺癌,支气管造影（下图）示碘油不能进入阻塞的左上叶支气管（箭头）。,59,CT 左上叶中心型肺癌,CT平扫肺窗（上图）示左肺门肿块，边缘略有分叶及细短棘状突起。增强纵隔窗（下图）示肿块略有强化，密度不均，强化程度明显低于邻近的左肺动脉。手术及病理证实为低分化鳞癌。,60,周围性肺癌,FG,61,平片 右肺下叶周围型肺癌,胸片（上图）示右下肺肿块，边缘有细小毛刺。,62,体层摄影 右肺下叶周围型肺癌,体层摄影（上图）示肿块内有厚壁空洞，空洞内壁有结节阴影向腔内凸出。,63,CT 左上肺周围型肺癌,CT平扫肺窗示肿块周边有短的棘状突起，并有长的细线影与侧胸壁胸膜相连。,64,细支气管肺泡癌,65,平片 细支气管肺泡癌（结节型）,胸片（上图）示右上肺第二前肋间病变阴影淡，轮廓模糊。,66,平片 细支气管肺泡癌（广泛型 ）,胸片示两肺广泛分布的粟粒性结节阴影，右肺病变较为密集,67,体层摄影 细支气管肺泡癌（结节型）,示肿块边缘呈细小毛刺，密度不均，其间见多个小的透亮区,68,CT 细支气管肺泡癌（广泛型）,CT平扫肺窗（上图）示两肺弥漫分布结节状及斑片状病灶。纵隔窗（下图）示主-肺动脉窗部淋巴结增大，部分肺结节内含有小的空腔。痰检病理证实为细支气管肺泡癌。,69,其他检查方法,痰细胞学检查 支气管镜检查 纵隔镜、胸腔镜检查 放射性核素肺扫描检查（PET-CT）、超声（EBUS）、MRI 经胸壁穿刺活组织检查 转移病灶活组织检查 胸水检查 剖胸检查,70,鉴 别 诊 断,71,1、与肺结核鉴别,肺结核球易与周围型肺癌混淆 粟粒型肺结核易与弥漫型细支气管肺泡癌混淆 肺门淋巴结结核易与中心型肺癌混淆,72,左图体层片显示肿块边缘圆滑，内有钙化和空洞，提示结核球表现。右图平片显示右中下肺肿块边缘毛刺状，提示肺癌表现。,73,左图粟粒性肺结核与右图弥漫型细支气管肺泡癌易混淆。粟粒性肺结核常见于青年，全身毒性症状明显，抗结核药物有效。,74,左图肺门淋巴结结核与右图肺中心型肺癌易混淆。肺门淋巴结结核多见于青少年，常有结核感染症状，少有咯血。,75,2、与肺部炎症鉴别,支气管肺炎 肺脓肿,76,支气管肺炎 胸片示双肺中下肺野，斑片状、片絮状阴影，沿支气管分布，经抗炎治疗三周后完全吸收,77,右上叶肺脓肿,肺脓肿急性期有明显感染症状，痰量多，脓性。X片上空洞壁较薄，内壁光滑，有液平面。,78,3、与肺部其他肿瘤鉴别,肺部良性肿瘤 支气管腺瘤，一种低度恶性肿瘤。发病年龄比肺癌轻，女性发病率较高。经支气管镜检查诊断不明确者应尽早剖胸探查。,79,前下纵隔胸腺瘤，呈圆形或椭圆形向一侧凸出，边缘光滑锐利有浅分叶,80,4、与纵隔淋巴肉瘤鉴别,可与中心型肺癌混淆。纵隔淋巴肉瘤生长迅速，常伴有发热和其他部位淋巴结肿大。对放射疗法敏感。 纵隔镜检查有助于明确诊断,81,82,83,84,治 疗,85,治疗,外科手术治疗 放射治疗 化学药物治疗 靶向治疗 中医中药治疗 免疫治疗,86,外科治疗,非小细胞癌的首选治疗 选择适当的病例，是手术成败的关键 术前必须对病人的一般情况、心肺功能状态、病变范围作出正确的评价,87,适应症,经各种检查确诊的I、期非小细肺癌 病变局限于一侧胸腔