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妊娠合并糖尿病 孕期管理,1,病例 主诉:停经38+2周，血糖高1年，血压高十余天 现病史：1年前于外院行宫外孕手术时发现血糖高（具体不详），术后开始应用胰岛素治疗,监测血糖好转。1月份患者停用胰岛素改用二甲双胍,血糖控制一般。孕一月余空腹血糖达16.87mmol/L,糖化血红蛋白12%,内分科住院调整血糖,孕期予门冬胰岛素三餐前10U,地特胰岛素睡前14U皮下注射，自行监测血糖,血糖控制欠佳,后至内分科就诊,调整为门冬胰岛素三餐前16U、12U、12U,地特胰岛素早餐前18U、睡前18U,平素无多饮多食多尿,10-20空腹血糖5.98mmol/L ,糖化血红蛋白9.5%,葡萄糖糖化血红蛋白8%。,2,化验单： 空腹血糖4.45mmol/L，糖化血红蛋白8.8%,3,4,一、概 述,糖尿病高危因素： （1）孕妇因素：年龄35岁、妊娠前超重或肥胖、糖耐量异常、多囊 （2）家族史 （3）妊娠分娩史：不明原因死胎、死产、流产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形及羊水过多、GDM史,5,一、概 述,孕前糖尿病 （PGDM）：孕前已确诊者；或在妊娠前未进行过血糖检查，尤其存在高危因素者，首次产检进行空腹和随机血糖检查，达到一定标准应诊断为孕前糖尿病，而非GDM 妊娠期糖尿病（GDM）：指妊娠期发生的糖代谢异常，妊娠期首次发现血糖升高已经达到糖尿病标准,6,二、妊娠期代谢变化,雌激素增加导致细胞增殖，使胰岛素分泌量增加。 胎儿肝酶系统活性缺乏，本身无糖异生能力，故所需能量均来自母体葡萄糖。 妊娠期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但糖在肾小管内的重吸收率并无提高，故尿液中排糖量增加。 孕妇空腹时胰岛素清除葡萄糖的能力较非孕时明显升高。,（一）妊娠期糖代谢的特点 1、空腹血糖降低，产后高血糖和高胰岛素血症，孕早期孕妇低血糖倾向增加。孕妇长时间空腹易发生低血糖，出现酮症。,7,非妊娠妇女给予糖负荷后，约30分钟血糖达到峰值，12 小时后恢复正常。 孕期妇女进食碳水化合物后，血糖及胰岛素分泌峰值均高于非孕期并延迟到达，恢复正常水平亦缓慢。,2糖负荷反应的改变,胰岛素拮抗因素,8,妊娠合并糖尿病糖代谢紊乱,胰岛素不足 胰岛素严重不足 肝脏摄取葡萄糖合成糖原的能力减弱 蛋白质和脂肪合成减少 大量葡萄糖 血液 分解代谢加速，糖异生增强 组织利用能力减弱 肝糖原输出大量增加 血糖增高,9,（二）妊娠期脂肪代谢的特点,妊娠期胎盘泌乳素（HPL）具有较强的促脂肪分解作用，加速血中游离脂肪酸升高产生酮体，从而更易发生酮症。 妊娠早中期脂肪组织变化主要表现为脂肪堆积。 妊娠晚期脂肪分解代谢增加，变化主要变现为甘油三脂、总胆固醇和载脂蛋白升高。,10,妊娠合并糖尿病引起脂肪代谢异常,胰岛素不足 糖类代谢异常 脂肪合成减慢，分解加速 脂肪大量分解 能量需补充 血浆脂质增多 乙酰coA 微血管病变 酮体 酮血症,11,三、妊娠对糖尿病的影响,1、妊娠可使既往无糖尿病的孕妇发生GDM，也可使原有糖尿病前期患者的病情加重； 2、妊娠早期易导致低血糖； 3、分娩过程中易引起低血糖； 4、产后胎盘娩出后胰岛素用量减低。,12,四、糖尿病对妊娠的影响,1、流产 2、妊娠期高血压 3、感染 4、羊水过多 5、难产、产道损伤、手术产、产后出血 6、酮症酸中毒 7、复发率高,（一）对孕妇的影响,13,四、糖尿病对妊娠的影响,1、巨大儿 2、FGR 3、流产和早产 4、胎儿窘迫和胎死宫内 5、胎儿畸形,（二）对胎儿的影响,14,四、糖尿病对妊娠的影响,1、新生儿呼吸窘迫综合征 2、新生儿低血糖,（三）对新生儿的影响,15,五、妊娠合并糖尿病诊断方法,妊娠前已确诊为糖尿病患者 妊娠前未进行血糖检查孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时发现： 1、空腹血糖 (FPG)7.0mmol/。 2、75gOGTT,服糖后 2h血糖11.1mmol/。 3、伴有典型高血糖症状或高血糖危象如：“三多症状” : 多饮、多食、多尿、体重不增加或下降，甚至并发酮症酸中毒，伴随机血糖11.1mmol/者。 4、糖化血红蛋白HbA1c 6.5%。,（一）妊娠前糖尿病（PGDM）诊断标准,16,1、对尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇，在妊娠 2428 周以及28周后首次就诊时行OGTT。 75g葡萄糖 OGTT 诊断界值为初始 5.1 mmol/，1小时10 mmol/，2小时8.5 mmol/。,五、妊娠合并糖尿病诊断方法,（二）妊娠期糖尿病（GDM）,17,2、孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24-28周首先检查FPG。FPG 5.1 mmol/，可以直接诊断为GDM，不必行75gOGTT。 FPG4.4 mmol/L，发生GDM可能性极小，可以暂时不行OGTT。FPG4.4 mmol/L且5.1mmol/L时，应尽早行OGTT。,五、妊娠合并糖尿病诊断方法,（二）妊娠期糖尿病（GDM）,18,3孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT结果正常，必要时可在妊娠晚期重复OGTT。 4妊娠早、中期随孕周增加FPG水平逐渐下降，尤以妊娠早期下降明显，因而，妊娠早期FPG水平不能作为GDM的诊断依据。 5未定期检查者，如果首次就诊时间在妊娠28周以后，建议首次就诊时或就诊后尽早行OGTT或FPG检查。,五、妊娠合并糖尿病诊断方法,（二）妊娠期糖尿病（GDM）,19,五、妊娠合并糖尿病孕期监测和处理原则,（一）妊娠期监测,1、孕妇血糖监测 （1）血糖监测方法： 自我血糖监测：新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良或不稳定者以及妊娠期应用胰岛素治疗者，应每日监测血糖7次，包括三餐前30 min、三餐后2 h和夜间血糖；不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，在随诊时建议每周至少监测1次全天血糖，包括末梢空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)及三餐后2 h末梢血糖共4次。,20,五、妊娠合并糖尿病孕期监测和处理原则,（一）妊娠期监测,1、孕妇血糖监测 （1）血糖监测方法： 连续动态血糖监测(continuous glucose monitoring system，CGMS)：可用于血糖控制不理想的PGDM或血糖明显异常而需要加用胰岛素的GDM孕妇。大多数GDM孕妇 并不需要CGMS，不主张将CGMS作为临床常规监测糖尿病孕妇血糖的手段。,21,五、妊娠合并糖尿病孕期监测和处理原则,（一）妊娠期监测,1、孕妇血糖监测 （2）妊娠期血糖控制目标： GDM患者妊娠期血糖应控制在餐前及餐后2 h血糖值分别5.3、6.7 mmolL(95、120 mgd1)，特殊情况下可测餐后1 h血糖7.8 mmolL(140 mgd1)1；夜间血糖不低于3.3 mmolL(60 mgd1)；妊娠期HbAlc宜55。,22,五、妊娠合并糖尿病孕期监测和处理原则,（一）妊娠期监测,1、孕妇血糖监测 （2）妊娠期血糖控制目标： PGDM患者妊娠期血糖控制应达到下述目标：妊娠早期血糖控制勿过于严格，以防低血糖发生；妊娠期餐前、夜间血糖及FPG宜控制在3.3-5.6 mmol/L，餐后峰值血糖5.6-7.1 mmol/L，HbAlc6.0。无论GDM或PGDM，经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时，应及时加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖。,23,五、妊娠合并糖尿病孕期监测和处理原则,（一）妊娠期监测,1、孕妇血糖监测 （3）HbAlc水平的测定：HbAlc反映取血前23个月的平均血糖水平，可作为评估糖尿病长期控制情况的良好指标，多用于GDM初次评估。应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇，推荐每2个月检测1次。,24,五、妊娠合并糖尿病孕期监测和处理原则,（一）妊娠期监测,1、孕妇血糖监测 （4）尿酮体的监测：尿酮体有助于及时发现孕妇碳水化合物或能量摄取的不足，也是早期糖尿病酮症酸中毒(diabetes mellitus ketoacidosis，DKA)的一项敏感指标，孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等不适或者血糖控制不理想时应及时监测尿酮体。,25,五、妊娠合并糖尿病孕期监测和处理原则,（一）妊娠期监测,1、孕妇血糖监测 （5）尿糖的监测：由于妊娠期间尿糖阳性并不能真正反映孕妇的血糖水平，不建议将尿糖作为妊娠期常规监测手段。,26,五、妊娠合并糖尿病孕期监测和处理原则,（一）妊娠期监测,2、孕妇并发症监测 （1）妊娠期高血压疾病的监测：每次妊娠期检查时应监测孕妇的血压及尿蛋白，一旦发现并发子痫前期，按子痫前期原则处理。 （2）羊水过多及其并发症的监测：注意孕妇的宫高曲线及子宫张力，如宫高增长过快，或子宫张力增大，及时行B超检查，了解羊水量。,27,五、妊娠合并糖尿病孕期监测和处理原则,（一）妊娠期监测,2、孕妇并发症监测 （3）DKA症状的监测：妊娠期出现不明原因恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷者，注意检查血糖和尿酮体水平，必要时行血气分析，明确诊断。 （4）感染的监测：注意孕妇有无白带增多、外阴瘙痒、尿急、尿频、尿痛等表现，定期行尿常规检测。,28,五、妊娠合并糖尿病孕期监测和处理原则,（一）妊娠期监测,2、孕妇并发症监测 （5）甲状腺功能监测：必要时行甲状腺功能检测，了解孕妇的甲状腺功能。 （6）其他并发症的监测：糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚期3个阶段分别进行肾功能、眼底检查和血脂的检测。,29,五、妊娠合并糖尿病孕期监测和处理原则,（一）妊娠期监测,3、胎儿监测 （1）胎儿发育的监测：在妊娠中期应用超声对胎儿进行产前筛查。妊娠早期血糖未得到控制的孕妇，尤其要注意应用超声检查胎儿中枢神经系统和心脏的发育，有条件者推荐行胎儿超声心动图检查。 （2）胎儿生长速度的监测：妊娠晚期应每46周进行1次超声检查，监测胎儿发育，尤其注意监测胎儿腹围和羊水量的变化等。,30,31,五、妊娠合并糖尿病孕期监测和处理原则,（一）妊娠期监测,3、胎儿监测 （3）胎儿宫内发育状况的评价：妊娠晚期孕妇应注意监测胎动。需要应用胰岛素或口服降糖药物者，应自妊娠32周起，每周行1次无应激试验。可疑胎儿生长受限时尤其应严密监测。 （4）促胎儿肺成熟：妊娠期血糖控制不满意以及需要提前终止妊娠者，应在计划终止妊娠前48 h，促胎儿肺成熟。有条件者行羊膜腔穿刺术抽取羊水了解胎儿肺成熟度，同时羊膜腔内注射地塞米松10 mg，或采取肌内注射方式，但后者使用后应监测孕妇血糖变化。,32,五、妊娠合并糖尿病孕期监测和处理原则,（二）咨询与治疗,1、孕期医学营养治疗 妊娠期间饮食控制目标： 既能满足孕妇及胎儿的最佳营养状况，摄入足够能量，保证孕期适宜的体重增加，达到并维持正常的血糖水平，避免发生饥饿性酮症和餐后高血糖。,33,基于妊娠前体质指数推荐的孕妇每日能量摄入量及妊娠期体质量增长标准,注：平均能量kcal/d=能量系数（kcal/kg）理想体质量（kg）；1kcal=4.184kJ；对于我国常见身高的孕妇（150-175cm），可以参考：理想体质量（kg）=身高-105.身材过矮或过高孕妇需要根据患者的状况调整膳食能量推荐。妊娠中、晚期在上述基础上平均依次再增加约200kcal/d；妊娠早期平均体质量增加：0.5-2.0kg；多胎妊娠者，应在单胎基础上每日适当增加200kcal能量摄入,34,1520%,50-60%,25-30%,如何合理搭配三大营养素？,在一天中三种主要的营养物质的摄入比例,35,五、妊娠合并糖尿病孕期监测和处理原则,（二）咨询与治疗,2、孕期运动 （1）中等量运动对妊娠妇女有益。 （2）孕前规律运动的女性发生GDM 可能性相对较小。 （3）建议包括糖尿病患者在内的大多数孕妇每天进行不少于30 分钟的活动。鼓励孕前运动的女性在孕期继续运动，只需要调整运动的强度和种类。 （4）运动可改善胰岛素敏感性。,36,五、妊娠合并糖尿病孕期监测和处理原则,（二）咨询与治疗,3、胰岛素治疗 胰岛素应用时机：糖尿病孕妇经饮食治疗35 d后，测24 h的末梢血糖(血糖轮廓试验)，包括夜间血糖、三餐前30 min及三餐后2 h血糖及尿酮体。如果空腹或餐前血糖5.3 mmol/L，或餐后2 h血糖6.7 mmol/L，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入后血糖又超过妊娠期标准者，应及时加用胰岛素治疗。,37,五、妊娠合并糖尿病孕期监测和处理原则,（二）咨询与治疗,3、胰岛素治疗,38,五、妊娠合并糖尿病孕期监测和处理原则,（二）咨询与治疗,3、胰岛素治疗 妊娠期胰岛素应用的注意事项：(1)胰岛素初始使用应从小剂量开始，0.30.8 U(kgd)。每天计划应用的胰岛素总量应分配到三餐前使用，分配原则是早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量居中。每次调整后观察2-3 d判断疗效，每次以增减2-4 u或不超过胰岛素每天用量的20为宜，直至达到血糖控制目标。,39,五、妊娠合并糖尿病孕期监测和处理原则,（二）咨询与治疗,3、胰岛素治疗 妊娠期胰岛素应用的注意事项：(2)胰岛素治疗期间清晨或空腹高血糖的处理：夜间胰岛素作用不足、黎明现象和Somogyi现象均可导致高血糖的发生。前2种情况必须在睡前增加中效胰岛素用量，而出现Somogyi现象时应减少睡前中效胰岛素的用量。,40,五、妊娠合并糖尿病孕期监测和处理原则,（二）咨询与治疗,3、胰岛素治疗 妊娠期胰岛素应用的注意事项：(3)妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化：妊娠中、晚期对胰岛素需要量有不同程度的增加；妊娠3236周胰岛素需要量达高峰，妊娠36周后稍下降，应根据个体血糖监测结果，不断调整胰岛素用量。,41,妊娠期指血糖控制标准,胰岛素剂量使用参考,42,五、妊娠合并糖尿病孕期监测和处理原则,（二）咨询与治疗,4、分娩时机 无需胰岛素治疗而血糖控制达标的GDM孕妇，如无母儿并发症，在严密监测下可待预产期，仍未临产者可引产终止妊娠 PGDM及胰岛素治疗的GDM孕妇，如血糖控制良好且无母儿并发症，在严密监测下，妊娠39周后可终止妊娠；血糖控制不满意或出现母儿并发症，应及时收入院观察，根据病情决定终止妊娠时机 糖尿病伴发微血管病变或既往有不良产史者，需严密监护，终止妊娠时机应个体化,43,五、妊娠合并糖尿病孕期监测和处理原则,（二）咨询与治疗,4、分娩方式 糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。,44,五、妊娠合并糖尿病孕期监测和处理原则,（二）咨询与治疗,4、分娩方式-选择性剖宫产指征： 糖尿病病程大于10年者； 糖尿病伴微血管病变（视网膜病变和肾功能损害等）； 合并重度子痫前期或FGR、胎儿窘迫、胎位异常； 剖宫产史； 既往死胎、死产、死产史； 孕期血糖控制不佳； 胎儿偏大尤其胎儿腹围偏大，估计胎儿体质量4250g应放宽剖宫产指征。,45,五、妊娠合并糖尿病孕期监测和处理原则,（二）咨询与治疗,5、特殊情况处理： （1）分娩期及围手术期胰岛素的使用原则 使用原则：手术前后、产程中、产后非正常饮食期间应停用所有皮下注射胰岛素，改用胰岛素静脉滴注，以避免出现高血糖或低血糖。应给孕产妇提供足够的葡萄糖，以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗；供给胰岛素，防止DKA的发生、控制高血糖、利于葡萄糖的利用；保持适当血容量和电解质代谢平衡。,46,五、妊娠合并糖尿病孕期监测和处理原则,（二）咨询与治疗,5、特殊情况处理： 产程中或手术前的检查：必须检测血糖、尿酮体水平。择期手术还需检查电解质、血气分析和肝肾功能。 胰岛素使用方法：每1-2小时监测1次血糖，根据血糖值维持小剂量胰岛素静脉滴注。妊娠期应用胰岛素控制血糖者计划分娩时，引产前1d睡前正常使用中效胰岛素；,47,五、妊娠合并糖尿病孕期监测和处理原则,（二）咨询与治疗,5、特殊情况处理： 引产当日停用早餐前胰岛素，并给予0.9氯化钠注射液静脉内滴注；正式临产或血糖水平5.6 mmol/L，则采用5葡萄糖液加短效胰岛素，按14 Uh的速度静脉滴注。血糖水平采用快速血糖仪每小时监测1次，用于调整胰岛素或葡萄糖输液的速度。,48,五、妊娠合并糖尿病孕期监测和处理原则,（二）咨询与治疗,5、特殊情况处理： （2）妊娠合并DKA的处理 妊娠合并DKA的临床表现及诊断：恶心、呕吐、乏力、口渴、多饮、多尿，少数伴有腹痛；皮肤黏膜干燥、眼球下陷、呼气有酮臭味，病情严重者出现意识障碍或昏迷；实验室检查显示高血糖13.9mmol/L(250 mg/d1)、尿酮体阳性、血pH5 mmol/L、电解质紊乱。,49,五、妊娠合并糖尿病孕期监测和处理原则,（二）咨询与治疗,5、特殊情况处理： （2）妊娠合并DKA的处理 发病诱因：妊娠期间漏诊、未及时诊断或治疗的糖尿病；胰岛素治疗不规范；饮食控制不合理；产程中和手术前后应激状态；合并感染；使用糖皮质激素等。 治疗原则：给予胰岛素降低血糖、纠正代谢和电解质紊乱、改善循环、去除诱因。,50,五、妊娠合并糖尿病孕期监测和处理原则,（二）咨询与治疗,5、特殊情况处理： （2）妊娠合并DKA的处理 治疗具体步骤及注意事项：1)血糖过高者(16.6 mmol/L)，先予胰岛素0.20.4 u/kg一次性静脉注射。2)胰岛素持续静脉滴注：0.9氯化钠注射液+胰岛素，按胰岛素0.1 U/(kgh)或46 U/h的速度输入。3)监测血糖：从使用胰岛素开始每小时监测1次血糖，根据血糖下降情况进行调整，要求平均每小时血糖下降3.95.6 mmol/L或超过静脉滴注前血糖水平的30。达不到此标准者，可能存在胰岛素抵抗，应将胰岛素用量加倍。,51,五、妊娠合并糖尿病孕期监测和处理原则,（二）咨询与治疗,5、特殊情况处理： （2）妊娠合并DKA的处理 治疗具体步骤及注意事项：4)当血糖降至13.9 mmol/L时，将0.9氯化钠注射液改为5葡萄糖液或葡萄糖盐水，每2-4克葡萄糖加入1 U胰岛素，直至血糖降至11.1 mmol/L以下、尿酮体阴性、并可平稳过渡到餐前皮下注射治疗时停止补液。5)注意事项：补液原则先快后慢、先盐后糖；注意出入量平衡。开始静脉胰岛素治疗且患者有尿后要及时补钾，避免出现严重低血钾。,52,五、妊娠合并糖尿病孕期监测和处理原则,（二）咨询与治疗,5、特殊情况处理： （2）妊娠合并DKA的处理 治疗具体步骤及注意事项：当pH15 mmol/L时停