红细胞体积分布宽度RDW.ppt

6 检测参数和结果显示,一、检测参数,三分类血细胞分析仪的18项参数 五分类血细胞分析仪新增的一些参数,（一）白细胞系列参数,（二）红细胞系列参数,（三）血小板系列参数,（一）新增分类参数,（二）新增网织红细胞参数,二、 检测参数的临床应用,红细胞系列参数 血小板系列参数 白细胞系列参数,一）RBC系列参数,1 .鉴别缺铁性贫血和-轻型海洋性贫血： 1）共同点：小细胞性贫血，峰左移。 2）鉴别点： aRDW增高，峰底宽 bRDW正常，峰底窄,（一）：红细胞体积分布宽度（RDW）,a,2诊断缺铁性贫血 为小细胞低色素性贫血，伴有RDW异常增高者（RDW正常可排除） 3.进行贫血的新的形态学分类（MCV/RDW）,MCV,（二）网织红细胞参数,1.未成熟网织红细胞比率（IRF）:用网织红细胞分析骨髓造血状态优于白细胞计数和血小板计数。 （1）骨髓抑制：HFR和MFR的减低早于中性粒细胞和血小板计数。骨髓恢复时， HFR和MFR迅速增高。,（2）放疗和化疗时：长期化疗， HFR和MFR减低早于LFR。而HFR和MFR的迅速增高是骨髓恢复的征象。 （3）IRF与Ret的变化在不同的疾病中不同：见P125的表319。,2. 网织红细胞血红蛋白量（Ret-He）: 反映Ret的质量变化，达30.5 pg为患者需要补充铁的最佳临界值，与CHr有很好的相关性。,3. 网织红细胞平均血红蛋白量（CHr）：29pg/细胞是患者补铁指标，为缺铁性贫血的灵敏指标，代表体内铁蛋白代谢的最新进展。,4. 网织红细胞平均体积（MRV）和球形细胞平均体积（MSCV）: 正常人的MSCV比MCV大，当MSCV93.3%. MRV是观察EPO疗效一个稳定且较灵敏的指标。,HDW是反映周围血红细胞内血红蛋白含量异质性参数。HDW和RDW明显增高：见于遗传性球红细胞增多症。另外，HDW对镰形细胞贫血、 -轻型海洋性贫血有一定诊断意义。,（三）血红蛋白分布宽度（HDW）,二）血小板系列参数,（1） 鉴别PLT减低时的病因： MPV正常或增高：ITP、脾亢、SLE MPV正常或减低：AA。 MPV减低：急性白血病、艾滋病。,1.血小板平均体积（MPV）,（2） 评价骨髓造血功能恢复情况： 局部炎症：MPV正常；败血症：MPV减低。 白血病缓解：MPV增高。 MPV和PLT持续减低：骨髓造血衰竭；骨髓功能恢复：MPV增高。,（3） MPV与血小板功能关系：明显相关，大血小板代谢活跃，粘附聚集力强。 （4） MPV与PLT：两者呈非线性负相关，随PLT计数增高，MPV变小；骨髓受抑时，MPV减低早于PLT减少；骨髓受抑恢复时，MPV增高又早于PLT增高。,IPF反映骨髓增生状态，更新血小板的速度和细胞动力学变化，在血小板减少症的鉴别诊断中有重要意义。 骨髓造血功能良好：IPF增高，可见于血栓性血小板减少性紫癜。 骨髓造血受抑：IPF减低，可见于AA。,2. 未成熟血小板比率（IPF）,3. 血小板分布宽度（PDW）：镰形红细胞性贫血时PDW升高。 4. 血小板成分平均浓度（MPC）：反映血小板内的密度，减低表示血小板激活，与反映血小板活化的表面抗原CD62P定量（金标准检测）有很好的相关性。,三）白细胞系列参数,1、中间细胞群（MID）:包括正常时的M、E、B；病理时的各种原始幼稚细胞、异型淋巴细胞、浆细胞等。MID异常，必须进行复检。 2、未成熟粒细胞（IG）:主要包括杆状核、早幼、中幼和晚幼粒，但不包括原始粒细胞。IG3，提示败血症。,三、结果显示,数 据,图 形,报 警,（一）数据,化验单 姓名 ：程实 性别：男 年龄：30岁 科室：内科 结果 临床诊断：肺炎？ RBC 4.51012/L 送检标本：血 Hb 150g/L 送检目的：血常规 WBC 12109/L DC： N 80% L 14% E 3% M 2% B 1% 送检医师 罗春丽 报告医师：吴明 送检日期：2007-8-2 报告日期：2007-8-2,（二）图形,血细胞分析仪常用的图形有两类：直方图和散点图，分别对应不同的原理。 分析这些图形的变化，不仅可以评估仪器的工作状态或仪器是否受非检测成分的干扰，而且可提示各类细胞比率的变化或血液内出现非正常血细胞。,1.电阻法细胞体积分布直方图分析,细胞分析仪根据各类细胞大小为横坐标，以纵坐标表示一定体积细胞的相对频率，从而获得RBC、WBC和PLT的直方图。相对数表示在Y轴上，体积表示在X轴上，以飞升（fl)为单位。,（1）白细胞直方图,WBC通过计数小孔时，仪器计算机部分可以将WBC体积从35450fL分为256个通道，每个通道为1.64fL。细胞根据其大小被分别放在不同的通道中，从而得到白细胞体积分布直方图。,三分群：小细胞群：成熟淋巴细胞 中间细胞群：单核细胞，嗜酸粒细胞，嗜碱粒细胞 大细胞群： 中性粒细胞，杆状核细胞，中性晚幼粒细胞 两分群：小细胞群：淋巴细胞 大细胞群： 粒细胞,.正常WBC直方图 血液分析仪在35450fL范围内分析白细胞，可以看到三个明显的细胞分区。,左侧又高又陡的峰，跨越在3590fL，为淋巴细胞峰，主要为成熟淋巴细胞。 最右侧又低又宽的峰从160450fL，定位中性粒细胞峰，以N为主要细胞，也包含杆状和晚幼粒细胞。,两峰之间的平坦区：90160fL，定为单个核细胞峰，以单核细胞为主，也含E、B等。,.直方图分析应注意的问题 溶血剂处理的WBC体积与其自然体积无关，仪器法M体积小于中性粒细胞原因。 各厂家血液分析仪所用的稀释液、溶血剂成分不完全相同，对白细胞膜的作用程度不同，同一份血液在不同仪器直方图形状有所不同，分群的设置点不同，因此必须使用配套试剂,影响体积出入的因素：溶血剂 白细胞计数池除加入一定量的稀释液之外还要加入溶血剂，红细胞膜溶解同时白细胞膜通透性改变，白细胞质渗出，使细胞膜紧裹在细胞核或存在的颗粒物质周围，所以经溶血剂处理后含有颗粒的粒细胞比无颗粒的单核细胞和淋巴细胞体积大些。,WBC体积直方图不完全相同，但电阻抗法各类仪器白细胞直方图病理变化趋势是一致的，因此，在分析各种病理变化的图形之前，必须先掌握自己实验室所拥有的白细胞正常直方图。, 报警,如果被检测的标本异常，不能满足实验室已设定的各项规则，则仪器出现报警。此时，工作人员必须特别注意复核标本。 总之，检测结果出现报警，意味着仪器检测结果可靠性已经明显降低，需复核确认。,（1）报警来源：主要有检测结果超出实验室设定的检测项目参考值，复检标本，临床疾病标本异常和患者人群变异。 （2）报警有效性：仪器以参考方法检测结果为标准，判断仪器的检测性能指标包括：灵敏度、特异性、阳性预测值、和阴性预测值总效率。,（3）报警形式：符号（表示增高，表示降低），颜色（如红色表示增高，蓝色表示降低），或直接用文字（在结果旁注明“增高” 、 “降低” ，或标以R1、R2、R3、R4等）,L峰左侧区域异常（R1）：可能有血小板聚集、巨大血小板、有核红细胞、未溶解红细胞、白细胞碎片、蛋白质或脂类颗粒。 L峰与单个核细胞峰之间区域异常（R2）:可能有异淋,浆细胞,原始细胞，E、B增多。,单个核细胞区与N峰区之间区域异常（R3） ：可能有未成熟N、异常细胞亚群，E、B增多，核左移。 中性粒细胞峰右侧区域异常（R4）：可能中性粒细胞绝对增多。,（4）报警内容 红细胞系列：RBC大小不均、高/低色素细胞、大/小红细胞、有核红细胞、红细胞碎片、红细胞异常分布、血红蛋白缺乏等。,白细胞系列：杆状核细胞、异型淋巴细胞、过氧化物酶染色异常、核左移、未成熟粒细胞等。 血小板系列：血小板聚集、大血小板、血小板分布异常、红细胞碎片等。 骨髓造血：原始细胞、幼稚细胞等。,异常白细胞直方图举例,中性粒细胞比例增高（L比例降低图1）：特征是N峰明显增大，L峰明显减少。血涂片检查以N为主，可达90，L只占510。,图1中性粒细胞比例增高,中性粒细胞比例减低（L比例增高图2）：特征是L峰明显增大，N峰明显减少。血涂片检查以L为主，可达6070，N只占30左右。,图2中性粒细胞比例减低,单个核细胞增多 特征：在直方图90150fL区域出现一个明显的细胞峰。,原始、幼稚白细胞增多 特征：在直方图上单核细胞区出现一个高大的细胞峰，并与淋巴细胞峰融合，粒细胞峰变小。白总数明显增高。,原始、幼稚细胞增多, 聚集血小板干扰 P108,图345 特征：直方图左侧起点高，离横坐标约0.8cm，血小板计数值明显减低并伴有血小板直方图的图形异常。,（2）红细胞直方图,分析红细胞直方图时，要注意观察曲线峰的增高降低、左移右移、单峰双峰，曲线宽窄，曲线起始高低尾部抬高延伸等变化。,正常红细胞直方图是一个近似正态分布的单个峰的光滑曲线，通常位于36360fL, X轴表示红细胞体积，Y轴表示不同体积红细胞出现的频率。,. 正常红细胞直方图,异常红细胞直方图,小细胞不均一性 特征：直方图上波峰左移，峰底变宽。血涂片镜检：红细胞大小不一，以小细胞为主。,大细胞不均一性 特征：直方图上波峰右移，峰底变宽。血涂片镜检：红细胞大小不一，以大细胞为主,巨幼细胞性贫血治疗有效直方图 双峰图 特征：由于治疗以后，贫血的病情得到了改善 ，外周血中出现了较多的正常细胞，使血中存在两群红细胞，导致红细胞直方图显示为双峰。波峰右移，峰底变宽。,（3）血小板直方图,血小板随红细胞一起在一个检测系统中检测，根据不同的阈值，计算机可区分出血小板和红细胞。血小板直方图范围在230fL之间。分析PLT直方图的变化对了解PLT的体积变化、血液的抗凝情况及某些干扰因素具有一定的意义。,. 血小板正常直方图 血液分析仪在230fL范围内分析PLT。直方图上正常血小板主要集中在220fL范围内，呈偏态分布。,如果标本中存在较多的小红细胞、巨大血小板或血小板聚集块等，血小板直方图会发生相应的变化， 例如：异常：右移-巨大血小板 窄峰-血小板减少, 血小板异常直方图,大血小板增多 特征：直方图曲线右移，在35fL处接近X轴，血涂片上可见较多大血小板。,2. 散点图,散点图对应的是应用光散射原理。通常，平面散点图是二维的（X、Y轴）图象，而三维（X、Y、Z轴）图则显示立体图象。在二维坐标系，X轴和Y轴分别代表一种检测原理或检测角度的细胞信息。在坐标象限中的任何一个散点反映的就是X轴和Y轴的综合信息。,观察和分析散点图时要注意坐标上的散点所在象限平面图上的位置或散点群的疏密。,7 血液分析仪检测结果显微镜涂片及复检规则,2005年，国际血液学组织提出了显微镜复检的41条建议性标准。 注意防止两种倾向：一是过分相信仪器，不镜检；而是过分不信任仪器，高镜检率。,8 质量保证、仪器较准和性能评价,一、质量保证,（一）分析前质量保证,1. 做好操作人员岗前培训 包括 （1）上岗前应仔细阅读仪器说明书或接受良好的培训。 （2）注意分析前、中、后每一个质控步骤。 （3）必须具有高度的责任和事业心，必须抓好医德医风的建设。,2. 按照仪器说明书的要求，选择合适的仪器安装环境。 血液分析仪系精密电子仪器，对安装环境有特殊要求，要满足对空间、温度（1525）、湿度（80%）、电源、抗电磁、抗热源、光线、通风等基本条件。,3. 做好仪器的鉴定工作。仪器安装或每次维修后，必须安照ICSH公布的血细胞分析仪的评价方案对仪器的技术性能进行测试公布。 4.做好仪器的校正工作。可参照公布的关于血液分析仪较准规范化的建议进行。,5. 标本的采集和运送 尽可能采用静脉血，不用皮肤穿刺血。保证血液质量和充足用量。 采血容器：尽可能用真空采血系统。 抗凝剂：推荐用EDTA-K2（1.52mg/mL）。,血液贮存： 血液的稀释：稀释血液后应尽快测定。 6. 注意受检者生理状态对实验结果的影响,试剂的合理使用 原则上应使用原仪器配套的试剂。注意测试时试剂的作用温度和时间。 标本要求：血样要符合实验要求，采血管清洁，标本要充分混匀。,（二）分析中质量控制,3.认真作好室内质控 4.注意仪器的半堵孔现象 （1）判断：完全堵孔，不能计数，不出结果，有些仪器会提示“Clog”. 不完全堵孔：观察计数时间：延长 看示波器波形：异常波形 听仪器声音：不规则间断声 看计数指示灯闪烁：不规律闪动。,（2）检测堵孔的原因及预防 原因：血细胞计数仪检测器的微孔，直径100m，深70m，构成一个圆柱形孔道，任何微小的赃物混入标本中，均易造成堵孔。 采血时擦Hb吸管的棉花纤维。,采血部位温度低或穿刺过浅，出血不畅，挤压造成纤维蛋白丝形成甚至是小血凝块。 标本杯未盖好，落入灰尘。 使用后小孔管清洗不够，节日期间，仪器长时间不用，试剂中水分蒸发，盐类结晶堵孔。,用专用小毛刷轻刷几次微孔。 边按仪器的反冲装置边刷小孔。 卸下检测器，装入水后用吸耳球从顶端轻轻加压冲洗。 将检测器内装入少量次氯酸钠（3%5%）并浸泡5分钟左右，然后用吸耳球清洗，再用水把检测器清洗干净。,处理方法,采血：穿刺部位温度、深度应适宜。 用精细的卫生纸代替棉花擦Hb吸管。 工作环境应无尘，标本杯应注意防尘。 假日之前把仪器清洗干净。 定期按不同方式清洗干净检测小孔。,预防,5. 注意某些病理因素对血液分析仪检测结果的影响 多发性骨髓瘤、白血病、糖尿病等可导致WBC、 PLT计数值假性增高。 WBC显著增多会影响白细胞计数，有核红细胞出现影响白细胞计数。 高脂血症可使Hb假性升高。,1.保留标本备查。 2.重视室内质控。 3.加强质控小组的责任。 4.分析实验结果各参数间关系。 5.加强与临床联系。 6.积极参加室内质控。,（三）分析后质量控制,二、 仪器校准,概述（校准物、质控物概念） 血细胞分析仪校准的一般要求 校准方法,（一）概述,在血细胞分析仪全面质量控制过程中，校准物和质控物是两种必不可少的物质。 校准物是指“一种用于校准、分度或修正测量值的物质或装置”。这种物质或装置必须跟踪国家或国际的参考制剂或参考物。,对于血液分析仪来说，校准物有两种：一种是标准的仪器， 另一种是经用参考方法确定的血液或其他人工微粒制品。,质控物不同于校准物，它是“一种用于常规工作中核查分析过程（或仪器）准确性的物质。该物质在性质方面类似被分析的标本并随病人样本一起进行分析”。,（二）血液分析仪校准的一般要求,1、仪器安装时必须由厂家进行校准并提供校准纪录，否则不能用于临床。 2、更换部件进行维修后，可能对检测结果的准确性有影响时需校准。,3、室内质控结果显示系统的检测结果有漂移时（排除仪器故障和试剂的因素后）。 4、对于开展常规检测的实验室，要求每6个月至少进行一次校准。,5、实验室应按建议要求建立适合本实验室使用的血液分析仪校准程序并写成文件。 6、校准后的仪器，必须开展室内质控以监测仪器检测结果是否发生漂移。,（三）校准方法,利用仪器配套校准物来校准 利用定值的新鲜血作为校准物来校准。,1、利用该仪器配套校准物来校准,使用药监局注册登记的国际公认质量可靠的仪器检测系统，才能使用该仪器制造商规定的配套校准物，同时严格按仪器说明书规定操作。,（1）仪器的准备 先用清洁剂对仪器内部各通道及测试室处理30分钟。确认仪器的背景计数、精密度及携带污染在说明书规定的范围内时，才可进行校准，否则须查找原因，必要时请维修人员进行检修。,将校准物从冰箱内(28C)取出后，要求在室温(1825)条件下放置15分钟，使其温度恢复至室温。 检查校准物是否超出效期，是否有变质或污染。,（2）校准物的准备,轻轻地将校准物反复颠倒混匀，并置于两手掌间慢慢搓动，使校准物充分混匀。 打开瓶塞时，应垫上纱布或软纸，使溅出的血液被吸收。 将两瓶校准物合在一起，混匀后再分装于2个瓶内。,取1瓶校准物，连续检测11次，第1次检测结果不用，以防止携带污染。 仪器若无自动校准的功能，则将第211次的各项检测结果用手工记录在工作表格中，计算出均值，均值的小数点后数字保留位数较日常报告结果多一位。有自动校准功能的仪器可直接得出均值。,（3）用校准物进行仪器校准,各参数均值与定值（说明书中提供）的差异全部等于或小于表中的第一列数值时，仪器不需进行调整，记录检测数据即可 。 计算公式：(均值定值)定值100,表一 血细胞分析仪校准标准表,若各参数均值与定值的差异大于表中的第二列数值时，需请维修人员核查原因并进行处理 。 若各参数均值与定值的差异在表中第一列与第二列数值之间时，需对仪器进行调整，调整方法可按说明书的要求进行。,若仪器无自动校准功能，则将定值除以所测均值，求出校准系数，将仪器原来的系数乘以校准系数即为校准后的系数，将校准后的系数输人仪器更换原来的系数 。,将第2管未用的校准物充分混匀，在仪器上重复检测11次，去除第1次结果，计算第211次检测结果的均值，再次与表中的数值对照。 如各参数的差异全部等于或小于第一列数值，证明校准合格。如达不到要求，须请维修人员进行检修。,（4）校准结果的验证,2.利用定值的新鲜血作为校准物进行校准,（1）使用新鲜血作为校准物 的要求,用EDTAK2为抗凝剂的真空采血管取健康人新鲜血10ml，每ml血需抗凝剂的浓度为1.52.2mg。要求新鲜血的Hb、WBC、RBC、Hct和Plt检测结果在参考范围内。将新鲜血混匀后分装于3个管内，每管的血量为3ml。,取其中1管，用二级标准检测系统或规范操作的检测系统连续检测11次，计算第211次检测结果的均值，以此均值为新鲜血的定值（解释）。 其他2管新鲜血作为定值的校准物，用于仪器的校准。,*二级标准检测系统：直接溯源至参考方法；具备较完善的质量保证措施；与国外具有权威性的参考实验室定期进行比对的检测系统。 *规范操作的检测系统：使用配套试剂,用配套校准物定期进行仪器校准；规范地开展室内质量控制；参加室间质量评价成绩优良；人员经过培训。,（2）新鲜血如何定值： 直接溯源至国际标准的定值方法：可使用血细胞分析的参考方法定值，但要建立参考方法的难度较大，在临床实验室难以实施。,间接溯源至国际标准的定值方法：取新鲜血用二级标准检测系统或规范操作的检测系统对其进行定值，用定值的新鲜血作为常规校准物。要求在8小时内(温度条件为18C25)完成定值及仪器的校准。,（3）利用定值新鲜血的校准步骤与上述利用该仪器配套校准物来校准的步骤相同（略）。,三 、性能评价,（一）血液分析仪总体评价 新仪器安装后，或每次维修后，必须对仪器的性能进行测试、评价。,评价内容包括：仪器基本情况，仪器手册，方法学，评价步骤； 技术评价计划包括：校准、校准品和质控品概念，试剂，标本及处理（如颠倒混匀），常规血细胞计数研究参考值，记录原始结果，预评价、性能评价。,1.稀释效应：指测定值与稀释倍数是否呈比例关系。稀释度应覆盖生理和常见病理范围。线性关系范围越宽越理想。 P 0.01, 非线性相关； P 0.05，未偏离线性。,（二）血液分析仪性能评价,2.准确性 (accuracy) 准确性是指测定结果与真值一致性的程度。 3.总重复性(overall repeatability) 指同一份标本多次测量的结果接近的程度。重复测定1份抗凝静脉血10次，计算CV值。,4.精密度 (precision) 批内（within-batch）精密度：同一批样本重复测定结果的评价。 批间(between-batch)精密度：对两批或两批以上样本重复测定结果的评价。,精确度和准确度,5.携带污染率(carry over) 连续测定1份高值样本3次（i1、i2、i3）再测定1份低值样本3次（j1、j2、j3） 携带污染率（%）（j1-j3）/（i3-J3）,6.标本老化：指静脉标本采集后，观察随时间增加测定结果的变化量。 7、仪器对异常标本和干扰物的灵敏度。,四 、质量控制方法,Levey-Jennings质控法 Westgard多规则质控法,1.Levey-Jennings质控法,本法应用非定值质控物，以2S（包含95的质控结果）为警告界限，3S（99.7）为失控线的一种质控方法，其方法简单方便。本法的作用： 确定重复性误差。 可评价仪器的稳定性 可检测稀释误差和试剂的质量。,（1）确定质控物： 全自动血液分析仪可用部分醛化红细胞及假白细胞作质控物。 半自动血液分析仪可用溶血液作Hb、假白细胞、醛化血小板或胶乳微粒作血小板测定的质控物。,对质控物的要求: 质量要稳定，半年内不能变质且保持结果不变。 同一批次内瓶间差异小，Hb质控物CV值应1%,细胞计数质控物CV值应3%。,（2）确定最佳条件的变异（OCV）: OCV即在最理想和最恒定的条件下，对同一种质控物进行反复测定所得到的最低变异。 OCV的作用:了解和观察本实验室的最佳工作质量。,方法：选择仪器处在最佳工作状态、所用器材和试剂为最理想条件状态时对质控物进行测定。 一般为短时间内分批连续测定共20次,计算出平均值（X）、标准差（S）及变异系数（CV） ， 若有一个数值超出3S，则废除本批全部数据，重新测定OCV。,（3）确定常规条件下变异（RCV）：即在常规条件下每天随病人标本测定质控物一次，连续测20次，数据处理同OCV测定，计算X、S及CV。 RCV的作用：反映实验室日常工作条件下精密度的实际水平，因此RCVOCV.,（4）绘制Levey-Jennings（L-J）质控图： 标点：在纵坐标轴上标记出X、X+2S 、S-2S、 S+3S 的标志，并将其具体数值标在左侧标尺上。,画线：用红笔画出X2S，用蓝笔画出X3S线，即成为一张OCV（RCV）的“空图”。并填齐各种项目，如测定项目，测定单位，血清来源及批号，起止日期，主要仪器及使用波长等。,填项目：在图纸下方“日期” “测定值 ” 和“操作者”栏内按原始记录填入相应内容。未做测定的节假日、星期天在图上作出空格。 画点：画出每个检测值所对应的图点，并将各图点用直线相连。,正常情况下每天测定结果应在2S范围内上、下两侧波动。警告线以内的结果为在控结果，失控线以外的为失控结果，介于警告线和失控线之间的结果为警告结果。,（4）结果分析,如控制图中有连续5、6点都落在均值的上侧或下侧，虽然结果在控，但说明有“定向改变”，提示可能有系统误差存在。,如在质控图中有连续5、6点有持续增高或减低，说明有“倾向改变”，提示应检查试剂或标准液，每月末进行质控结果分析，全部进行统计学处理，CV改变过大或超出允许范围，应查找原因。,2. Westgard多规则质控法,本法是在Levey-Jennings质控基础上，同时使用多个质控物和多项规则来进行质量控制的方法。能帮助质控管理者确定失控原因，寻求解决问题的方法。,本法主