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文档简介

颅内压监测及脑室引流管的护理,1,教学目标:,掌握:颅内压增高的护理要点、ICP的评定标准、ICP监测的护理 熟悉:颅内压增高的临床表现熟悉ICP增高的处理、颅内压监护仪的操作使用 了解:颅内压增高的常见原因及处理原则ICP探头植入的部位,2,解剖概要,3,(一)、概念,颅内压(intracranial pressure,ICP):颅内容物对颅腔壁所产生的压力。 成人ICP0.7-2.0 kPa 儿童ICP0.5-1.0 kPa 1kPa=7.5006mmHg=10.2mmH2O,4,(一)、概念,颅内压增高:颅内容物体积增加超过颅腔可代偿的容量,导致ICP持续高于2.0kPa,并出现头痛、呕吐、视乳头水肿三大病征,5,(二)、病因,ICP增高的原因可分为三大类: 1、颅腔正常内容物的体积和量增加 脑体积增加 、 脑脊液(CSF)增多、脑血流量增加 2、颅内非正常组织即占位性病变使颅内空间相对变小 颅内血肿、颅内肿瘤 、脑脓肿 、脑囊虫 3、先天性畸形颅腔容积缩小: 狭颅症、颅底陷入、大片凹陷骨折,6,正常脑室,7,脑水肿,脑积水,(二)、病因,8,硬膜外血肿,胶质瘤,(二)、病因,9,先天性因素,后天性因素,(二)、病因,10,舟状头,塔状头,扁头,塔状头,扁头,塔状头,扁头,塔状头,狭颅症,11,(1)颅内压的自身调节,颅腔容积 14001500ml颅腔内容物 脑组织、脑脊液、血液三者与颅腔容积相 适应,使颅内保持一定的压力。,(三)、病理生理,12,(1)颅内压的自身调节与代偿,正常的颅内压有一定的波动范围,可随血压、脉搏、呼吸的波动有细微的波动。 颅内压的调节主要通过脑脊液量的增减来实现。,脑脊液 吸收,分泌 吸收 ,脑脊液量 icp平衡,脑脊液量 ICP不变,(三)、病理生理,当ICP脑脊液脊髓珠网膜下腔,脑脊液 分泌,当ICP脑脊液,13,(1)颅内压的自身调节与代偿,脑脊液的代偿容积是有限的,仅占颅腔容积的10%,足以应付正常生理状态下的颅内空间的变化。 颅内压 临界点微小变化生理失控颅内压 脑疝,(三)、病理生理,14,体积/压力关系曲线(Volume-pressure Curve ),临界点,4ml,4ml,300mmH2O,Langfitt,1965,15,体积压力反应(Volume-pressure Response,VPR),1ml,1ml,100mmH2O,临界点,Langfitt,1965,16,(2)颅内压增高后果,(三)、病理生理,17,1、头痛,原因:脑膜上的血管和神经受到刺激、牵拉 特点:阵发性或持续性疼痛阵发性加重 性质 部位 时间 诱因,(四)、临床表现,18,2、呕吐,(1)原因:缺血导致下丘脑的植物神经功能紊乱 (2) 特点:喷射性,无先兆,与饮食无关; 常发生于头痛剧烈时,呕吐后头痛可缓解。,(四)、临床表现,19,3、视乳头水肿 重要客观体征之一, 原因: 颅内压增高时,部分脑脊液被挤入视神经鞘膜下腔,使视乳头隆起。 颅内压增高,眼静脉回流障碍。,(四)、临床表现,20,4、Cushing反应,血压增高、脉压差增大、脉搏缓慢、呼吸深慢。 常见于急性颅内压增高,但临床上常常只出现血压或脉搏一种变化。 原因:全身血管加压反射,保证脑血流量。,(四)、临床表现,5、意识障碍 慢性颅内压增高病人表现为神志淡漠,反应迟钝。,21,22,6、其它 (1)复视 (2)小儿头颅增大,颅缝增宽,前囟隆 起,头皮静脉怒张。 (3)癫痫发作 (4)头晕、猝倒,(四)、临床表现,23,头颅X线摄片 电子计算机X线断层扫描(CT) 磁共振成像: MRI、 MRV 、 MRA 脑血管造影或数字减影血管造影(DSA) 腰椎穿刺 可以测定颅内压力,同时取脑脊液作检查。但有明显颅内压增高症状和体征者,应慎重,指征掌握不好易出现脑疝。术后平卧6小时。,(五)、辅助检查,24,辅助检查,25,(六)、处理原则,急性脑疝紧急手术 首先处理原发疾病,26,A、去除病因 (1) 颅内占位病变:血肿、肿瘤、脓肿、 肉芽肿,异物等。手术清除。 (2) 脑水肿:降颅内压措施无效时,手术内外减压。 (3) 脑积水:乙酰唑胺,抑制脑脊液分泌;手术分流。 B、对症治疗 1.脱水治疗 2.激素治疗 3.抗感染 4.辅助过度换气5.冬眠低温疗法,(六)、处理原则,27,术前 1.健康史及相关因素(一般情况、加重和诱发因素) 2.身体状况(局部、全身、辅助检查) 3.心理和社会支持状况 术后 1.了解手术类型,注意病人生命体征、意识、瞳孔及神经系统症状和体征,判断颅内压变化情况 2.观察伤口及引流情况,判断有无并发症发生,(七)、护理评估,28,1.有脑组织灌注无效的危险 与ICP增高有关 2.有体液不足的危险 与剧烈呕吐及应用脱水剂有关 3.疼痛 ICP有关 4.潜在并发症 脑疝,(八)、常见护理诊断/问题,29,(九)、护理目标,1.病人脑组织灌注正常,未因颅内压力增 高造成脑组织进一步损害 2.体液恢复平衡,生命体征平稳,无脱水症状和体征,舒适感增强 3.病人主诉头痛减轻 4.未出现脑疝或出现脑疝征象时被及时发现和处理,30,(十)、护理措施,1、一般护理 体位:斜坡位 给氧 饮食与补液:控制输液量和速度 维持正常体温、防治感染 加强生活护理,31,(十)、护理措施,2、防止颅内压骤然升高而诱发脑疝 卧床休息 稳定病人情绪 保持呼吸道通畅 避免剧烈咳嗽和便秘 控制癫痫发作 躁动的处理,32,(十)、护理措施,3、药物治疗的护理 脱水治疗的护理 激素治疗的护理 4、辅助过度换气的护理,33,(十)、护理措施,5、冬眠低温治疗的护理 环境和物品准备 降温方法:先冬眠后降温,每小时体温下降1 ,肛温3234 为宜 观察病情: P100次/分、BP100mmHg、呼吸次数减少或不规则时 ,应及时通知医师 饮食 并发症:肺部并发症、低血压、冻伤 复温:先停降温,后停药,任其自然复温,34,6、密切观察病情变化,预防及处理并发症 意识状态(Glasgow昏迷评分法) 生命体征 瞳孔变化 颅内压监护,(十)、护理措施,35,颅内压监测 Intracranial pressure monitoring,36,颅内压ICP监测是将传感器放在脑室、脑组织或硬膜下持续监测,采用传感器和监护仪动态测定颅压的一种方法,此方法简便、测压准确,是监护ICP最准确方法。,A.概述, 美国严重颅脑损伤处理指南中就包括了ICP监测和颅内高压处理等项目,该指南对减少继发性脑损害和促进患者预后具有重要作用。,37,B.ICP监测方法,2019/10/20,38,2019/10/20,优点: 可靠、准确(金标准) 允许脑脊液引流,可监测脑脊液特性 波形质量好,缺点: 感染、出血风险大 操作技术要求高,,39,2019/10/20,优点: 感染、出血风险低 安装快捷,硬脑膜外监测,缺点: 间接测压 可靠、准确性不如植入式好 波形质量差,40,2019/10/20,脑实质(脑组织内)监测,优点: 可快速插入 准确、可靠 无法进入脑腔时可以使用 波形质量好,缺点: 反应局部压力而不是整体脑压力 光纤易断,41,C.多种放置部位压力应变片探头,脑组织内,颅骨螺栓固定 脑室内,经脑室导管 硬脑膜下 脑组织内,经头皮穿刺,42,D.颅内压监护的应用指征,颅脑损伤 GCS 3-8分伴CT异常(血肿、脑挫裂伤、脑肿胀、基底 、池受压和脑疝)的病人 GCS 3-8分,CT无异常,但同时伴有以下三项中的两项者:a.年龄40岁;b.单侧或双侧运动异常;c.收缩压90mmHg GCS 813分 双额脑挫裂伤,尤其是低血压、40岁、躁动需要镇静者、颅内多发血肿,43,D.颅内压监护的应用指征,其他可能发生颅内高压的情况:如脑卒中、脑积水、颅内各种大手术后等。 多发伤 脑出血 动脉瘤破裂:脑室出血外引流 脑瘤术后重症监测 脑积水,44,E.ICP监测的临床意义,脑室外引流、合理脱水起到良好的颅内压控制!,实时动态了解颅内压变化, 利于病情观察,及早发现颅内压增高及早处理。,颅内压监测是判断患者脑损伤严重程度及预后的重要依据;帮助计算和维持颅脑灌注压!,45,F.ICP评定标准,正 常:5-15mmHg; 轻度升高:15-20mmHg; 中度升高:20-40mmHg; 重度升高:40mmHg。,46,G.颅内压监护治疗的探讨,ICP20mmHg:观察,暂时不需要降颅压处理。 ICP在2040mmHg:采用一般措施降低颅内压,如抬高床头,镇静,放出脑脊液,临时应用甘露等脱水药物,仍无效者采取急诊手术减压。 ICP40mmHg:急诊复查头部CT排除颅内继发出血可能并做好急诊手术准备。,47,H.颅内压和脑灌注压的相关性,脑灌注压(CPP)= 平均动脉压-颅内压 成人CPP:60 mm Hg( 50-70 ) mmHg 小儿CPP:10-15 mmHg,将含有氧气的血 挤入肿胀的脑组织,48,脑灌注压,CPP50mmHg,CPP70mmHg,脑灌注压(CPP)=平均动脉压(MBP)颅内压(ICP),脑灌注减少,导致脑缺血,过度灌注,破坏血脑屏障,加重脑水肿,ICP进一步升 高;ARDS增加风险。,H.颅内压和脑灌注压的相关性,49,I.持续ICP监测的护理,1、确保ICP监测的准确性: 确定“0”参考值 排出外界干扰因素(躁动、翻身、吸痰、尿潴留、大便用力等),50,I.持续ICP监测的护理,2、ICP值变化观察 ICP20mmHg时报告医生(排除外界干扰因素); ICP突然增加超过10mmHg (排除外界干因扰素),应报告医生。 ICP5mmHg时,注意观察是否引流过度,可在医生允许下抬高引流管的高度,防止脑疝发生。 在观察ICP变化的同时要注意观察神志、瞳孔及生命体征的变化,ICP增高早期常缺乏相应临床表现,症状和体征滞后。,51,I.持续ICP监测的护理,3、ICP传感器的护理: 要妥善固定在头部,不能打折, 否则ICP测量不准确; 妥善固定连接处,防止因重力过度牵拉而意外脱出,避免晃动患者头部,防止光纤探头移位,避免损伤硬膜或致硬脑膜血肿的发生; 保持清洁干燥,不能浸湿,否则ICP测量不准确。,52,I.持续ICP监测的护理,4、引流管的护理: 保持引流管道通畅,防止引流管堵塞、扭曲、脱出; 遵医嘱固定引流管的高度; 准确记录引流量及性质; 严格无菌操作,防止颅内感染。,53,I.持续ICP监测的护理,5.体位的护理: 术后应去枕平卧,如无特殊禁忌待生命体征相对稳定后,床头抬高30度,利于脑部静脉回流,减少脑组织耗氧量,从而减轻脑水肿,降低颅内压。,床头抬高30是神外重患的最佳角度!,54,J.颅内压监护仪的操作使用,探 头,缆 线,主 机,55,J.颅内压监护仪的操作使用,56,“NO TRANSDUCER DETECTED”- 没有连接探头,将缆线的白色中间线与主机上的标记对齐,J.颅内压监护仪的操作使用,2.开机:打开主机上的On/Off键,并等待屏幕出现提示消息,57,3.连接缆线与探头 屏幕显示缆线所记录的零参考值“TRANSDUCER DETECTED, ZERO REFERENCE = *,ACCEPT? ADJUST? ”请核对是否等于在探头上记录的数值,如果是,选择 接受(ACCEPT),按“MENU”。如果不是,选择调整 (ADJUST)。,相同,选择接受(ACCEPT) “MENU”。 不相同,选择调整 (ADJUST)。,J.颅内压监护仪的操作使用,58,J.颅内压监护仪的操作使用,59,J.颅内压监护仪的操作使用,60,1)turn alarm on 是否打开报警铃 2)set alarm limits 报警上下限设置 3)manual zero 选择并进行手动调零 4)language 选择语言 5)exit 退出,J.颅内压监护仪的操作使用,61,小结,持续颅内压增高可引起脑血流量降低,脑供血不足,造成脑缺血,缺氧,导致患者预后不良,甚至发生急性脑肿胀死亡。连续、准确地监测颅内压力动态变化可为临床诊断、治疗提供重要依据。,62,(十)、护理措施,脑室引流的护理,A.概述 B.临床意义 C.观察要点 D.护理要点 E.并发症的观察及护理,63,脑室引流的护理,64,什么是脑室引流,脑室引流是经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室,放置引流管将脑脊液、颅内出血引流到体外,以达到调节及控制颅内压的一种方法。,成人0.691.96kpa 儿童0.490.98kpa,A.概述,65,脑室穿刺的适应症,一、诊断性穿刺 二、治疗性穿刺 暂作脑室引流,暂时缓解颅内压,特别对枕大孔疝是一种急救性措施 开颅手术时或手术后用以降低颅内压 引流炎性脑脊液或脑室内注入药物治疗颅内感染 脑室内有瘀血急需清除者 作脑脊液分流手术,放置各种分流导管,1.脑室造影 2.采集脑脊液标本作化验 3.鉴别脑积水的类型,A.概述,66,脑室穿刺的禁忌症,穿刺部位有明显感染者 有大脑半球血管畸形或血供丰富的肿瘤时 蛛网膜下腔出血者由于出血来源不明 严重颅内高压,视力低于0.1者 广泛性脑水肿,脑室狭小者,A.概述,67,脑室穿刺的部位,1、前角穿刺 2、后角穿刺 3、侧方穿刺 4、经前囟穿刺,A.概述,68,脑室穿刺的方法,1、颅骨钻孔穿刺法 2、颅锥穿刺法 3、经眶穿刺法 4、经前囟穿刺,A.概述,69,B.脑室引流的临床意义,1、抢救因脑脊液循环受阻所致的颅内高压危急状态 2、进行脑室系统检查 3、脑内手术后安放引流管 4、颅内感染经脑室注药冲洗 5、颅内肿瘤合并颅内高压症状患者,可行脑室引流术,以降低颅内压,70,C.脑室引流病人的观察要点,生命体征 引流液的观察 引流装置,术后24 h内每个0.51 h测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志的变化,位置:最高点距脑室10-15cm 要求:妥善固定、保持通畅、保证无菌,71,引流液的观察,准确记录24 小时引流液的量、颜色、性质。 颜色:术后1-2天可略有血性渐变橙黄色 量:脑脊液由脉络丛分泌,每三分钟约分泌 1ml,因此,每日应不超过500ml。 性质 正常:无色、透明、无沉淀 异常:脑室出血:鲜红、逐渐加深紧急手术止血。感染:混浊、絮状物 引流时间:5-7天,72,D.脑室引流病人的护理,73,1、严格遵守无菌操作原则,每日定时更换引流袋,记录引流液量 更换时先夹管用碘伏离心式消毒引流管壁,更换新的无菌引流袋,注意保持整个装置无菌,必要时作脑脊液检查或细菌培养 搬运病人将引流管夹闭,目的是?,74,2、引流袋高度,平卧位:引流管开口需高出 侧脑室1015cm 侧卧位:以正中矢状面为 基线,高出1518 病人病情稳定即可将床头 抬高1530度,75,3、引流速度及量,术后早期:控制引流速度,若引流过快过多,易出现低颅压性头痛、恶心、呕吐,此时抬高或暂夹闭引流管。引流液500ml/d 颅内感染:引流量可适当增多,注意水电解质补充,76,4、保持引流管通畅,引流管:不可受压、扭曲、折叠、成角 病人头部:活动范围适当限制 治疗:动作轻柔、避免牵拉引流管 引流液:随病人呼吸、脉搏等上下波动示通畅,反之不畅(原因)video_20150626_085320.3gp 搬运病人时:暂夹闭引流管,77,5、拔管,术后34日:颅水肿期将过,颅内压逐渐降低应及早拔管,一般不超过7天 拔管前1 d,可抬高或试行夹闭引流管,以便了解脑脊液循环是否通畅,颅内压是否升高 拔管时应先夹闭引流管,以防逆流造成感染 拔管后观察患者生命体征、意识状态的变化、切口有无脑脊液漏,如出现头痛、呕吐等颅内压高症状,应及时通知医生及时处理。,78,脑室引流管引流不畅原因,颅内压低于1.181.47kpa 证实办法:降低引流袋观察有无脑脊液流出 引流管放置过深过长、折曲 对照CT将引流管缓慢向外抽出至有脑脊液流出 管口吸附于脑室壁:将引流管轻轻旋转,使管口离开脑室壁 脑组织、血凝块堵塞 注射器轻轻外抽 必要时更换引流管,79,E.并发症的观察及护理,颅内感染,脑 疝,颅内出血,预防,预防,预防,80,E.并发症的观察及护理,原因 很少发生

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