间质性肺炎的护理(2018).ppt

间质性肺炎的护理,2019/10/26,1,Title and content layout (Text page),目录 1概念 6治疗方法 2病因 7护理观察 3表现 8健康教育 4临床表现 9总结 5观察指标 10参考资料,2019/10/26,2,Title and content layout (Text page),1概念 异基因 造血干细胞移植（HSCT）开展早期，移植后肺炎累及肺间质即统称间质性肺炎(IP)。,2019/10/26,3,Title and content layout (Text page),2病因 间质性肺炎(IP)。 可分为感染性和非感染性,2019/10/26,4,Title and content layout (Text page),感染性： 1）巨细胞病毒CMV 2）单纯疱疹病毒 3）带状疱疹病毒 4）腺病毒,2019/10/26,5,Title and content layout (Text page),非感染性： 1）细胞毒药物 2）免疫抑制剂的使用 3）放疗,2019/10/26,6,Title and content layout (Text page),巨细胞病毒CMV： 是一种DNA疱疹病毒，在所有病毒感染中引起的死亡率最高，由CMV感染引起的间质性肺炎（IP），占CMV感染的61%，死亡率高达85%。,2019/10/26,7,病理上主要包括单个核细胞的肺间质浸润和液体潴留，肺泡空间相对减少。,3表现,2019/10/26,8,4临床表现,2019/10/26,9,临床检测，其特征性改变为细胞浆或细胞核有包涵体出现，即每10000个白细胞内有8个包涵体以上，可诊断为CMV-IP。,5观察指标,2019/10/26,10,Title and content layout (Text page),6治疗 一）早期预防或预先清除性治疗 二）IP治疗,2019/10/26,11,Title and content layout (Text page),CMV高危人群的确定： CMV血清抗体阳性的受者(移植后7080体内的病毒会再次激活)； 发生24级aGVHD的CMV血清抗体阳性受者； 输用CMV阳性血制品的CMV血清抗体阴性受者；,2019/10/26,12,Title and content layout (Text page),接受HLA不全匹配相关或无关供者骨髓及去T细胞移植的受者； 年龄较大尤其是大于40岁的受者； 肺部接受照射剂量一次大于8Gy或分次大于12Gy的受者。,2019/10/26,13,Title and content layout (Text page),CMV的检测方法： 1）一种是检测CMV抗原血症(CMV antigenemia)，即CMV特异性蛋白PP65。不同学者研究认为每10万个细胞中发现1050个PP65阳性细胞，预示该患者极易发生CMV病；,2019/10/26,14,Title and content layout (Text page),2）另一种方法是通过PCR检测患者体液中的CMvDNA，尤其是在血液及肺中检测出CMVDNA较有意义； 3）第三种方法是检测患者CMV特异性细胞毒性T淋巴细胞活性，其活性低下者易发生CMV相关性疾病。,2019/10/26,15,2019/10/26,16,2019/10/26,17,2019/10/26,18,Title and content layout (Text page),对于CMV血清学阳性患者来说，当前主要有两种方法来防止移植后CMV病的发生：,2019/10/26,19,Title and content layout (Text page),1）一种是预防性治疗，即不管病毒监测结果如何均给予患者治疗，更昔洛韦(ganciclovir，GCv)能够明显降低HSCT后CMV病的发生. 2）另一种是预先清除性治疗，即只有检测出有活动性的CMV感染才开始给予抗病毒治疗，其目的是防止CMV病的发展。（注：抗CMV病毒的药物如GCV和可耐(foscarnet)有潜在毒性，仅限用于有CMV高危因素的患者）。,2019/10/26,20,Title and content layout (Text page),目前认为： 1)更昔洛韦与可耐被认为是两种有效的抗CMV病毒的药物。 2)昔分洛韦(cidofovir)是一种核苷类似物，具有广谱抗病毒活性。其骨髓抑制作用低于更昔洛韦，而肾脏毒性的发生率则高于更昔洛韦和可耐。因此，昔分洛韦可用作二线的预先清除性治疗药物。 3)在移植前后应用大剂量阿昔洛预防CMV病的作用有限；也不主张静脉应用大剂量丙球预防CMV病。,2019/10/26,21,Title and content layout (Text page),IP的治疗： 1）关键在于预防，因为CMVIP一旦发病，死亡率可高达90。 2）非感染性IP可运用大剂量皮质激素及吸氧等对症治疗。 3）感染性IP：对症治疗：呼气末正压辅助通气,2019/10/26,22,1）密切观察病情变化，监测病人呼吸、血压、体温、血氧饱和度、动脉血气分析等。 2）病人出现进行性低氧血症不能单纯增加氧浓度加以纠正时，或者呼吸频率35/分，血氧分压60mmHg时，应及时气管插管或气管切开通过吸气末正压给氧辅助通气纠正缺氧。 3）药物护理 遵医嘱进行抗病毒、抗感染治疗。,7护理观察,2019/10/26,23,1)用 药 指 导 在 移 植 前 1周 ： 1.1）开 始 应 用 大 剂 量 的 抗 病 毒 药 ，由 于 用 药 时 间 较 长 ，护 士 在 HSCT前 应 对 患 者 进 行 正 确 的药 物 指 导 ，告 之 用 药 的 必 要 性 ，并 指 出在 一 段 时 间 可 能 出 现 的副 作 用 ，如 恶 心 、呕 吐 、乏 力 等 。,8健康教育,2019/10/26,24,Title and content layout (Text page),1.2）如 果 出 现 皮 下 出 血 点 ，牙 龈 出血 ，咽 痛 等 ，要 告 诉 医 务 人 员 。 因 为 更 昔 洛 韦 可 引 起 持 续 的 骨髓 抑 制 ，致 中性 粒 细胞 减 少 或 血 小 板 减 少 ，并 嘱 其 大 量 饮 水 ，以减 轻 肾 功 能 的 受 损 。 同 时 也 补 充 了 因 用 药 反 应 引 起 呕 吐 所致 的液 体 丢失 。,2019/10/26,25,Title and content layout (Text page),2） HSCT期 ： 2.1）护 理 严 格 消 毒 隔 离 ，执 行 无 菌 操 作 技术 。在层 流 病 房 (LAFR)的 全 环 境 保 护 下 ，患 者 于 移 植 后1周 可 出 现 白 细 胞 渐 降 为 零 ，血 小 板 在 2万 以 下 ，此 时 免 疫 力极 度 低 下 ，易 发 生 严 重 感 染 。 因 此 要 特 别 注 意 患 者 的 五 官 、皮肤 、粘 膜 、尿 道 口、肛 门 处 的 护 理 。,2019/10/26,26,Title and content layout (Text page),2.2）口 腔 予 15% 双 氧 水 、25% 碳 酸 氢 钠 、生 理 盐 水 漱 口 ，鼻 腔 、双 耳 道 用 1：5000洗必 泰 棉 球 擦 洗 每 日 2次 ，1：2000洗 必 泰 液 坐 浴 每 日 2次 ，洗必 泰 液 擦 浴 每 日 1次 。 由 于 其 他 细 菌 的 感 染 也 是 诱 发 CM VIP的重 要原 因 ，因此 预 防感 染 是 CMV-IP的重 要 步 骤 。,2019/10/26,27,3） HSCT后护理： 认 真 观 察 生 命 体 征 及 病 情 变化 ，CMV-IP通 常 发 生 在 HSCT后 的 恢 复 期 ，也 就 是 说 病人 已 步 出分层气流式清洁病房（ LAFR）转 至 普 通 病 房 ，护 士 要 注 意 观 察 患 者 的 皮肤 、大 小 便 ，有 无 药 物 毒 副 作 用 ，并 注 意 观 察 有 无 发 热 、咳 嗽 、呼 吸 困 难 等 。 如 有 异 常 立 即 报 告 医 生 。,2019/10/26,28,Title and content layout (Text page),4）对 出 现 CMV-IP 的 患 者护理： 4.1)密 切观察 其 呼 吸 、脉 搏 的改 变 ，发 现有 呼 吸 困难 或 憋 气 ，应 立 即 予吸 氧 ，并 按 时 监 测 血 氧 饱 和 度 。 4.2）在 大 剂 量 应 用 更 昔 洛 韦 时 ，应配 合医 生 观察 血 象 ，肝 肾功能 的 变化 。,2019/10/26,29,Title and content layout (Text page),5）正 确 的 出 院 指 导： 5.1） 注 意休 息 ，减 少 到公共 场所 的机会 ； 5.2）增 强营养 ，进食 高 蛋 白，高维 生 素 易 消 化 饮食 ； 5.3）定 期监 测 血 象 、肝肾功 能 等 。如果 出现 发热 、咳 嗽 、呼 吸困难 等 应立 即 就诊 。,2019/10/26,30,HCST是 引 起IP的高 危 因 素 ，其中以巨细胞病毒感染为主，占 65.5%，尤 其 血 清 检 查 CMV 阳性 受 体 或 接 受CMV 抗体 的供 髓 者 ，则 植入 后 发生 CMV 的机会 更 大 。因 此减 少 白 细 胞 输 注 及 尽 可 能 减 少 输 注 CMV 阳 性 的 血 液 制 品 ，并 在 围 HCST期 做 好 全 程 防 治 ，严 密 的 观 察 ，精 心 的 护 理 ，正 确 的 指 导 ，定 期 随 访 ，是 对 IP 的 有 效 防 治 。,9总结,2019/10/26,31,1 郑敏华,张国芸. 非骨髓异基因造血干细胞移植移植物抗宿主病的特点与护理 J.中华护理杂志 ，1999，34(11)：657 2 曹履先.临床骨