人寿保险公司附加险投保单

1 / 4 人寿保险公司附加险投保单 附加险投保单号码 no： 附加险保险单号码 no： 公司提示：主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。 体检 免体检 第一部分 1主险名称：主险基础保险金额：元（￥） 主险保险单号码：主险责任起止时间： 2 被 保 险 人 姓 名 ： 身 份 证 号 码 ： 性别：出生日期：年月 日 年龄：民族：未婚 已 婚婚 职业：职业编码： （此内容由本公司 人人员填写） 住所（ 如如无特别注明，将以此 为为通讯地址）： 电 话话号码（宅）：（办） ：邮编： 若投保人与被 保保险人非 同一人时，请 填填写下栏。 3投 保保人姓名：身份证号码 ： 性别：出生日 期期：年月日 年龄： 民民族：未婚 已婚 职 业业：职业编码： （ 此此内容由本公司人员填 写写） 住所（如无特 别别注明，将以此为通讯 地地址）： 电话号码 （宅）：（办）：与被 保保险人关系：邮编： 4 受受益人姓名 性别 身份证号码 与被 保保险人关系 受益份 额额 住所 邮编 联系电话 受益 人人为数人且未确定受益 份份额的，受益人按照相 等等份额享有受益权。 5附加险名称 保保险金额 交费方式 保险费 （ 1） 意外伤害保险特约 （ 2） 附加意外 伤伤害医疗保险特约 意外伤害医疗保 险险金 意外 伤伤害医疗津贴 （ 3） 附加豁免保险 费费特约 （ 4） 附附加住院医疗日额给付 保保险特2 / 4 约 （ 5） （ 6） 6 保险费合计人民币 （大写）：￥（） 7 付款方式：现金 支支票 自动转帐 自行 交交纳 8 特别约 定定 第二部分告知下 列列事项（必要时本公司 可可能要求投保人或被保 险险人做身体检查）。 投保人必 须在：“ 关 于于被保险人 ” 项下填写 告告知事项。凡条款列有 “ 免缴未到期保险费责 任任 ” 的险种，还须同时 填填写 “ 关于投保人 ” 项 下下的告知 事项。 关 于于被保险人 1 工工作单位名称： 2过去二年平均年收入 元元。 3身高 厘 米米；体重 公斤。 关关于投保人 1 工工作单位名称： 2过去二年平均年收入 元元。 3身高 厘厘米；体重 公斤。 关于被保险人 是 否否 4是否从事过 现现职业以外的职业？ 5 是否参加或 计计划参加有危险的运动 或或消遣 6 有 无无机动车驾驶证？ 7是否需经常驾 驶驶摩托车？ 8 是否有已参加或正在 申申请中的其他保险？ 9 过去投保人 寿寿保险或申请人寿保险 单单复效时是否曾被拒绝 、延迟或要求加收保 险 费费？ 10 是是否服食任何成瘾药物 或或吸毒 ? 11（ 1 ）是否经常吸烟，如 是是：已吸 _年，每天 _支。 （ 2）是否曾经 吸吸烟，如是：已吸 _ _年，每天 _ _支。于 _年，因为 _停止吸烟。 （ 3）是否经 常常饮酒，如是：已饮 _ _年，每日 _ _酒（种类 ），_（数 量量）。 12 最近健康状况 （ 1 ）最近一周是否有身 体体不适？是否服药？是 否否存在需施行手术的疾 病3 / 4 病？ （ 2） 最最近三个月内是否接受 过过医生的 诊断、检查和 治治疗？是否住院或手术 ？ （ 3）最 近近六个月内是否持续超 过过一周有下列症状：疲 倦倦、体重下降、腹泻、 淋淋巴结肿大或不寻常的 皮皮肤病？ 1 3 过去 10 年内是否 因因疾病或受伤住院或手 术术？ 关于投 保保人 是否 114过去 10 年内是 否否患有下列疾病？ （ 1）冠心病心肌梗塞 风风湿性心脏病肺源性心 脏脏病先天性心脏病心肌 病病高血压 （ 2 ）脑出血脑梗塞珠网 膜膜下腔出血脑动脉硬化 癫癫痫精神病酒精中毒 （ 3）哮喘慢 性性支气管炎支气管扩张 症症肺气肿肺结核 （ 4）萎缩性胃炎 溃溃疡病溃疡性结肠炎胰 腺腺炎肝炎肝硬变胆石症 胆胆襄炎 （ 5）肾炎肾功能不全路结 石石 （ 6）白 内内障视网膜疾病角膜疾 病病青光眼中耳 炎 （ 7）癌内芽肿白 血血病肿瘤息肉先天性疾 病病 遗传性疾病地方病 （ 8）糖尿病胶原 性性疾病贫血症紫癜病甲 状状腺病 风湿病药物过 敏敏职业病 艾滋病 hiv 抗体阳性乙肝病毒携 带带椎间盘突出 疝肛门 疾疾病阑尾炎 （ 9）是否有上述（ 1）（ 8）以外的疾病 或或受伤？ 1 5 过去 5 年内是否接 受受过以下 检查？ x光心电图 b 超 ct 核 磁磁共振活体组织检查尿 液液检查血液