人寿保险公司人寿保险投保单

1 / 3 人寿保险公司人寿保险投保单 保险单编号 no.： 投保单编号 no.： 体检 免体检 公司提示：请您在仔细阅读保险条款、投保须知后用钢笔填写本投保单，您必须在此投保单上填报一切有关事实，因为您与本公司之合约将以这些事实为根据，否则所签保单将告无效。如您不清楚某一事项是否重要或如何填写，请与本公司业务员联系。 第一部分 1被保险人姓名身份 证证号码性别出生日期 年年月日 年龄民族单 身身 已婚 职业职业编 码码 （此内容由本公 司司人员填写） 住所 （如无特别注明，将以 此此为通讯地址） 邮 编编 电话号码（宅） （办）与投保 人关系 2投保人姓名身份 证证号码性别出生日期 年年 月 日 年龄民 族族单身 已婚 职业职 业业编码 （此内容由 本本公司人员填写） 住住所（如无特别注明， 将将以此为通讯地址） 邮编 电话号码（ 宅宅）（办） 3受 益益人姓名身份证号码性 别别 年龄住所与被保险 人人关系受益份额 受受益人为数人且未确定 受受益份额的，受益人按 照照相等份额享有受益权 。 4投保险种 5保险金额（大写 ）（￥） ?6. 保 险险份数份 7保险 期期限年 8缴费方式缴 9缴费期年 10 开始领取年金年龄 岁岁 11领取方式领 12领取标准元 3红利分派方式 14 保险费元 15附加险保险金额费率 起起保日期保险期限份数 保保险费 16保险 费费合计人民币（大写） （￥） 17付款 方方式现金 支票 自动 转转账 第二部分告 知知下列2 / 3 事项（必要时本 公公司可能要求投保人或 被被保险人作身体检查） 。 投保人必须 在在 “ 关于被保险人 ” 项 下下填写告知事项。 凡凡条款列有 “ 免缴未到 期期保险费责任 ” 的险种 ，还须同时填写 “ 关于 投投 保人 ” 项下的告 知知事项。 关于被保 险险人 1工作单位 名名称 2过去二年 平平均年收入元。 3身高 厘米；体重 公公斤 关于投保人 1工作单 位名称 2过去二年平均年 收收入元。 3身高 厘米；体重 公斤 关于被保险人 是 否否 4是否从事过 现现职业以外的职业？ 5. 是否参 加 加或计划参加有危险的 运 运动或消遣？ 6有无机动车驾驶 证证？ 7 是 否否有已参加或正在申请 中中的其他保险？ 8过去投保人寿 保保险或申请人寿保险单 复复效时是否曾被拒绝、 延延或要求加收保险费？ 9是否服 食食任何成瘾药物或吸毒 ？ 10 （ 1 ）是否经常吸烟，如 是是：已吸 _年，每天 _支。 （ 2）是否曾经吸烟， 如如 是：已吸 _ 年，每天 _ 支。于_年年，因为 _停止吸烟。 （ 3）是否经 常常饮酒，如是：已饮 _ _年，每日 _ _酒（种类） ，_（ 数数量）。 1 1 最近健康状况 （ 1）最近一周是否有 身身体不适？是否服药？ 是是否存 在需施行手术的 疾疾病？ （ 2）最近三个月内是否接 受受过医生的诊断、检查 和和治疗：是否住院或手 术术？ （ 3） 最最近六个月内是否持续 超超过一周有下列症 状：疾倦、体重 下下降、腹3 / 3 泻、淋巴结肿 大大或不寻常的皮肤病？ 12过 去 10 年 内内是否因疾病或受伤住 院院或手术？ 113 10 年内是否患 有有下列疾病： （ 1）冠心病心肌梗塞风湿 性性心脏病肺源性心脏病 先先天性心脏病心肌病高 血血压 （ 2） 脑脑出血脑梗塞蛛网膜下 腔腔出血脑动脉硬化癫痫 精精神病酒精中毒 （ 3）哮 喘慢性支 气气管炎支气管扩张症肺 气气肿肺结核 （ 4）萎缩性胃炎溃 疡疡病溃疡性结肠炎胰腺 炎炎肝炎肝硬变 胆石症 胆胆囊炎 （ 5）肾炎肾功能不全尿路 结结石 （ 6） 白白内障视网膜疾病角膜 疾疾病青光眼中耳炎 （ 7）癌肉芽肿白 血血病肿瘤息肉先天性疾 病病遗传性疾病地方病 （ 8）糖尿病 胶胶原性疾病贫血症紫癜 病病甲状腺病风湿病药物 过过敏职业病艾滋病 hiv 抗体阳性乙肝病毒携 带带椎间盘突出疝痔 （ 9）是否有上 述述（ 1）（ 8）以外 的的疾病或受伤？ 14过去 5 年 内 是是否接受过以下检查？ x光心电图 b 超 ct核磁共振活体 组组织检查尿液检查血液 检检查眼底检查 1