气管插管护理及拔管后护理医学PPT课件.ppt

,气管插管护理及拔管后护理,1,2018,应用呼吸机的观察与处理,神志 呼吸机报警的意义及处理 血气分析与呼吸机参数的调整 胃肠道方面的调整 同步与对抗的问题,2,2018,神志,由于麻醉的原因，病人术后神志不清； 应用呼吸机后，神志逐渐清醒，末梢红润，说明呼吸机各项参数调节合理； 如果患者烦躁不安，口唇、末梢发绀，说明缺氧；应脱机用人工气囊辅助呼吸，并仔细检查呼吸机各项参数，查找原因，重新调整。,3,2018,呼吸机报警的意义及处理,高压报警 低压报警 低通气量报警 高通气量报警 低氧浓度报警,4,2018,高压报警,高压报警上限设置过低； 呼吸管道扭曲、打折； 呼吸道分泌物堵塞气道； 病人与呼吸机对抗； 患者肺顺应性降低； 如出现高压报警，应检查管道是否畅通，双肺是否有痰鸣音，适当调高压力报警上限，清醒时病人与呼吸机对抗可用镇静药治疗。,5,2018,低压报警,呼吸机管道脱落，漏气； 气管插管套囊充气不足； 潮气量设置过少； 如出现低压报警，检查管道是否脱落或漏气，气管插管气囊充足情况，核对吸入潮气量和呼出潮气量是否相等。,6,2018,低通气量报警,潮气量设置不足； 管道漏气造成每分通气量过低； 应用SIMV呼吸方式时，病人自主呼吸弱或频率过慢而引起通气量过低报警； 如出现低通气量报警，应先查明原因，如拧紧松动的接头；将气管插管上的气囊充满气；调高潮气量等等。,7,2018,高通气量报警,自主呼吸通气量加上机械呼吸通气量而引起高通气量报警； 如病人自主呼吸有力，可改用SIMV; 如病情不允许，可用抑制自主呼吸的镇静药或使用灵敏度调至102cmH2O，使病人不能触发呼吸机而进行完全的机械通气。,8,2018,低氧浓度报警,氧浓度上、下限设置范围太小； 所用氧纯度不够或空-氧混合器工作失灵，此时应请维修人员维修； 上、下限一般应设在所需氧浓度的上、下10%。,9,2018,血气分析与呼吸机参数的调整,呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 低氧血症,10,2018,呼吸性酸中毒,任何原因引起的肺通气量不足和肺交换不够，均可导致呼吸性酸中毒； 血气分析特点：pH值下降45mmHg， PaO2正常或下降； 呼吸机参数调整：增加潮气量或呼吸频率来提高每分通气量，通过减少吸/呼比，延长呼气时间，增加二氧化碳排出； 当PaC O2过低时，可增加FIO2，当FIO2 60%而PaO2仍偏低时，应加用PEEP,同时解除病因。,11,2018,呼吸性碱中毒,任何原因引起的肺通气量过多，均可导致呼吸性碱中毒； 血气分析特点：pH值升高，7.45，PaCO2明显下降，35mmHg， PaCO2正常或升高； 呼吸机参数调整：减少潮气量或呼吸频率来降低每分通气量，增大吸/呼比，缩短呼气时间； 当PaCO2过高时，降低FIO2，同时给予镇静治疗。,12,2018,低氧血症,任何原因引起的肺通气量不足和肺气体弥散功能障碍通气/血流比值失调，均可引起低氧血症； 血气分析特点：pH值正常或下降，PaCO2正常或升高， PaO2明显下降，60%，而PaO2仍偏低时，可加用PEEP治疗。,13,2018,胃肠道方面的调整,胃肠道胀气，主要原因是气管插管套囊充气不足，气体漏出至咽部，气体克服贲门括约肌的阻力而进入胃内； 术后常规放置胃管，定时抽吸胃内容物； 气管插管套囊应定时充气； 长期应用呼吸机时，应鼻饲供给营养，并观察进食后有无消化不良等。,14,2018,同步与对抗的问题,呼吸机对抗原因 呼吸机对抗处理措施,15,2018,呼吸机对抗原因,不习惯，吸气时负压启动呼吸机，呼气时又有阻力感； 呼吸机有轻微漏气或压力调得过高，以至吸气与呼气均费劲； 通气量不足，血PaCO2较高； 严重缺氧，神经系统兴奋，患者烦躁不安； 存在其他引起用力呼吸的疾患，如气胸、心力衰竭、肺水肿、代谢性酸中毒等。,16,2018,呼吸机对抗处理措施,检查呼吸机参数设置是否合适，病人氧是否充分，有无二氧化碳潴留； 将呼吸频率调到正常范围内，如病人呼吸太快，可隔次辅助； 微弱的自主呼吸，不干扰呼吸机工作，可不予处理，严重不合拍时，应注意是否有张力性气胸、大片肺不张、肺感染加重等并发症，应及时处理。 在上述处理前提下，可应用镇静药物处理。,17,2018,呼吸机的撤离,停机标准 停用呼吸机后拔管程序 撤机困难的原因及处理 撤机时应注意事项,18,2018,停机标准,综合指标 生理指标 保留气管插管试停呼吸机后30min后，下述情况应继续应用呼吸机,19,2018,综合指标,达到呼吸机治疗目的者； 神志清醒，反应灵敏、安静，自主呼吸有力，咳嗽反射好； 全身情况稳定，循环功能稳定，血压正常，生命体征平稳； 无严重的组织水肿和酸中毒； 无任何呼吸功能不全表现； 心脏功能改善、稳定，升压药用量减少或停用,20,2018,综合指标,外周循环好，排尿量不少，利尿药用量减少； 肛温-皮温差3; 引流液不多，无出血与心包压塞现象，无二次开胸的指征； 估计拔管后可维持呼吸功能。,21,2018,生理指标,PaCO280mmHg; FIO250%; PEEP 4cmH2O; 自主呼吸潮气量成人8ml/kg，小儿5ml/kg.,22,2018,下述情况应继续应用呼吸机,心率每分钟增快超过10次； 经皮血氧饱和度由98%下降至93%以下者； 血压下降5mmHg；面色苍白，皮肤末梢由温暖转为湿凉； 患者烦躁不安、呼吸困难，有鼻翼扇动、吸气时有三凹征；,23,2018,下述情况应继续应用呼吸机,肺部听诊有较多的干湿性啰音及痰鸣音，30min内必须经气管导管吸痰一次以上； 呼吸音不清晰； 婴幼患儿呼吸次数55次/min; PaCO250mmHg,PaO265mmHg,SaO293%,24,2018,停用呼吸机后拔管程序,停机程序 拔管程序,25,2018,停机程序,短时间呼吸支持，不存在呼吸机撤离问题； 呼吸支持时间较长者，停用呼吸机需逐步过渡：从机械通气SIMV/IMV CPAP;当患者达到停机标准时，先降低FIO2，PEEP，然后减SIMV/IMV频率，每隔30min减5次/min，最后降至5次/min；病情严重者，应延长间隔时间，减低减少幅度。 如有神经系统并发症，肺部并发症、气管切开患者，应单独建议停机方案。,26,2018,拔管程序,拔管前吸尽气管内分泌物和聚集在咽喉部、口腔内的分泌物； 解除胃、肠胀气，将胃内容物抽空，拨出胃管； 对长时间插管或疑有喉头水肿者，拔管前30min静脉注射地塞米松510mg，拔管前4h停用镇静药、松肌药。拔管前46h停止鼻饲。 备齐雾化罐、螺纹管、口罩、鼻塞或氧气头罩。,27,2018,拔管程序,充分吸痰后重新接呼吸机，当患者自主呼吸较强时，解开固定气管导管的寸带、胶布，再次吸痰后快速拔除气管插管； 拔除气管插管后，要吸尽后鼻道和咽喉部的分泌物； 立即用鼻塞、口罩或头罩雾化给氧。,28,2018,撤机困难的原因及处理,患者因素 呼吸机依赖 呼吸机调节因素,29,2018,患者因素,严重肺部疾病，如肺炎、肺不张、灌注肺、气胸、血胸、循环功能不全、急性左心衰、营养不良及全身情况衰弱、呼吸肌无力等等； 出现上述情况，应延长呼吸机应用，同时治疗并发症。,30,2018,呼吸机依赖,习惯于辅助呼吸的患者，因其较自主呼吸省力，不愿停用呼吸机，有依赖呼吸机的心理； 在开始撤离呼吸机之前，为增加患者的信心，也可将卧位机械通气改为半卧位或坐位，解除患者心理上的不安。,31,2018,呼吸机调节因素,通气不足和缺氧，应重新调节呼吸机； 待缺氧症改善后，再逐步撤离呼吸机。,32,2018,撤机时应注意事项,宜在上午、工作人员较多的情况下进行，以便必要时抢救； 镇静、镇痛和肌松药的作用消失后才能停机； 呼吸和循环指标符合撤机要求； 在严密观察和监测下撤机； 停用呼吸机后应继续给氧。,33,2018,拔管后的呼吸处理与护理,常规处理 拔管后常见的缺氧原因和处理 二次气管插管,34,2018,常规处理,严密观察生命体征：注意有无鼻翼扇动，呼吸增快、费力，三凹征、发绀、烦躁不安等缺氧现象，拔管后30min复查动脉血气； 拔管后声音嘶哑、喉头水肿的患者，常规应用地塞米松；术后肺动脉高压、痰多、支气管痉挛患者，常规静脉注射二羟丙茶碱（喘定）； 将呼吸机和清洁过的气管插管备在患者床旁24h; 拔管后不宜用抑制呼吸或咳嗽反射的药物；,35,2018,常规处理,减轻发热、疼痛和烦躁不安，降低氧的需要量； 术后有肺部并发症、肺动脉高压、心功能不全者，应严格限制补液量； 口罩雾化吸氧，吸氧流量为46L/min。 鼻塞吸氧，注意鼻道畅通，定时清楚鼻腔内分泌物。 持续气道正压吸氧；,36,2018,常规处理,头罩吸氧，便于管理婴幼儿拔管后的供氧 体疗 拔除气管插管后1h后开始做体疗，每2h一次； 教会患者做深呼吸或使用呼吸锻炼器； 鼓励患者自己咳嗽； 切口疼痛而不敢咳嗽的患者，适量给予镇痛药； 每2h翻身1次，给予胸、背部叩击及振颤，双侧各5min;,37,2018,常规处理,对不会咳嗽的婴幼儿，可定时按压胸骨上凹刺激咳嗽或鼻导管吸痰； 对拔管后存在喉头水肿或气管痉挛的患者，除静脉用药外，要给有效的雾化药物吸入； 术后45d生命体征平稳，而肺仍不好且呼吸道分泌物多的患者，可采取体位引流吸痰法，即患者头低脚高位做双侧胸部、背部叩击及振颤，有利于排痰； 帮助患者肢体活动，早期床上或离床活动。,38,2018,拔管后常见的缺氧原因和处理,气胸或胸腔积液，则行胸腔穿刺或胸腔闭式引流； 肺间质水肿、灌注肺恢复期、肺顺应性降低等，应持续雾化吸氧，限制液体入量，加强体疗，必要时用呼吸机的CPAP治疗； 肺不张，要定时经鼻导管吸痰，应用支气管扩张药，加强体疗，必要时用支气管镜吸痰；,39,2018,拔管后常见的缺氧原因和处理,支气管梗阻，如支气管内的分泌物过多，用鼻导管下入气管内吸痰，应用支气管扩张药，限制晶体液的入量，加强心肌收缩力，紧急时二次插管； 术后低心排血量、左心功能不全，则加强强心利尿，增加供氧，持续静脉输注多巴胺，促使肺水肿好转。,40,2018,二次气管插管,二次插管指征 二次插管的注意事项,41,2018,二次插管指征,出现烦躁不安、发绀、呼吸频率明显增快、三凹征、鼻翼扇动明显等呼吸困难表现； 血气检验：PaO260mmHg(吸纯氧情况下)，PaCO250mmHg； 心率增快或减慢、血压下降，或突然出现心率失常； 拔管后喉头痉挛导致通气困难者； 出现低心排血量者。,42,2018,二次插管的注意事项,婴幼儿、小儿二次插管一定