危重病人的液体管理.ppt

对于每一个繁忙的ICU，每天都会经历类似的情节，当给予了足够的液体复苏后，一些病人是有反应的，表现为尿量的增加，血压升高，而另外一些病人则反应不好，导致更多的液体输入，以至于病人越来越水肿仍然低血压和无尿，我们如何能保证充足的液体而又能避免它潜在的危害，这一重要的临床抉择目前被称为“a real challenge.”,Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252263,什么是液体管理？,对静脉、非静脉途径输入液体的总量、种类、速度的管理。,液体管理的目的,补充体液丢失量，维持有效的血容量 改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能 维持水、电解质和酸碱平衡 维持体液的正常渗透压 供应脑组织需要的能量 给药通路,危重病人的特点,器官功能障碍 代偿能力下降 液体失衡 内环境紊乱 需要量化、精细的液体管理！,（一）体液容量、分布及生理作用,体液容量 男性：60% BW (60岁，50 BW） 女性：55 BW（60岁，45.5% BW） 新生儿：80 BW 婴幼儿：70 BW 12岁：65 BW,体液的分布(70kg),体内液 42L 体总量 BW0.6,细胞内液体 28L （ICF） BW0.4,细胞外液体 14L （ECF） BW0.2,细胞间液 10.5L BW0.15,血管内液体 3.5L BW0.05,正常血容量,体重： 70kg 血容量： 5000ml 红细胞比容 45% 红细胞 2300ml 血浆 2700ml,决定液体分布的因素,晶体渗透压小分子物质构成 正常体液渗透压为290-310mOsm/L； 细胞内外主要晶体（K、Na、Cl、Mg、HCO3、P）不能自由透过细胞膜； 水分子、Glu、尿素可以自由通过； 细胞内外渗透压须由水分子的移动维持平衡； 决定细胞内外液体分布的关键因素是晶体渗透压；,决定液体分布的因素,胶体渗透压大分子物质（10000道尔顿） 晶体物质可以自由通过血管内皮间隙； 胶体物质不能通过血管内皮间隙； 血管内胶体物质（血浆蛋白）浓度高于血管外液（1.5mOsm/L vs 0.3mOsm/L） 胶体渗透压阻止血管内液向组织转移,决定液体分布的因素,静水压 液体对周围组织的压力； 心脏搏动挤压血液流动，故血管内静水压高于组织静水压（25mmHg vs 5mmHg）； 静水压促进血管内液体向组织转移 血管内外液体的分布取决于胶体渗透压和静水压的共同作用 Starling公式： Jv（Pc Pi）（c i）,体液的生理功能,1、结合水：生命物质的组成成分 2、溶媒：多数营养物质和代谢物质为水溶性 3、构成内环境：生命基本单元-细胞的生存和代谢需要稳定的环境 4、运输：维系能量和新陈代谢 5、调节体温：血液的流动性和水的高导热系数 6、保护作用：吸收能量,正常成人每日体液的平衡表,摄入水 排出水 饮水 显性：尿1.5L/d 食物 粪0.1L/d “内生水”(300ml/d) 非显性：皮肤 0.5L/d 气道 0.3L/d 基本 2.02.5L/d 2.4L/d 体温升高1.0皮肤蒸发0.3L/d,不同状态下每日失水量（ml),（二）病理状态下体液变化特点,容量异常 失血送氧能力下降 失液摄入不足、丢失过量 失血浆烧伤 水中毒医源性、肾功能障碍 导致血液流动性变差，内环境紊乱，组织灌注不足，脏器功能障碍,病理状态下体液变化特点,分布异常： 细胞内水肿或脱水 组织水肿或脱水 低血容量或容量负荷过重 第3间隙,病理状态下体液变化特点,性质异常 代谢性酸中毒 电解质紊乱 血液稀释或浓缩,病理状态下体液变化特点,毛细血管渗漏 炎症反应导致血管内皮细胞受损，血管完整性破坏； 血管内大分子物质漏出到组织； 血管内胶体渗透压下降； 血管内液体随同漏出； 血浆容量减少 组织水肿形成,病理状态下体液变化特点,第三腔隙积液 是指除血管内液、组织液之外的潜在的体腔； 炎症反应导致体液屏障破坏，组织液漏出形成浆膜腔积液； 第三腔隙液体不参加体液代谢和和交换，等同于体液丢失； 大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能；,病理状态下体液变化特点,Multi Organ Failure,生理盐水 林格氏液,贺斯万汶 明胶 右旋糖酐,晶体,全血 红细胞 血浆,血及血制品,胶体,天然胶体,人工胶体,白蛋白,输液的种类,晶体液,扩充功能性细胞外液 补充电解质 增加肾小球滤过率 价廉 时效短,等张晶体液,平衡液(林格氏液)： 1880年Sydney Ringer首次提出这一概念，因而得名，上世纪30年代，Alexis Hartmann在Ringger氏液中加入乳酸，使其电解质成分与血浆更为接近 电解质浓度、酸碱度、渗透压及缓冲碱均与细胞外液相近 不引起免疫反应 能增加血容量，补充组织间隙的液体 缺点： 维持时间短，约30分钟后血管内外达到平衡 仅20-30%存留在血管内，为补足丢失的血容量，需输入4-5倍的液体，增加组织水肿，肺水肿和颅内压风险,生理盐水,Na 150mmol/L Cl 150mmol/L 电解质含量与细胞外液有差异，大量输入导致高氯性酸中毒 输入后30分钟内达到平衡 1/4留在血管内， 3/4在细胞间隙，不进入细胞内 血浆增容率25%,葡萄糖液,快速达到细胞内外平衡，1000ml输入后 700ml进入细胞内 250ml进入细胞间隙 50ml停留在血管中 葡萄糖溶液没有扩容作用！ 补充水分 补充能量 作为溶媒,高张晶体液,3-10%，常用7.5%生理盐水 优点： 增加有效循环血量的效率高，维持时间较长，约2小时 降低脑损伤患者的颅内压 增加心肌收缩力、改善微循环 缺点： 电解质紊乱 适应症： 各种原因的低血容量状态 脑水肿高危患者,胶体液（分子量10000道尔顿）,优点： 扩容效果好，增加血容量 增加心输出量 增加氧转运量 增加营养性血流量 组织水肿少 缺点： 价高 安全性？,1980 New Generation HES,1915 World War,1945 World War,明胶 GELATI,右旋糖苷 DEXTRAN,羟乙基淀粉 HES,贺斯 HAES-steril,2000 A Class of Its Own,人工胶体发展简史,常用胶体液组成成分,溶液 成分 分子量 取代级 Na Cl 半衰期 血浆增容率 右旋糖酐 多聚糖 4-7万 154 154 6-12小时 20-50% 羟乙基淀粉 淀粉 10-30万 0.3-0.7 154 154 3-4小时 80-100% 明胶 多肽 3-5万 154 154 4-6小时 20-50% 人血白蛋白 白蛋白 7万 18天 18ml/g,右旋糖酐,根据分子量大小分类： 小分子（MV10000D） 低分子（MV 20000-40000） 中分子（MV 60000-80000） 扩容作用和半衰期随分子量的增加而增加； 不良反应： 肾损害 抑制凝血 抑制血小板功能 抑制吞噬细胞功能 过敏,羟乙基淀粉,依据分子量分类： 低分子（MW100000） 中分子（MW100000-300000） 高分子（MW300000） 依据取代级划分为： 低取代级SD 0.3-0.5 中取代级SD 0.5-0.6 高取代级大于0.7 代谢： 经-淀粉酶作用，迅速降解，较高分子分解为中低分子，中分子仍有胶体渗透活性，低于50000的小分子从肾脏排出，具有利尿和改善肾脏灌注作用 扩容作用与分子量相关 影响代谢的因素： 取代级 C2/C6,不良反应：,羟乙基淀粉分子结构示意图,明胶制剂（Gelatins）,是一种蛋白质，由动物胶原水解后提取的多肽类物质 药代学特点： 对凝血机制无影响 其电解质含量，pH值、胶体渗透压与血浆相似 过敏反应发生率较高,人血白蛋白,成分： 人血类制品 代谢： 经溶酶体蛋白酶水解 药理作用： 增加血浆容量 消除组织水肿 营养？ 缺点： 过敏反应 价格高 来源困难,液体种类的选择,不同类型液体的功效 等张盐液主要用于补充功能性细胞外液的丢失，但其扩容和维持血管内容量的效果有限； 高渗盐水主要用于有细胞水肿，特别是脑水肿的病人的液体补充； 胶体液对维持血管内容量具有重要意义 葡萄糖液用于补充能量和改善高渗状态,高渗液与等渗液,高渗液扩容效率更高，并有组织脱水的作用，因而可用于脑水肿的高危人群 现有资料有限，关于其疗效，尤其是安全性需要进一步的证实 有适应症的患者可以尝试给药，7.5%生理盐水，单次剂量2-4ml/kg，每日2-3次,平衡液与非平衡液,大量输入生理盐水和溶于生理盐水的胶体液可导致高氯性酸中毒，这是由于肾脏代偿功能受损和氯超负荷所致 平衡液中的离子配方与血液相似，因而酸碱失衡的发生率较低 大量补液时，应选择平衡液,液体选择,复苏时胶体或晶体液哪种更优尚无定论，但如果血流动力学不稳定的患者，胶体液的扩容效果更好 液体复苏时，不同种类液体的剂量、顺序没有特别推荐，需根据具体情况应用 胶体液（羟乙基淀粉）对凝血、免疫和肾功能有影响，血肌酐高于正常2倍时（非肾前性），不建议使用 白蛋白不适用于有明显毛细血管渗漏综合症的情况,（四）如何进行液体管理,系统评估 方案制定 全程监测 随时调整,系统评估,评估内容 容量是否存在容量不足或负荷过重； 循环泵功能状态，血管张力、微循环状态； 呼吸氧和状态、肺功能； 血液血液氧输送能力； 组织灌注有无灌注不足； 器官功能有无重要脏器功能障碍 原发病、基础病、及病情评估,评估和监测指标,传统指标 HR，BP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，意识和中心静脉压（CVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特异性 现代指标 脉氧，氧输送，组织氧和（NIRS），血乳酸，呼末CO2 需要综合分析，不能根据单一指标的变化，得出结论,失血性休克评估,急性失液的评估,毛细血管渗漏综合症评估,突发的一过性毛细血管通透性增加，血浆渗出，大分子物质只能通过淋巴系统缓慢移除，从而造成持续水肿 特点：低血容量难以纠正；血浆白蛋白进行性下降，补充白蛋白也不能提升；组织水肿明显，且不能通过控制入量或强制性利尿得到缓解，甚至适得其反，导致组织灌注不足,方案制定,原则： 依据评估的结果 确定治疗目标 有针对性的确定液体量、种类、速度、次序 监测 个体化方案,方案制定,液体复苏 快速扩张血容量，尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。 以恢复组织灌注为目的，不单纯以丢失量作为指标,方案制定,创伤性休克液体复苏 上世纪六七十年代，Shires等的研究结果认为，创伤性休克的本质是微循环障碍，应快速大量补充血容量及丢失的细胞间液。建议补液量应达到丢失液量的3倍，在重症休克时甚至可以达到8倍,方案制定,充分复苏与限制性复苏 1992年以来，Copone、Stern和Bickell等经过动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加 在有活动性出血存在的情况下：（1）提升血压会使保护性血管痉挛解除，扩张血管，加重出血（2）大量补液可因稀释凝血因子而使出血加重（3）体液复苏使脉压增加，也可机械破坏已形成的血凝块，使出血加重，从而提出“限制性液体复苏”的概念,方案制定,限制性液体复苏 限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持一较低水平的范围内（收缩压90mmHg，MAP50-60mmHg），直至彻底止血,方案制定,限制性液体复苏的原则 “限制性”和“延迟”都是相对的 组织灌注应维持在“可接受”的范围内，即不发生重要脏器不可逆的损伤 低灌注的时间不超过“治疗时间窗”,方案制定,何种情况下采用延迟或限制性液体复苏策略？ 出血未控制的失血性休克 非颅脑的创伤 合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早期输液以维持血压，必要时合用血管活性药物，将收缩压维持在正常水平，以保证脑灌注压，而不宜延迟复苏 老年和原有高血压的患者需谨慎 关键是迅速止血和消除病因！,时机延迟还是及时？,创伤性休克院前阶段大量补液是否有益，缺乏证据支持 贯通伤延迟液体复苏的预后较好 钝器伤患者延迟和限制性液体复苏的证据不足,低血容量休克液体复苏,感染性休克早期液体复苏,1、一旦发现低血压或乳酸性酸中毒即要开始液体复苏。 2、复苏的头6个小时要达到以下目标： CVP：8-12mmHg；MAP65mmhg；尿量0.5ml/kg/hr；SvO270%。 3、如果CVP已经达到8-12mmHg而SvO2没有达到70%，则可以输血使红细胞压积30%，同时或单独给予多巴酚丁胺，最大剂量可以到20g/kg/min,液体复苏方案制定,目标导向治疗（GDT Therapy） 目的：优化输液量确保组织灌注,偏振光谱成像微循环像,器官灌注监测心、脑、肾、肝、微循环,传统指标 HR，BP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，意识和中心静脉压（CVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特异性 现代指标 氧供、氧输送，组织氧，碱缺失（BE），血乳酸，呼末CO2 需要综合分析，不能根据单一指标的变化，得出结论,感染性休克液体复苏GDT Therapy,1、一旦发现低血压或乳酸性酸中毒即要开始液体复苏。 2、复苏的头6个小时要达到以下目标： CVP：8-12mmHg；MAP65mmhg；尿量0.5ml/kg/hr；SvO270%。 3、如果CVP已经达到8-12mmHg而SvO2没有达到70%，则可以输血使红细胞压积30%，同时或单独给予多巴酚丁胺，最大剂量可以到20g/kg/min,目标导向治疗的方法（GDT Therapy）,监测相关的容量指标（CVP、PAWP、GEDV 、 PPV 、 SVV） 确立个体化的目标值 通过液体治疗快速达到目标 持续的治疗以维持目标 同时进行病因治疗 观察治疗效果,液体补充并非越多越好,毛细血管渗漏,如何保持液体平衡？,当持续存在的或复发的低血容量或心动过速或少尿，关于输注液体是否有益的问题就会再现。ICU医师应该评估输注液体危害性的可能性。对于大多数患者，危害性是轻微的，快速大量的输注液体与预后是密切相关的。而对于另外一些病人，危害是显而易见的，肺水肿，脑水肿腹腔室间隔综合症，急性右心衰及少尿都是其潜在的危险。尤其是当这些情况本来就已经存在时，临床医生就很难做出判断。 Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252263,液体平衡,目的：在达到复苏目标且能稳定的情况下，补充量应根据机体的代谢需要，总体上保持平衡 方法： 普通情况下 35 mL/kg/day 非显性失水 = 700 mL/day 体温每增加1增加2-4 ml/kg/day，每天补液量=非显性失水+尿量 精确管理需要准确容量监测,容量监测的现状,心脏前负荷：VEDV(心室舒张末容积 ) 容量监测：TEE(经食管超声心动图) ，CT，核素扫描，PICCO 临床表现: 血压、心率、尿量、皮肤粘膜等 压力监测：漂浮导管(CVP/PAWP),压力指标 AP CVP RAP RVP PAP PAWP PPV,容量指标 ITBV EVLW GEDV RVEDV LVEDA ,流量指标 CO CI SV SVV ,容量监测的现状,压力 容量，前负荷的量化值是LVEDV（左室舒张末的容积），是容量值而非压力值。,判断容量常用的临床容量指标,全心舒张末期容积(GEDV) 胸腔内血管容量(ITBV) 血管外肺水(EVLW) 搏出量变异率(SVV),关于CVP,影响CVP的因素 血容量 血管容量 肺动脉压 胸腔内压 心脏顺应性,根据CVP判断容量状态,低CVP 低血容量 血管扩张 补液,高CVP 血管收缩 肺动脉高压 右心功能衰竭如COPD 胸腔内压升高 补液?,CVP不能预测扩容反应,Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 1992; 18: 142-147,容量负荷试验,为一较古老的方法，是近年讨论最多的容量判断方法之一，也是临床最常用的评价容量反应性方法。 应用 有必要改善灌注指标 怀疑存在低血容量时 短时间内快速输液 观察预定指标的反应 如果容量负荷试验证明存在低血容量，增加输液的速度!,容量负荷试验 输液速度,确定一定时间内的输液量 没有硬性规定 使用输液泵 600 1000 ml/hr SSC指南 晶体液500 1000 ml/30 min 胶体液300 500 ml/30 min,Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34 Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873,容量负荷试验 判断标准,每10分钟测定CVP CVP 2 mmHg 继续快速补液 CVP 2 5 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 CVP 5 mmHg 停止快速补液,每10分钟测定PAWP PAWP 3 mmHg 继续快速补液 PAWP 3 7 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 PAWP 7 mmHg 停止快速补液,Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132,容量负荷试验 判断标准,Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132,0,10,7,3,CVP 2 5 rule,PAWP 3 7 rule,被动抬腿实验PLR）,被动抬腿实验由于没有过多的副作用而在很多研究中被广泛应用，最大的一个研究是包括74个接受机械通气的患者，一些患者有自主呼吸，另一些没有，如果PLR使主动脉血流速增加大于10%，表明具有扩容潜力，在没有自主呼吸的患者，如果心律是规则的，则PPV大于12%表明有扩容潜力，但如果有自主呼吸，PPV的特异性只有46%。但是由于PLR需要测量心输出量，需要应用到多普勒技术而不能被广泛应用。,Monnet, X, Rienzo, M, Osman, D, et al Crit Care Med,2006;34;1402-1407 Maizel, J, Airapetian, N, Lorne, E, et al Intensive Care Med 2007 ; Lamia, B, Ochagavia, A, Monnet, X, et al Intensive Care Med 2007 Lafanechere, A, Pene, F, Goulenok, C, et al. Crit Care 2006;10,R132,3次热稀释校准,两种技术,经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量 CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水 EVLW* 肺血管通透性指数 PVPI* 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF,动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmx*,血液动力学和容量进行监护管理 对心肺功能进行评价,两部分参数,PiCCO,PiCCO前负荷指标,在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面, 已经证实ITBV (胸腔内血容积)和GEDV(全心舒张末期容积)不但优于CVP及PAWP, 也优于RVEDV(右室舒张末期容积 ) ITBV和GEDV最主要的优点是不受机械通气的影响而产生错误, 因此能够在任何情况下提供前负荷情况的正确信息 经由GEDV和SV计算得到的全心射血分数(GEF), 在一定程度上反映了心肌收缩功能 GEF = 4 x SV / GEDV,SVV和PPV预测容量负荷反应,SV、SP和PP的变异程度越大，表明有效血容量不足就越明显，给予容量负荷后心排出量(CO)就会增加。 因而SPV、SVV和PPV具有预测心脏对容量负荷反应的能力 ，反映了循环系统对液体负荷的敏感性,由于PPV和SVV作为动态监测指标的简单正确及可行性，在危重患者的液体管理中