蛛网膜下腔出血ppt医学课件.ppt

Subarachnoid hemorrhage, SAH,蛛网膜下腔出血,1,2,脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，约占急性脑卒中的10%左右。,蛛网膜下腔出血 定义,3,颅内动脉瘤占5080,血管畸形占10,其他,病 因,先天性粟粒样动脉瘤约（占75 ）,高血压、动脉粥样硬化所致 梭形动脉瘤,感染所致的霉菌性动脉瘤,动静脉畸形占血管畸形的80,moyamoya病(占儿童SAH的20),颅内肿瘤,垂体卒中,血液系统疾病,颅内静脉系统血栓,抗凝治疗并发症,原因不明者（占10 ）,蛛网膜下腔出血,4,发 病 机 制,动脉瘤,脑动静脉畸形,其他,粟粒样动脉瘤： 可能与遗传和先天性发育缺陷有关， 随年龄，动脉壁粥样硬化、高血 压和血涡流冲击等因素影响，管壁 薄弱处逐渐膨出，形成囊状动脉瘤。 体积从2mm到3cm不等，平均7.5mm,炎症性动脉瘤： 由动脉炎或颅内炎症引起血管壁变,胚胎期发育异常形成畸形血管团，血管壁薄弱处于破裂临界状态，激动或不明显诱因可导致破裂,肿瘤或转移癌直接侵蚀血管，引起血管壁病变，最终导致破裂出血,5,1 大脑前动脉 4 后交通动脉 2 前交通动脉 5 大脑后动脉 3 大脑中动脉 6 基底动脉,约40,约30,约20,动脉瘤特点：,1.随着年龄的增长，破裂 的机率增加，高峰年龄 为3565岁 2.动脉瘤的大小与破裂 有关，直径大10mm 极易出血； 3.不规则或多囊状位 于弯隆处的动脉瘤 易破裂,图-19动脉瘤在大脑Willis环各部位的发生率,第四节 蛛网膜下腔出血,6,刺激痛敏结构,颅内压（）,视网膜出血,头 痛,急性阻塞性脑积水,血液进入蛛网膜下腔,加重头痛,脑 疝,意识障碍,血凝块阻塞脑脊液循环通路,CSF循环障碍,交通性 脑积水,化学性脑膜炎,炎症介质,颅内压（）,病理生理,7,丘脑下部,功能紊乱,心 律 失 常,急性心肌缺血,血糖升高,发 热,血液及分解产物,第四节 蛛网膜下腔出血,8,血 管 活 性 物 质,5-HT,血栓烷A2,组织胺,脑膜、血管,血管痉挛,脑梗死,第四节 蛛网膜下腔出血,9,一 般 症状,动脉瘤的定位症状,常 见 并 发症,血管畸形的定位症 状,第四节 蛛网膜下腔出血,10,一般症状,第四节 蛛网膜下腔出血,头 痛,脑膜刺激征,精神症状,眼部症状,其他症状,11,头 痛,第四节 蛛网膜下腔出血,12,脑膜刺激征,第四节 蛛网膜下腔出血,13,眼部症状,第四节 蛛网膜下腔出血,14,精神症状,第四节 蛛网膜下腔出血,15,其他症状,第四节 蛛网膜下腔出血,16,动脉瘤的定位症状,17,血管畸形的定位症状,第四节 蛛网膜下腔出血,18,再出血,是SAH主要的急性并发症 20的动脉瘤患者病后1014日可发生再出血,脑血管痉挛,脑积水,其他,死亡和致残的重要原因。病后35天开始发生，514天为迟发性血管痉挛高峰期，24周逐渐消失,起病1周内约1520的患者发生急性脑积水，亚急性脑积水发生于起病数周后,癫痫发作，低钠血症,常见并发症,第四节 蛛网膜下腔出血,19,头颅CT,DSA,腰椎椎刺,头颅MRI,TCD,其 它,第四节 蛛网膜下腔出血,20,临床疑诊SAH首选CT检查，可早期诊断。出血早期敏感性高，可检出90以上的SAH： 1.显示大脑外侧裂池、前纵裂池、鞍上池、桥小脑脚 池、环池和后纵裂池高密度出血征象 2.可确定有无脑实质出血或脑室出血以及是否伴脑积 水或脑梗死 3.CT增强可发现大多数动静脉畸形和大的动脉瘤,头颅CT,第四节 蛛网膜下腔出血,21,图8-20示大脑外侧裂池、前后纵裂池高密度出血征象伴脑积水,第四节 蛛网膜下腔出血,22,图8-21CT示基底池、环池、外侧裂池积血,第四节 蛛网膜下腔出血,23,可检出脑干小动静脉畸形，但需注意SAH急性期MRI检查可能诱发再出血。MRA对直径315mm动脉瘤检出率达84100，由于空间分辨率较差，不能清晰地显示动脉瘤颈和载瘤动脉。主要用于发病12周后，CT不能提供SAH证据时采用,头颅MRI,第四节 蛛网膜下腔出血,24,CT血管成像（CTA)和MR血管成像（MRA) 用于动脉瘤家族史和破裂先兆者的筛查，动脉瘤患者的随访，及DSA不能进行及时检查时。 CTA比DSA更快捷，创伤较小，适用于危重患者。可以确定动脉瘤瘤壁是否钙化，瘤腔内是否有血栓形成，动脉瘤与出血的关系及动脉瘤位置与骨性标志的关系。,第四节 蛛网膜下腔出血,头颅CTA,25,一旦SAH诊断明确后需行全脑DSA检查，以确定动脉瘤位置、大小、与载瘤动脉的关系、侧支循环情况及有无血管痉挛等，同时利于发现烟雾病、血管畸形等SAH病因。一般认为，中脑周围出血若首次DSA检查阴性，则可不必再行DSA检查，因其多为非动脉瘤性SAH。造影时机一般选择在SAH后3天内或34周后，以避开脑血管痉挛和再出血高峰期,DSA,第四节 蛛网膜下腔出血,26,图8-22示 DSA见动脉瘤形成,第四节 蛛网膜下腔出血,27,图8-23 DSA见血管畸形,第四节 蛛网膜下腔出血,28,可作为非侵入性技术监测SAH后 脑血管痉挛情况,TCD,第四节 蛛网膜下腔出血,29,若CT扫描不能确定SAH临床诊断，可行CSF检查，最好在发病12小时后(CSF开始黄变)进行，以便与穿刺误伤鉴别。肉眼均匀一致血性脑脊液，压力增高，可提供SAH诊断的重要证据。但须注意腰穿有诱发脑疝形成的风险。金标准,腰椎穿刺,第四节 蛛网膜下腔出血,30,诊断要点：,确 诊,+,+,症状,体征,辅助检查,第四节 蛛网膜下腔出血,31,鉴别诊断,第四节 蛛网膜下腔出血,32,33,SAH与颅内感染的鉴别要点,第四节 蛛网膜下腔出血,34,急性期治疗目的：,第四节 蛛网膜下腔出血,35,内 科 治 疗,一般治疗,预防血管痉挛,预防再出血,放脑脊液疗法,SAH引起颅内压升高治疗,癫痫预防,第四节 蛛网膜下腔出血,36,急诊住院监护治疗，绝对卧床休息46周，避免搬动和过早离床，床头抬高1520度，病房保持安静、舒适和暗光 2.避免引起血压及颅压增高的诱因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、疼痛及恐惧等,一般治疗,第四节 蛛网膜下腔出血,37,3. 慎用阿司匹林等可能影响凝血功能的非甾体类消炎镇痛药物或吗啡、哌替啶等可能影响呼吸功能的药物。 4. 伴有抽搐的患者予以抗痫治疗。适量给予生理盐水保证正 常血容量和足够脑灌注 5. 低钠血症口服生理盐水或3生理盐水静脉滴注，不应限制液体 6. 心电监护防止心律失常，注意营养支持，防止并发症等,第四节 蛛网膜下腔出血,38,1. 适当限制液体入量 2. 防止低钠血症 3. 防止过度换气降低颅内压 4. 脱水降颅压治疗：常用20甘露醇、 速尿和白蛋白 5. 脑室引流，挽救病人生命,SAH引起颅内压升高治疗,第四节 蛛网膜下腔出血,39,抗纤溶药可抑制纤维蛋白溶解酶形成，推迟血块溶解和防止再出血： 1. 6氨基己酸(EACA)： 注意：肾功能障碍者慎用，注意深静脉血栓形成、脑缺 血等副作用，需同时联合应用钙拮抗剂 2. 止血芳酸(PAMBA) 3. 立止血(Reptilase),预防再出血,第四节 蛛网膜下腔出血,40,钙通道拮抗剂 尼莫地平可以降低动脉瘤性SAH后不良转归和缺血性神经功能缺损者的比例 应早期口服或静脉泵入尼莫地平改善患者预后。,血管痉挛一旦发生，特别是后期的脑血管痉挛，很难逆转！,预防血管痉挛,第四节 蛛网膜下腔出血,41,适用范围： 1. 用于SAH后脑室积血扩张或形成铸型出现急性脑水肿 2. 经内科保守治疗症状加剧、伴有意识障碍 3. 老年患者伴有严重心、肺、肾等器官功能障碍而不能耐受开颅手术者治疗。 方法： 1. 每次释放CSF 10 20ml，每周2次；可以促进血液吸 收，缓解头痛，减少脑血管痉挛 2. 警惕脑疝、颅内感染和再出血的危险，应严格掌握适 应症,放脑脊液疗法,第四节 蛛网膜下腔出血,42,早期可预防性用抗癫痫药物，但不主张长期用。,第四节 蛛网膜下腔出血,癫痫防治,脑积水治疗,脑脊液分流,43,手 术 治 疗,动 脉 瘤,动静脉畸形,动脉瘤颈夹闭术,动脉瘤切除术,动脉瘤栓塞术,AVM整块切除术,供血动脉结扎术,血管内介入栓塞,刀治疗,第四节 蛛网膜下腔出血,44,Hunt分级I、II级或轻度III级患者手术能改善临床转归， IV级或V级患者不推荐手术 手术最适时机选择仍有争议，目前证据支持早期(出血后96小时内)手术 目前研究发现介入治疗比手术治疗的相对危险度和绝对危险度有显著降低,第四节 蛛网膜下腔出血,45,动脉瘤性SAH患者Hunt和Hess临床分级,第四节 蛛网膜下腔出血,46,有无 并发症,病 因,出血量,影响因素