血液和尿液检验质控李小龙.ppt

浅谈血液和尿液分析的质量控制,李小龙 温州医学院检验医学院 温州医学院附属第一医院 lixiaolongcq,1,血液分析标准操作规程SOP,血液样本采集SOP 血液项目分析SOP 血液分析仪器SOP 血液细胞镜检SOP 其他,2,血液样本采集SOP,3,样 本,科室工人,事务中心,检验科,样本签收,4,仪器控制(血液分析仪为例）,仪器的校准 仪器的质量控制 仪器的比对 仪器的筛选标准,分析中,5,仪器校准 -血液分析仪校准规范化的建议,采用仪器检测体系配套的校准物按照厂家要求进行仪器校准 采用定值新鲜全血按照血液分析仪校准规范化的建议进行仪器校准 溯源性 traceability定义: 通过一条具有规定不确定度的不间断的比较链，使测量结果或测量标准的值能够与规定的参考标准通常是与国家标准或国际标准联系起来的特性。VIM：1993，定义6.10 直接溯源至国际标准的定值方法 RBC/WBC: 半自动单通道电阻抗原理的血细胞计数仪法 Hgb: 采用分光光度计，氰化高铁血红蛋白法 HCT： 微量离心法 PLT： 流式细胞法 间接溯源至国际标准的定值方法 二级标准检测系统 规范操作的检测系统,分析中,6,校准物,校准物的来源 来自本仪器的配套校准物 来自新鲜人血，但定值要求直接或间接地溯源至国际标准。 新鲜血作为校准物的定值 直接溯源至国际标准的定值方法：可使用血细胞分析的参考方法定，但要求建立参考方法的难度较大，在临床实验室难以实施。 间接溯源至国际标准的定值方法：取新鲜血用二级标准检测系统或规范操作的检测系统对其进行定值，用定值的新鲜血作为常规校准物。要求在2小时内（温度条件为1825）完成定值及仪器的校准。,7,校准方法,仪器的准备 先用清洁剂对仪器内部各通道及测试室处理30分钟。 确认仪器的背景计数、精密度及携带污染。 校准物的准备 使用制造商提供的配套校准物 将校准物从冰箱内（28）取出后，要求在室温（1825）条件下放置15分钟，使其温度恢复至室温。 检查校准物是否超出有效期，是否有变质或污染。 轻轻地将校准物反复颠倒混匀，并置于两手掌间慢慢搓动，使校准物充分混匀。 打开瓶塞时，应垫上纱布或软纸，使溅出的血液被吸收。 将两瓶校准物合在一起，混匀后再分装于2个瓶内。,8,对校准物进行检测 取1瓶校准物，连续检测11次，第1次检测结果不用，以防止携带污染。 仪器若无自动校准的功能，则将第211次的各项检测结果用手工记录在工作表格中，计算出均值，均值的小数点后数字保留位数较日常报告结果多一位。有自动校准功能的仪器可直接得出均值。,9,附表1.仪器校准的判别标准,10,校准结果的验证,将第2管未用的校准物充分混匀，在仪器上重得检测11次，去除第1次结果，计算第211次检测结果的均值，再与表中的数值对照。 如各参数的差异全部等于或小于第一列数值，证明校准合格。如达不到要求，须请维修人员进行检修。,11,在以下几种情况下需对仪器进行校准,血液分析仪在投入使用前 更换部件进行维修后，可能对检测结果有漂移时（排除仪器故障和试剂的影响因素后） 对于开展常规检测的实验室，要求半年至少进行一次校准,12,仪器的质量控制,室内质量控制 Levey-Jenning法、Westgard多规则法、浮动均值法等 室间质量控制 按样本检测条件检测，不指定专人或专机,注重原装检测系统,13,室内质控,定义 利用定值质控物测定的数据制作质量控制图等手段，将实验结果控制在允许的误差范围内，避免系统误差的发生及减少对实验结果准确性的影响，确保仪器和实验方法的稳定性。 目的 保证实验结果的稳定性准确性。,14,室内质控指导性文件,中华人民共和国国家标准GB/T20468-2006临床实验室地量测定室内质量控制指南 CNAS-GL19医学实验室质量和能力认可准则在临床血液学检验领域的指南,15,室内质控的要求,质控品的选择：推荐使用配套质控品，使用非配套质控品时需评价其质量和适用性。质控品的浓度水平：至少使用2 个浓度水平（正常和异常水平）的质控品 质控项目：申报认可的所有检测项目均需开展室内质量控制。 质控频度：需通过检测质控物，检查血常规检验的精密性，宜根据实验室检验标本的数量定期实施，检测当天至少1 次。 质控方法：宜使用Levey-Jennings 质控图。,16,1.LeveyJennings 质控图,实验误差 随机误差 系统误差 误差范围的确定 随机误差其99%的概率分布在2.58SD（约为3SD）的范围。 L-J图就以均值（X）为中线，上下两侧以3SD 为界限，实验结果随时间波动的曲线图。,17,质控图中心线的确定方法,血常规检查的质控物测定宜在每天的不同时段（我室选择上下午四次） 至少检测3 天，至少使用20 个检测结果的均值为质控图的中心线 标准差的确定：通过一段时间的反复检测确定室内质量控制的标准差，标准差的计算方法参见GB/T20468-2006,18,失控的判断规则,12S：1个控制品测定值超过士2s控制限，常作为警告界限； 13S：1个控制品测定值超过士3s控制限，判定为失控； 22S: 2个连续的控制品测定值同时超过+2s或-2s控制限，提示系统误差； R4S：在同一批内控制品最高测定值和最低测定值之间的差值超过4s，提示严重随机误差； 41S: 4个连续的控制品测定值同时超过+s或-s，提示系统误差； 10：10个连续的控制品测定值落在均值的一侧，提示系统误差； 7T：连续有7个控制值具有逐渐升高或下降的趋势，提示系统误差,19,失控的判断规则,实验室需有程序规定使用的质控规则，至少使用13s 规则，多种质量控制规则的使用可以提高误差检出概率。 失控报告需包括失控情况的描述、核查方法、原因分析、纠正措施及纠正效果的评价等内容。 质控数据的管理：原则上每月统计1 次，至少保存二年。 记录的检查：血液学检验部门的负责人（或由负责人指定的授权人）宜至少 每月对室内质量控制的记录进行检查并签字。,20,我室的血液分析质量控制,21,我室的血液分析质量控制,22,我室的血液分析质量控制,23,我室的血液分析质量控制,24,我室的血液分析质量控制,25,我室的血液分析质量控制,26,我室LIS系统使用的卫生部质控软件,27,我室LIS系统使用的卫生部质控软件,28,我室LIS系统使用的卫生部质控软件,29,室内质量控制结果分析,分析各类误差的性质 随机误差 固有的，无法消除。 系统误差 影响实验结果准确性频率最高的误差。 抗凝剂、比率、试剂、仪器、操作者等。 过失误差 系统误差的特殊形式，主要是人为因素。,30,各类误差的表现及分析,CV值过小 偏面追求CV值，将一些失控的结果人为删除。,31,CV值过大,仪器本身、质控物的稳定性不佳所至，导致监控的敏感性降低。CV=SD/X100%,32,偶然性失控-显性质控,原因：更换试剂，标本质量，样本混匀，微孔半堵孔,33,漂移和趋向性失控-隐性失控,连续5个点为失控，系统误差。,34,失控原因分析及处理,失控是常见现象。 认真对待：常规检验前做质控，出现失控，必须查找原因，解决后才能进行常规检测。 失控的判断 查找失控原因 失控的处理,35,2.X-B质量控制原理,浮动均值法 Dr.Bull分析1767家医院的大量血液分析结果得出 原理 临床每20份随机样本的MCV、MCH、MCHC三个参数的浮动均值，是围绕某一个靶值上下波动，波动范围不超过3%的概率在95%以上。 当质量点连续超出3%的范围时，即提示仪器出现系统误差。,36,2019/10/26,37,国标通用靶值,MCV 89.9fL MCH 30.5pg MCHC 339g/L 浮动允许范围 3%,38,X-B质量控制示意图,39,应用实例,40,室间质控- 仪器的比对,血液分析仪比对问题的现状 对检测实验室而言，目前没有关于血液分析仪器比对的规范和标准 目前唯一的指导性文件EP9-A2 比对的方法和判断比对合格的标准也是“百家争鸣”,41,仪器的比对,生化、血栓室采用EP9-A2方案进行比对 血液分析仪采用计算偏差的方法（卫生部室间质评的方法）,按需比对,42,我科比对结果统计分析（血液常规）项目 WBC,43,我科XE-2100血液分析仪国际性的比对,44,结果审核复查标准,国内复查建议标准（1995年中华医学检验学会武夷山会议） 血细胞计数结果明显异常 血细胞直方图异常 出现警示旗号 国际复查建议标准 Dr.Berend Houwen 国际血液实验医学会创始人，国际血液学标准化委员会秘书长，2002年春召集了全球20位专家开会讨论这个问题并决定最适合的标准,全球6个国家的15个实验室测试。经过对结果数据的分析和严格的论证，而成现在的41条国际血细胞统一复查规则。,分析中,45,仪器复查国际标准 41条 解读及应对,分析中,46,仪器复查国际标准 41条,分析中,47,仪器复查国际标准 41条,分析中,48,仪器复查国际标准 41条,分析中,49,仪器复查国际标准 41条,分析中,50,仪器复查国际标准 41条,分析中,51,我室使用的国内23条血液分析仪结果审核规则,(1)超过检测线性：WBC440109/L、RBC8.01012/L、Hb250g/L、PLT1000109/L、Ret23%或Ret#0.72109/L (2)WBC、RBC、Hb、PLT：无结果或结果不全 (3)WBC：3.0109/L或30.0109/L (4)PLT：80109/L或1000109/L，或血小板直方图异常或与以往相差太大，手工记数 (5)Hb：70g/L或180g/L (6)MCV：75fl或105fl（成人） (7)MCHC：380g/L (8)MCHC：300g/L,且MCV80fl (9)RDW：首次结果22% (10)DC：无结果或结果不全 (11)Neut#：1.0109/L或20.0109/L (12)Lym#：5.0109/L (13)Monp#：1.5109/L (14)Eos#：2.0109/L (15)Baso#：0.5109/L (16) IP Message：白细胞异常散点图 (17) IP Message：未成熟粒细胞 (18 IP Message：核左移 (19) IP Message：异形淋巴细胞？异常淋巴细胞或原始细胞 (20) IP Message：原始细胞 (21) IP Message：有核红细胞 (22)CBC+DC：新生儿标本 (23) CBC+DC：血液病标本,分析中,52,仪器保养,53,质 控 总 结 分 析,54,样本保存,55,尿液分析的质量控制,一、收集新鲜尿的质量管理 1.最好留取清晨第一次尿 2.使用清洁一次性有盖尿标本容器 3.容器上应贴有病人姓名、检验联号 (或条码)及留有注明标本留取时间的空间。 4.尿标本留取后(至少30ml)，应及时送验，以免细菌繁殖及有形成份破坏,56,二、尿试带的质量管理,1.如何选择尿化学试带？,57,2.试带的测定原理应注意特点 （1）蛋白质膜块只对白蛋白敏感，对球蛋白不敏感， 对本周蛋白不反应。 （2）葡萄糖膜块只对葡萄糖产生反应，对乳糖、半乳糖 果糖及蔗糖不反应。 （3）酮体膜块对乙酰乙酸最敏感、丙酮次之，对-羟丁 酸不反应 （4）隐血膜块不但对完整和破损RBC均有反应，而且对 游离Hb也反应。 （5）白细胞膜块只对中性粒细胞有反应，而对淋巴 细胞无反应。 （6）胆红素及尿胆原膜块灵敏度比Harrison手工 法低得多,58,3. 药物等干扰物可造成一定假阳性和假阴性,项 目 假阳性 假阴性 蛋白质 碱性尿 本周蛋白 季胺盐 粘蛋白 葡萄糖 双氧水 VitC750mg/L 胆红素 服用大剂量氯丙嗪 阳光照射、含亚硝酸盐 VitC250mg/L 尿胆原 胆红素 服用PAS 酮体 苯丙酮酸尿症 隐血 漂白粉 高比密尿 双氧水 高蛋白尿 不耐热酶 VitC100mg/L 肌红蛋白尿 福尔马林 白细胞 福尔马林 高比密尿 茶 水 庆大霉素 胆红素尿 高浓度草酸 亚硝酸盐 尿放置过久细菌污染 Vit C,59,4. 尿试带法的确证试验 按CCCLS文件规定 尿蛋白的确证试验为磺基水杨酸法。 尿葡萄糖的确证试是葡萄糖氧化酶定量法。 尿胆红素的确证试验为Harrison法。 尿白细胞、红细胞的确证试验是尿沉渣显微镜检查。,60,三、应用尿液质控品的质量管理,有条件的医院建议采用商品质控品 半定量检测项目以一个浓度级别作为质控规则（如果结果为阴性，不能为“”，如果为一个“”，不能为阴性），如干化学测尿蛋白“”为靶值，以“”为控制范围，超过该范围为失控。 pH值以超过士0.5为失控，SG实测值相差百分数超过1为失控。 质控记录应存挡备查,61,质 控 总 结 分 析,62,四、尿沉渣镜检的规范化,1991年美国NCCLS提出了“尿液常规分析”的推荐标准(GP-P)，1995年又作了GP-A文件 日本临床检标准化委员会(JCCLS)也堤出了“尿液沉渣检查”的标准文件(GP3-P1) （2001）。 我国血液、体液专家委员会于2002年提出“尿沉渣检查标准化的建议”,63,我国 “尿沉渣检查标准化的建议”