周围性面瘫(magie lecture)ppt医学课件.ppt

目的要求,掌握：1、面神经的解剖行程及分支 （生理功能）； 2、周围性面瘫的定位、定性诊断、与 中枢性面瘫的鉴别要点 了解：1、面瘫程度的评估 2、引起周围性面瘫的常见疾病 3、面瘫的防治原则及常见疾病的治疗,1,面神经： 面神经为混合神经，神经纤维包括：分泌、味觉、皮肤粘膜感觉和运动纤维四种 面神经的解剖： 核上部：主要来自对侧中央前回，少数来自同侧面神经核及核下部；面神经核位于桥脑内（运动核），面神经纤维自桥脑腹外侧离开桥脑横行入内听道。,2,面神经全长分为8段(离桥脑后分为五段)描述： 第一段：运动神经核上段 第二段：运动神经核段 第三段:小脑脑桥角段,长13-14mm 第四段;内听道段（512mm）平均10mm； 第五段：迷路段（2.25-3mm）； 第六段：鼓室段（1012mm）平均11mm； 第七段：乳突段（16mm） 第八段:颞骨外段,3,面神经的自上而下的分支,岩浅大神经 镫骨肌神经 鼓索神经 面神经出茎乳孔后的分支 面部分支,4,5,6,7,8,9,周围性面瘫,定义 周围性面瘫（peripheral facial paralysis）系面神经核或其下的面神经各段损害所致的面肌麻痹。,10,【病因与分类】,1先天性 少见 2原发性 常见 3感染性 较常见 4外伤性 较少见 5压迫性 较少见 6代谢性 罕见 7中毒性 罕见 8医源性 较常见,11,【病理生理】,1神经外膜损伤 损伤限于神经外膜，神经成分未累及，神经传导正常，无面瘫。 2神经失用 损伤限于髓鞘，轴索结构正常，出现暂时性神经传导阻滞，有面瘫。病因去除后，神经功能可在短期内完全恢复。,12,3轴索断伤 轴索断裂或断离，神经远端正损伤4872h后出现顺向变性，轴索-与髓鞘崩解，神经近端亦发生不同程度退行性变，鞘膜仍完整。损伤后第3周，轴索可沿，卜空的鞘膜管由近及远再生，直至运动终板，神经功能可部分或完全恢复。 4神经断伤 神经功能不能自然恢复。神经I：完全断离，近端形成神经瘤，远端神经变性，,13,临床表现,单侧周围性面瘫者：面部不对称。蹙额、皱眉、闭眼不能；鼻唇沟变浅，口角下垂并偏斜向健侧；鼓腮漏气；进食时液体易从口角外流，固体易嵌塞在齿颊间隙。 双侧面瘫者面部呆板无表情。,14,诊断,病因诊断 定位、定性诊断 面瘫程度评估,15,周围性面瘫定位诊断,16,常用的定位检查,Schirmer流泪试验：用0.50.5cm的滤纸两条，在无麻下放入双眼已吸干了的下穹隆中部，5分钟后比较浸湿的长度，相差一倍以上者为阳性。,17,常用的定位检查,味觉试验：用甜、酸苦、咸等味液涂两侧舌前2/3以对比味觉差异。,18,常用的定位检查,镫骨肌反射:声导抗仪检测,19,定性检查：电生理检查,面瘫可由面神经的生理性阻滞或神经纤维不同程度的变性引起。电生理检查能判断神经纤维损伤的严重程度以及自然恢复的可能性。据此可确定手术指征及手术时机。,20,神经兴奋性试验（NET） 最大刺激试验（MST） 肌电图检测（EMG） 神经电图检测（EnoG）,21,神经电图,是客观检测方法,在面瘫发生2周内,若患侧诱发总和电位最大反应幅度为健侧的10%或不足10%,提示患侧变性运动纤维90%. 肌电图,若面肌失神经支配2周后出现纤维颤动电位,提示下运动神经变性,6-12周后出现多相神经再支配电位者,则为面肌功能恢复的早期征象. 神经兴奋试验或最大刺激试验,发病3周内NET3.5MA,表明预后不佳,发病10天内,若MST显著减退或消失,提示预后不佳.,22,面瘫程度的评价,House-Brackman 分级 Fisch 评分,23,24,病因,周围性面瘫并非独立疾病，而是许多疾病的共有症状。常见病因有颅内疾患、颞骨及其附近病变（95%）、头颈部肿瘤、手术、颅颌面外伤等。以上大部分属耳鼻喉头颈外科的范畴。,25,贝尔面瘫（Bell Palsy）,26,定义,贝尔面瘫是一种原因不明的急性周围性面瘫，又称特发性面瘫（idiopathic palsy），是最常见周围性面瘫。本病发病率1540/10万，71%90%可以自然或经治疗完全恢复，但仍有10%25%的患者遗留不同程度的面神经功能障碍。任何年龄均可发病，但2040岁者最多见。,27,发病机制,病毒感染：以单纯疱疹病毒多见 炎症性自身免疫性反应 血管痉挛、局部缺血学说 解剖因素,28,病理,主要病理表现是从内听道至茎乳孔的面神经全程有小圆炎性细胞浸润，尤其是在纤维细胞层与神经束之间或神经纤维与神经内血管周围之间更加明显，神经纤维髓鞘受损，某些轴索变窄，轴浆不均匀，神经纤维之间的空隙变大。现已证明病变主要发生在迷路段。,29,诊断,依靠病史和体查诊断不难，但确诊前需排除引起周围性面瘫的其他疾病：耳带状疱疹、中耳炎、外伤、听神经瘤、腮腺疾病、头颈部转移癌等。 更重要的是确定神经损伤的部位、程度、预后及手术的适应症等。,30,治疗,绝大多数不需手术，经保守治疗面神经功能可恢复。常用的药物有糖皮质激素、血管扩张剂、维生素、神经营养药、抗病毒药等。 手术治疗：约有1015%的病人可发生完全性面瘫。需及早行面神经减压手术。术前可参考神经电图检测的结果选择手术时机。,31,手术疗法,不完全性面瘫 尽早采取非手术疗法,密切观察病情变化,如发现变为完全性面瘫应按其处理. 完全性面瘫 起病后2周内ENoG示神经变性达90%或90%以上者为手术减压的适应症.神经变性达100%以上应立即处理. 手术以病变部位如行乳突径路乳突段或鼓室段面神经减压术,同时可保存听力.,32,颞骨手术外伤,33,病因,多见于手术者对耳部解剖不熟和手术操作不当所致。 极少数是面神经解剖异常所致。,34,可出现于以下情况,探查鼓窦时磨骨太深,尤其是在小鼓室伴颅中窝下垂时或乙状窦前置时,术者惧怕损伤硬脑膜或乙状窦 鼓室成形术或乳突根治术中,在分离胆脂瘤或炎性组织时不慎损伤面神经 在乳突腔开放后鼓室时如操作不当可能损伤面神经垂直段或锥曲. 在断桥过程中损伤 本身外耳或中耳合并面神经解剖异常,手术时不慎损伤.,35,常见的损伤部位,鼓室段：该处常有面神经管缺损 锥段：硬化型乳突凿开鼓窦时定位过低，或经上鼓室进路上鼓室尚未完全开放即向后探索鼓窦 乳突段：乳突腔大胆脂瘤或肉芽侵蚀乳突段面神经,36,处理原则,手术中（局麻手术）或手术结束后（全麻手术）发现面瘫后立即进行面神经减压或面神经移植术，面神经功能可迅速恢复。切不可抱侥幸心理延误手术时机。,37,颞骨骨折,38,定义,是头颅外伤的一部分，常由车祸、撞击颞枕部、坠落等所致。颞骨的岩部骨折最多见。,39,病因,面神经管骨折,骨折断端移位,或碎片嵌顿,以及听小骨脱位,面神经被撕裂,切割或压迫,扭曲等 面神经管虽完整,但管内出血,鞘膜挫伤,神经水肿. 颞骨骨折合并脑外伤,出现中枢性面瘫,这种情况较少见.,40,类型与临床表现,纵行骨折：最多见，70%80%。常有外耳道出血、脑脊液耳漏、传音性或混合性耳聋等。约20%发生面瘫。面神经损伤常发生于膝状神经节远端。 横形骨折；少见，约20%。常有鼓室积血、感音性聋、眩晕、自发性眼震等。面瘫的发生率为50%。面神经损伤常发生于迷路段、鼓室段。 混合型：,41,病理,轻者面神经骨管内出血、鞘膜挫伤、神经水肿。 重者碎骨片嵌入骨管或骨折线两端的断骨移位致神经受牵拉、扭转、撕裂、切断或压迫。,42,处理原则,外伤后即发生完全性面瘫者，应在全身状况许可时尽早手术探查，予减压或修复。 延迟出现的面瘫，如6日内已有90%以上的神经纤维变性，应立即手术。,43,化脓性中耳炎,44,急性化脓性中耳炎,当面神经鼓室段骨管有先天性缺损存在时，急性炎症侵袭神经鞘发生面神经功能障碍。 乳突段的骨管有缺损时，乳突气房的黏膜直接和面神经鞘相邻，乳突急性炎症同样可引起面瘫。 以上面瘫多为不完全性。,45,急性化脓性中耳炎,治疗除药物控制感染外，应行鼓膜切开术以利引流；若有急性乳突炎，则需行单纯乳突凿开术。,46,慢性化脓性中耳炎,病因：胆脂瘤或肉芽破坏骨质，侵及面神经骨管。急性炎症发作常为这种面瘫的诱发因素。神经损害的部位常在鼓室段，也可发生于乳突段。,47,慢性化脓性中耳炎,治疗：应及早进行乳突手术，清除病灶并行面神经减压。耳部有感染时应尽量避免切开神经鞘，以避免感染促使神经纤维化，而影响功能恢复。,48,肿瘤,引起面瘫的肿瘤可分为外耳道或中耳癌肿、颈静脉