（精选课件）多发创伤护理查房.ppt

多发创伤护理查房,1,病史,基本资料： 患者，郭合群，男性，43岁，汉族，于2014年6月27日21时29分平车推入病房。 现病史： 约7小时前患者受外伤(具体不详），伤后当即意识不清，烦躁不安，口鼻腔流血，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴头部流血，小便失禁，无四肢抽搐，急送当地县医院救治。测血压70/40mmHg，给予平衡盐2500ml、706代血浆500ml及输血后建议家属转我院治疗，遂联系120将患者接回我院，急诊科给予“吸氧、监护，告口头病重”后以“颅脑损伤 多发骨折”之诊断收住我科。发病以来患者意识不清，无咳嗽、咯血，小便失禁，未解大便。,2,体格检查： T：35.8 HR：109次/分 R：22次/分 BP：107/55mmHg SPO2 93%，意识为浅昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧直径约5.0mm，对光反射消失，右侧直径约4.5mm，对光反射迟钝。左眼青紫肿胀，眉部可见一约3cm裂伤，深达额骨，未见骨渣，伴少许活动性出血，结膜充血，口鼻腔可见血迹。口唇发绀，张口伸舌不配合。左上肢肩、肘、前臂多处擦挫伤，骨盆、耻骨联合及会阴处青紫肿胀，可触及骨擦感及骨擦音，留置尿管通畅，尿液淡红，右大腿近段青紫，肿胀畸形，有反常活动，可触及骨擦感，右膝关节稍肿，运动不配合，右小腿中段肿胀明显，压痛不配合，可及骨擦感及骨擦音，右足肿胀，末梢血运尚可，感觉运动不能配合。四肢肌张力不高，肌力查体不配合，疼痛刺激下右侧肢体肌力0-I级，左侧肢体肌力III级。双侧巴氏征阴性。,3,既往史： 既往胃息肉病史1年。否认有高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等病史。否认有肝炎、结核等传染病史。无重大外伤及手术史，无输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。 个人史： 生于当地，无外地居住史。吸烟史20年，1包/天，无饮酒等其他不良嗜好。适龄结婚，育有1子1女。配偶及子女均体健。,4,辅助检查,腹部B超示：肝挫裂伤； 头颅及骨盆CT示： 左上颌窦前壁、左侧颧弓骨折伴颅内积气；双侧蝶窦高密度影，考虑出血；双侧髂骨翼、左侧骶髂关节、右侧髋臼、双侧耻骨支、坐骨支、右侧股骨颈多发骨折。,5,入院诊断,1.创伤性失血性休克 2.重度颅脑 脑挫裂伤 脑疝可能？ 3.左眼挫 视神经损伤 眼睑裂伤 4.闭合性胸部损伤 肺挫伤 肋骨骨折 5.闭合性腹部损伤 肝挫伤 右肾挫伤？ 6.骨盆多发骨折 7.右转子部粉碎性骨折 8.右胫腓骨骨折 9.全身多处软组织损伤,6,患者入室： 1、给予告病危，重症监护，心电监护及指脉氧监测，鼻塞吸氧3L/分，清理呼吸道；采静动脉血标本，留置胃管、胃肠减压，留置导尿，协助医生给予右锁骨下静脉置管。 2、给予止血，输血，补液，扩容，抑酸，脱水降颅压，预防破伤风，预防感染，维持水电解质酸碱平衡，进一步完善相关检查； 3、请相关科室会诊；,7,P1：组织灌注量不足生命体征不平稳,建立静脉通道，及时补液。 24小时专人护理，严密观察生命体征。 严密监测患者每小时尿量及出入量。 严密观察水、电解质及酸碱平衡； 严格正确执行医嘱； 严密观察用药疗效。,8,P2：大出血危险,24小时有专人护理，严密观察生命体征。 重点观察患者血压变化；及时止血 严密观察引流管引流液颜色、性质、量； 及时监测腿围，及时记录及变化； 密切监测血红蛋白及凝血机制，必要时输血治疗；,9,1 day: 患者意识浅昏迷, 胃肠减压引出咖啡色胃内容物约150ml。入室后静脉入量7270ml，尿量2200ml。查体： T：36.7 P：94次/分 R：27次/分 BP：129/77mmHg SPO2 95%。左眼青紫肿胀，眉部伤口敷料包扎良好，双侧瞳孔不等大，左侧直径约5.0mm，对光反射消失，右侧直径约4.5mm，对光反射迟钝。,10,P3：意识障碍与颅脑损伤有关,24小时有专人护理，随时观察生命体征； 每小时观察瞳孔、意识变化并记录； 遵医嘱头戴冰帽行低温治疗； 遵医嘱正确用药（脱水、降颅压、促醒、营养脑神经）,11,P4：应激性胃溃疡,禁饮食； 严密观察胃引的颜色、性质、量； 正确执行用药医嘱：抑酸、保护胃黏膜。,12,2day： 16:20复查腹部B超 示：腹腔积液中量，量较前增加，请普外科医师会诊腹穿抽出不凝血，积极术前准备，备血；急诊行手术治疗。19:00在全身麻醉下行脾脏切除术。经口气管插管固定良好接呼吸机辅助通气。SIMV模式：Vt500、Fio2100%、f16次/分、Peep5cmHg。血气分析：氧饱和度:90%氧分压(T):62mmHg二氧化碳分压(t):49mmHg.左侧膈下留置腹腔引流管1根固定良好。引流通畅，引出液为血性。术后给予补液、止血、预防感染等处理。,13,4day： 9：00 患者脾切除术后第二天，意识模糊。：T：37.4 P：52次/分 R：16次/分 BP：119/75mmHg SPO2 100%。今日试行脱机后患者出现血氧饱和度下降，给吸痰，调高氧浓度后仍低，继续呼吸机辅助通气。 SIMV模式：Vt500、Fio2100%、f16次/分、Peep5cmHg。血气分析：氧饱和度:92%氧分压(T):88mmHg二氧化碳分压(t):52mmHg.,14,P5：低效性呼吸：与长期吸烟、胸部损伤有关,严密观察呼吸形态、呼吸频率；给予平喘、祛痰药物治疗； 严密观察血氧饱和度； 必要时进行气管插管，及时给予气道湿化； 插管后保持呼吸道通畅，并及时清理呼吸道； 清理呼吸道时严密遵循无菌技术原则； 及时拔管，避免VAP的发生； 做好口腔护理、避免口腔感染；,15,6day： 患者神志清，精神差，T：37.1 P：73次/分 R：21次/分 BP：124/77mmHg。仍间断感觉全身多处疼痛不适，胸闷、气短，呼吸道分泌物量适中，为黄白色粘痰，咳嗽、咳痰受限，骨盆及左下肢活动受限。查体：T：37.5 P：90次/分 R：16次/分 BP：114/78mmHg 神志清，精神差，眉部伤口愈合良好，双侧瞳孔不等大，左侧直径约4.5mm，对光反射迟钝。右侧直径约3.5mm，对光反射灵敏。全身多处擦伤处皮肤均干燥，部分结痂。骨盆、会阴处青紫肿胀减轻。,16,P6：潜在并发症感染,及时请相关科室医生会诊并进行清创缝合； 及时给与破伤风及相应的抗生素治疗； 对于侵入性操作严格遵循无菌技术原则； 严格执行相应疾病专科护理常规；,17,P7：潜在并发症压疮,血液循环障碍及全身、局部营养不良； 保持床铺平整、无渣屑； 保持皮肤干燥； 加强肠内、外营养； 减轻局部压力、摩擦力、剪切力； 及时清理二便； 及时整理各种仪器的导线，避免导线长期受压于患者皮肤表面； 及时更换血压袖带、指脉氧；,18,P8：潜在并发症下肢深静脉血栓,加强运动； 气压泵治疗； 针灸治疗； 避免股静脉采血；,19,7day： 患者术后第六天，神志清，精神差，：37.0 P：76次/分 R：15次/分 BP：103/68mmHg。患者已排气，今日给予试饮水，请普外科医师看过病人后给予拔除腹腔引流管，严密观察患者腹部情况；,20,P9：营养失调,禁饮食时加强静脉高营养输注； 可进食时加强肠内营养，给予高蛋白、高能量、高纤维素、低脂肪、无渣流质饮食； 指导患者家属正确进行营养搭配； 进食初期避免豆制品、肉汤等易引起腹胀、腹泻的食物； 密切观察生化指标，及时补充水、钠、电解质，使其保持平衡；,21,11day： 患者神志清，精神差，仍间断感觉全身多处疼痛不适，偶有胸闷、气短，咳嗽、咳痰困难，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无发冷、发热，骨盆及左下肢活动受限。查体：T36.3 P75次/分 R19次/分 BP115/70mmHg 神志清，精神差，左眼睑肿胀消失，眉部伤口干燥，双侧瞳孔不等大，左侧直径约4.5mm，对光反射迟钝。右侧直径约3.5mm，对光反射灵敏 。腹部伤口敷料包扎良好，干燥无渗出。右下肢石膏托固定良好，干燥无渗出，双下肢骨牵引固定良好，右足肿胀不明显，足背动脉波动可，末梢血运尚可，感觉运动可 。今日请胸外科大夫会诊后，患者转胸外科继续治疗。,22,疾病相关知识介绍,多发创伤概念：多发伤是指在同一机械因素作用下，人体同时或相继遭受两处以上解 剖部位 或脏器损伤，至少有 一处损伤可危急生命。（受伤部位可以身体的任何 气管） 多处伤：同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤。（股骨干多处骨折 ，脑组织多处挫裂伤） 复合伤：两种以上的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。 （电击伤、放射伤、爆炸伤） 联合伤：创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤又有腹部伤。（钢筋穿透胸 腹部；广义的联合伤也是多发伤）,23,临床特点,1、伤情复杂严重，诊断困难。 2、休克发生率高，病情变化快。 3、感染发生率高。 4、易发生多器官功能衰竭，死亡率高。 5、严重低氧血症。 6、容易漏诊。 7、处理矛盾多。 8、致残、致死率高。,24,诊断多发性伤具以下两条以上 颅脑外伤:颅骨骨折、颅内血肿、脑挫伤或裂伤、颌面部骨折 颈部损伤:大血管损伤或颈椎损伤 胸部损伤:多发肋骨骨折、血气胸、心肺、气管、纵膈、横膈和大血管损伤 腹部损伤:腹腔内脏损伤、出血、后腹膜血肿 脊柱骨折伴有神经损伤 骨盆骨折伴有休克 上肢长骨干、肩胛骨骨折 下肢长骨干骨折 四肢广泛撕脱伤 泌尿生殖损伤:肾、膀胱、尿道、子宫、阴道破裂。,25,讨论,脂肪栓塞的预见性护