哮喘非急性发作期的治疗和管理.ppt

2019/10/21,1,哮喘非急性发作期的治疗和管理,第三军医大学西南医院呼吸科 熊 玮,2019/10/21,2,支气管哮喘作为一种慢性气道炎症性疾病，目前尚无特效根治方法。临床上强调分期和分级治疗，治疗目标是达到并维持哮喘的临床控制。临床控制标准：,达到并维持哮喘症状的控制 保持正常的活动，包括运动 保持肺功能尽可能接近正常水平 预防哮喘急性发作 避免药物不良反应 预防哮喘的死亡,2019/10/21,3,哮喘的分期,急性发作期(acute exacerbation) 慢性持续期(chronic persistent) 临床缓解期(clinical remission),支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3,2019/10/21,4,哮喘急性发作期：是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。,支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3,2019/10/21,5,慢性持续期：是指在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）。 临床缓解期：经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。,非急性发作期,支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3,2019/10/21,6,哮喘的分级,急性发作时病情严重程度的分级 非急性发作期病情严重程度的分级 控制水平的分级,支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3,2019/10/21,9,哮喘控制水平分级,GINA2006,2019/10/21,10,急性发作期的治疗目的尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症，应根据病情严重程度分级综合治疗。在该期，医生和病人均高度重视，容易实施。然而，非急性发作期的治疗和管理问题依然严重,2019/10/21,11,AIRIAP：症状未得到控制的轻度持续以上哮喘患者仍有约50%,轻度持续以上哮喘患者占49.3%,轻度持续以上哮喘患者占55.7%,Zainudin BMZ,et al.Respirology 2005;10:579-586.,2019/10/21,12,我国儿童哮喘患者用药情况,97.29%的哮喘患儿在喘息发作时使用抗生素治疗,中华儿科杂志2003;41:123-127.,我国哮喘患儿不规范治疗仍普遍存在,2019/10/21,13,在中国，哮喘制约了患者的正常生活,在一年中，因 哮喘而需要接受 急诊治疗 的患者 33%,因哮喘而 误工的患者 58%,因哮喘而误学 的患者 49%,因哮喘而有睡 眠障碍的患者 68%,因哮喘而改变自己 原来生活方式 的患者 63%,因哮喘而无法进行 正常的体力活动 的患者 74%,Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 111(2) 263-268,2019/10/21,14,北京近期的研究报告,在一年中，因 哮喘而需要接受 急诊治疗 的患者 12.2%,因哮喘而 误工的患者 29%,因哮喘而误学 的患者 29.6%,林江涛、苏南等 中华医学杂志 2009，89（8）：529-532,2019/10/21,15,512例哮喘患者非急性发作期用药情况,规律用药 不规律用药,重庆哮喘联盟 2008,2019/10/21,16,1.曾用ICS+LABA，2.曾经用过ICS，3.曾用茶碱，4.曾用beta激动剂，5.哮喘偏方（哮喘I号等）,重庆哮喘联盟 2008,2019/10/21,17,哮喘防治中的问题,诊断不及时 治疗不恰当 长期控制药物（如吸入激素）应用不当 吸入方法不正确 疗程不够，易复发 发病时才治疗 抗生素滥用 对疾病认识不足 管理教育力度不够,2019/10/21,18,哮喘治疗的误区,误区一：哮喘是气道炎症，所以需要抗生素治疗 误区二：未重视环境中致喘因子的查找和避免 误区三：不能正确认识和应用吸入激素 误区四：通过自己阅读说明书，就可以使患者正确使用吸入装置 误区五：吸入激素使用三个月后，就可以停药或减量,2019/10/21,19,应以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平类别选择适当的治疗方案。 药物的选择既要考虑药物的疗效及其安全性，也要考虑患者的实际状况，如经济收入和当地的医疗资源等。 要为每个初诊患者制定哮喘防治计划，定期随访、监测，改善患者的依从性，并根据患者病情变化及时修订治疗方案。,中华结核和呼吸杂志，2008 ，31（3）：177-185,哮喘非急性发作期的治疗,2019/10/21,20,哮喘患者长期治疗方案分为5级。 对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者可选择第2级治疗方案，哮喘患者症状明显，应直接选择第3级治疗方案。 从第2级到第 5 级的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。而在每一级中都应按需使用缓解药物，以迅速缓解哮喘症状。 如使用含有福莫特罗和布地奈德单一吸入装置进行联合治疗时，可作为控制和缓解药物应用。,中华结核和呼吸杂志，2008 ，31（3）：177-185,2019/10/21,21,避免过敏原,Adapted from Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.,过敏原皮试，确定过敏原 避免主动、被动吸烟 均衡饮食，避免过度肥胖 无需停止运动,2019/10/21,22,2019/10/21,23,2019/10/21,24,长期维持控制策略,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,评估 哮喘控制 水平,监测并维持 哮喘控制,治疗并达到 哮喘控制,2019/10/21,25,哮喘控制评估工具,使用哮喘日记 自我监测病情 哮喘控制测试问卷简单、方便、可行 峰流速需要特殊工具 肺功能金标准、尚难普及 哮喘气道炎症的检测意义重大、难普及,2019/10/21,26,哮喘控制测试问卷,哮喘控制测试（Asthma Control Test，ACT） 哮喘治疗问卷（Asthma Therapy Questionnaire，ACQ） 哮喘治疗评估问卷（Asthma Therapy Assessment Questionniare，ATAQ） 哮喘控制评分系统（Asthma Contrlo Scoring System，ACSS）,GINA2006,2019/10/21,27,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,治疗时间及治疗方案的调整,如果未能达到哮喘控制，则应升级治疗直至达到控制 如果已经达到哮喘控制，必须对控制水平进行长期监测 如果已经至少3个月维持控制，考虑将治疗步骤降级 最终确定达到维持控制的最低步骤和药物最低治疗剂量,2019/10/21,28,GINA 2009-联合疗法何时开始减量治疗？,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,对大多数哮喘控制药物来说，哮喘病情的改善在初始治疗后的数天内开始，但只有在34个月后才可能发挥最大作用。 对于严重的，临床治疗不充分的哮喘患者，哮喘控制药物发挥最大作用的时间可能更长。 只有当哮喘达到并维持哮喘控制至少3个月时，才能考虑减量治疗。,2019/10/21,29,减量治疗原则（1）,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,当患者达到哮喘临床控制并至少维持 3个月以上，可考虑在确保维持哮喘控制状态下进行减量治疗 当患者的哮喘已经得到控制时，临床医生必须对患者的哮喘控制水平进行长期监测，以确定维持哮喘控制的最低治疗级别 减量治疗可以降低医疗成本，并且有利于降低产生副作用的危险性和提高患者对治疗的依从性,2019/10/21,30,减量治疗原则（2）,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,当联合使用ICS和LABA达到哮喘控制，并维持至少3个月时： 最佳的减量方案是将激素剂量减少约50，并继续使用长效2受体激动剂 (证据级别 B) 如果仍能维持控制，可以进一步减少激素剂量，直至激素剂量减少至最低有效维持剂量时，才可考虑停用长效2受体激动剂 (证据级别 D) ，也可考虑将联合治疗减为每日一次,2019/10/21,31,以气道反应性为目标的降级治疗,PC35sGaw在12 mg/ml，降级治疗； PC35sGaw在23mg/ml，改为单用ICS治疗； PC35sGaw 6.00mg/ml，停药观察。,2019/10/21,32,哮喘合并过敏性鼻炎 哮喘患者妊娠用药,关注特殊病人的治疗,2019/10/21,33,哮喘的治疗必须遵循GINA指南 对哮喘和过敏性鼻炎同时有效的药物： 糖皮质激素，白三烯调节剂 对过敏性鼻炎更为有效的药物： H1抗组胺药 仅对哮喘有效的药物： -肾上腺素能受体激动剂,2008ARIA指南 哮喘合并过敏性鼻炎的治疗,Allergic rhinitis and its impact on asthma Allergy, 2008,s1-153.,2019/10/21,34,哮喘患者妊娠用药,轻度间歇性哮喘:沙丁胺醇 轻度持续性哮喘:布地奈德 中度持续性哮喘:布地奈德加用LABA；布地奈德加量 重度持续性哮喘:布地奈德加量到大剂量；全身激素,NAEPP expert panel report. Managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment-2004 update. J Allergy Clin Immunol. 2005 Jan;115(1):34-46.,2019/10/21,35,患者随访时间的建议,通常情况下，患者在初诊后24周回访 以后每13个月随访一次 出现哮喘发作时应及时就诊 哮喘发作后2周 1个月内进行回访,支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3,2019/10/21,36,建立医患之间的合作关系是实现有效的哮喘管理的首要措施，以便于指导患者自我管理，对治疗目标达成共识，制定个体化的书面管理计划，并根据控制水平及时调整治疗以达到并维持哮喘控制。 对患者进行哮喘教育是最基本的环节，医患双方的哮喘教育必须成为医患之间所有互助关系中的组成部分。 通过教育可增加理解、增强技能、增加满意度、增强自信心、增加依从性和自我管理能力，增进健康，减少卫生保健资源使用。,哮喘非急性发作期的管理,2019/10/21,37,哮喘管理步骤,2019/10/21,38,患者教育内容,通过长期规范治疗能够有效控制哮喘 避免触发、诱发因素方法 哮喘的本质、发病机制 哮喘长期治疗方法 药物吸入装置及使用方法,支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3,2019/10/21,39,患者教育内容,自我监测：如何测定、记录、解释哮喘日记内容，症状评分，应用药物，PEF，哮喘控制测试（ACT）, 哮喘控制问卷（ACQ）变化 哮喘先兆、哮喘发作征象和相应自我处理方法，如何及何时就医 哮喘防治药物知识 如何根据自我监测结果判定控制水平，选择治疗 心理因素在哮喘发病中的作用,支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3,2019/10/21,40,患者教育方式,初诊教育 随访教育和评价 集中教育 自学教育 网络教育(中国哮喘联盟网站) 互助学习 定点教育 调动全社会各阶层力量宣传普及哮喘防治知识,哮喘教育是一个长期、持续过程， 需要经常教育，反复强化， 不断更新，持之以恒,支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3,2019/10/21,41,三位一体的哮喘教育管理模式,哮喘患者协会：宗旨是最大限度