胸腔积液（优质课件）.pptx

胸腔积液,概述,胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。 在正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用。 胸膜腔和其中的液体并非处于静止状态，在每一次呼吸周期中胸膜腔形状和压力均有很大变化，使胸腔内液体持续滤出和吸收并处于动态平衡。 任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液,Figure 1. Anatomy of the pleural space SC: Systemic capillaries PC: Pulmonary capillaries,Dr. Canmao xie,3,stomas,stomas,electronic microscopy,Figure 2. pleural fluids turnover PF enter the pleural space through parietal & visceral pleurae, And leave pleural space through lymphatics in parietal pleura,Dr. Canmao xie,胸腔积液发病机制,胸膜毛细血管内静水压增高 如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液 胸膜通透性增加 如胸膜炎症（肺结核、肺炎）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液,胸腔积液发病机制,壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。 损伤 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。 医源性 药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术，卵巢过度刺激综合征、液体负荷过大、冠脉搭桥手术、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等，都可以引起渗出性或漏出性胸腔积液。,临床表现,呼吸困难 是最常见的症状，多伴有胸痛和咳嗽。 呼吸困难与胸廓顺应性下降，患侧膈肌受压，纵隔移位，肺容量下降刺激神经反射有关 结核性胸膜炎 多见于青年人，常有发热、干咳、胸痛，随着胸水量的增加胸痛可缓解，但可出现胸闷气促 恶性胸腔积液 多见于中年以上患者，一般无发热，胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状。,临床表现,炎性积液 多为渗出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热 心力衰竭 为漏出液，有心功能不全的其他表现 肝脓肿所伴右侧胸腔积液 可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸，多有发热和肝区疼痛 症状也和积液量有关，积液量少于0.3 0.5 L时症状多不明显，大量积液时心悸及呼吸困难更加明显,临床表现,少量积液 可无明显体征，或可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音 中至大量积液 患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失 可伴有气管、纵隔向健侧移位 肺外疾病如胰腺炎和类风湿关节炎等，引起的胸腔积液多有原发病的体征。,胸腔积液的外观和气味判断,积液颜色 提 示 诊 断 淡黄 漏出液、某些渗出液 红（血性） 肿瘤、BAPE、PCIS或肺栓塞 白（乳样） 乳糜胸或胆固醇积液 棕 慢性血胸和阿米巴肝脓肿 黑 曲菌病 黄绿 类风湿性胸膜炎 脓性 脓胸 粘稠 胸膜间皮瘤 碎屑 类风湿性胸膜炎 混浊 炎症性或脂性积液 鳀鱼酱 阿米巴肝脓肿 恶臭 厌氧菌脓胸 氨味 尿胸,胸积液分析可建立的诊断,疾 病 诊断性胸积液检查 所需时间 脓 胸 外观；培养 床边，24-48h 肿 瘤 细胞学 24-48h 狼 疮 狼疮细胞 数分钟至数小时 结 核 抗酸菌、培养阳性 数分钟至数周 食道破裂 淀粉酶高、pH 低 数小时 真 菌 真菌、培养阳性 数分钟至数天 乳 糜 胸 甘油三脂110、乳粒 数分钟至48h 血 胸 胸水/血红细胞压积0.5 数分钟 尿 胸 胸水/血肌酐1.0 数小时 腹膜透析 蛋白质 1.0 数小时 类 风 湿 特征性细胞学 24-48 h,胸腔积液细胞,漏出液细胞数常少于100106/L，淋巴细胞与间皮细胞 渗出液的白细胞常超过500106/L。 脓胸时白细胞多达10 000106/L以上。 中性粒细胞增多时提示为急性炎症；淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性；寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。 胸水中红细胞超过5109/L时，可呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致。 红细胞超过100109/L时应考虑创伤、肿瘤或肺梗死。 红细胞压积外周血压积50以上时为血胸。,胸腔积液细胞,恶性胸水中约有40%90%可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率 标本有凝块应固定及切片行组织学检查 胸水中恶性肿瘤细胞常有核增大且大小不一、核畸变、核深染、核浆比例失常及异常有丝核分裂等特点，应注意鉴别 间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞 结核性胸水中间皮细胞常低于5%,pH和葡萄糖,pH接近7.6 pH降低可见于不同原因的胸腔积液，脓胸、食管破裂、类风湿性积液pH常降低；如pH7.00者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液。 结核性和恶性积液也可降低。 葡萄糖含量与血中含量相近 漏出液与大多数渗出液葡萄糖含量正常 脓胸、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、结核和恶性胸腔积液中含量可3.3mmol/L 若胸膜病变范围较广，使葡萄糖及酸性代谢物难以透过胸膜，葡萄糖和pH均较低，提示肿瘤广泛浸润，其胸水肿瘤细胞发现率高，胸膜活检阳性率高，胸膜固定术效果差，患者存活时间亦短,蛋白质和类脂,渗出液的蛋白含量较高（30g/L），胸水/血清大于0.5 漏出液蛋白含量较低(1.24mmol/L，胆固醇不高，脂蛋白电泳可显示乳糜微粒，多见于胸导管破裂 假性乳糜胸的胸水呈淡黄或暗褐色，含有胆固醇结晶及大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞），胆固醇多大于5.18mmol/L, 甘油三酯含量正常。与陈旧性积液胆固醇积聚有关，见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性胸水、肝硬化和类风湿性关节炎胸腔积液等,酶,渗出液LDH含量增高，大于200UL，且胸水/血清LDH比值大于0.6。LDH活性是反映胸膜炎症程度的指标，其值越高，表明炎症越明显。LDH500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染。 淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤等。急性胰腺炎伴胸腔积液时，淀粉酶溢漏致使该酶在胸水中含量高于血清中含量。淀粉酶同功酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉酶升高而非食管破裂，则恶性肿瘤可能性极大 ADA在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时，因细胞免疫受刺激，淋巴细胞明显增多，故胸水中ADA多高于45U/L,免疫学和肿瘤标志物,结核性胸膜炎胸水干扰素多大于200pg/ml。 SLE及RA的胸腔积液中补体C3、C4成分降低，且免疫复合物的含量增高。系统性红斑狼疮胸水中抗核抗体滴度可达1:160以上 CEA在恶性胸水中早期即可升高，且比血清更显著。若胸水CEA20g/L或胸水/血清CEA 1，常提示为恶性胸水，其敏感性40%60%，特异性70%88%。 胸水端粒酶测定与CEA相比，其敏感性和特异性均大于90%。 糖链肿瘤相关抗原、细胞角蛋白19片段、神经元特异烯醇酶等，可作为鉴别诊断的参考,X线检查,极小量的游离性胸腔积液，胸部X线仅见肋膈角变钝；积液量增多时显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降低。,Dr. Canmao xie,18,X线检查,Dr. Canmao xie,19,超声检查,超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确。临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位。 B超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量的胸腔积液。,胸膜针刺活检,经皮闭式胸膜活检 发现肿瘤、结核和其他胸膜肉芽肿性病变 结核病时，活检标本除作病理检查外，还应作结核菌培养 胸膜针刺活检具有简单、易行、损伤性较小的优点，阳性诊断率为40%75% CT或B超引导下活检可提高成功率。脓胸或有出血倾向者不宜作胸膜活检。如活检证实为恶性胸膜间皮瘤，1月内应对活检部位行放射治疗,内科胸腔镜,理论基础 45%胸膜病变无胸积液，胸膜转移性病变87%在脏层、47%在壁层 特点 仅需要局麻，简单、费用低、诊断效率高 安全、少并发症 可行胸腔内治疗 敏感性85%，特异性100%，8%假阴性，无假阳性,Medical thoracoscopy: Multiple white nodules located in the parietal pleura and diaphragm,病理：石棉胸,胸膜淀粉样变,患者女性，55岁。 因“反复胸闷6月” 入院。外院B超示大量胸水，行抗结核治疗症状反复。,镜下见：脏、壁层胸膜形成数个粘连带，壁层胸膜、肺表面多发白色结节样突起，直径1mm15mm，质韧。 病理：刚果红染色阳性,脓胸,患者男性，34岁。 因“发热，呼吸困难1天，意识丧失4小时”拟重症肺炎入住当地医院。经治疗后病情进展，考虑并发脓胸收住本院。,镜下见：胸膜腔正常结构完全破坏，脏、壁层胸膜广泛粘连，腔内见大量脓性渗出，并形成分房、分隔。,结核性胸膜炎,镜下见：脏、壁层胸膜广泛粘连，呈森林样改变。壁层胸膜病理符合结核性改变。,患者女性，29岁。 因“发热，胸痛3周” 入院。CT示左侧胸膜增厚,肺腺癌,患者男性，65岁。 因“反复胸痛5月，呼吸困难1月，加重1周” 入院。胸水CEA增高。,镜下见：脏、壁层胸膜间粘连带形成，壁层胸膜、膈面见弥漫性结节样新生物，部分表面覆盖白色坏死组织，右上叶后段斜裂缘见白色息肉样肿物，右下叶表面多发灰色斑状浸润。病理示腺癌。,肾透明细胞癌胸膜转移,患者男性，69岁。 因“反复胸痛，呼吸困难1月” 入院。2年前于本院行肾透明细胞癌切除术。,镜下见：前、后肋膈沟、膈面见多发红色团块样新生物，表面无坏死。病理示肾透明细胞癌胸膜转移。,诊断和鉴别诊断,确定有无胸腔积液 表现、体征、X线和超声 漏出液或渗出液 Light标准 寻找病因 结核性 肿瘤性 炎症性,漏出液和渗出液的鉴别,临床表现找到线索 Light 标准 1. 胸液/血清蛋白质比率 0.5 2. 胸液/血清LDH比率 0.6 3. 胸积液LDH水平大于血清LDH水平 正常值上限的三分之二 任何一项符合为渗出液，无一项符合 者为漏出液,简化Light标准,需要同时测定胸水/血清的标准 胸水LDH2/3血清正常值上限或 胸水/血清蛋白0.5 不需要血液检测的两个胸水标准 胸水LDH2/3血清正常值上限或 胸水胆固醇450mg/L 不需要血液检测的三个胸水标准 胸水LDH2/3血清正常值上限或 胸水胆固醇450mg/L或 胸水蛋白30g/L,胸腔积液？,穿刺积液分析,漏出液,寻找全身原因,渗出液,炎症性,恶性,闭式胸膜活检,开胸活检,胸腔镜,否,否,胸腔积液诊断步骤,结核性胸膜炎,多见于青壮年 胸痛（积液增多后胸痛减轻或消失，但出现气急），并常伴有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状 胸水以淋巴细胞为主，间皮细胞5%，蛋白质多大于40g/L，ADA及干扰素增高，沉渣找结核杆菌或培养可阳性，但阳性率仅约20%。胸膜活检阳性率达60%80%，PPD皮试强阳性 老年患者可无发热，结核菌素试验亦常阴性，应予注意,治疗,一般治疗 包括休息、营养支持和对症治疗。 抽液治疗 首次抽液不要超过700ml，以后每次抽液量不应超过1 000ml，过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生复张后肺水肿或循环衰竭 抗结核治疗,类肺炎性胸腔积液和脓胸,发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状 血白细胞升高，中性粒细胞增加伴核左移 先有肺实质的浸润影，或肺脓肿和支气管扩张的表现，然后出现胸腔积液，积液量一般不多 胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低，诊断不难 脓胸系胸腔内致病菌感染造成积脓，多与未能有效控制肺部感染，致病菌直接侵袭穿破入胸腔有关 急性脓胸常表现为高热、胸痛等；慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵状指（趾）等,治疗,有效的抗生素治疗 积液多者应胸腔穿刺抽液，胸水pH7.2应肋间插管引流。 引流胸腔积液及促使肺复张，恢复肺功能 抗菌药物要足量，体温恢复正常后再持续用药2周以上，防止脓胸复发，急性期联合抗厌氧菌的药物 全身及胸腔内给药一般支持治疗亦相当重要，应给予高能量、高蛋白及富含维生素的食物，纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡。,恶性胸腔积液,肺