围手术期低氧血症.ppt

2019/10/26,1,围术期低氧血症,南京医科大学一附院 丁正年,2019/10/26,2,病人全麻拔管后,意识清醒：可回答问题 肌力正常：抬头、握手有力 循环稳定：HR70bpm, BP123/75mmHg 反射良好：能正常咳嗽排痰 呼吸正常：15 bpm,SpO298%,病人能送回病房？,2019/10/26,3,观察 10min,意识清醒：可回答问题 肌力正常：抬头、握手有力 循环稳定：HR102bpm, BP116/69mmHg 反射良好：能正常咳嗽排痰 呼吸状态：25 bpm，SpO2 一度降至83% .。,2019/10/26,4,病人为什么出现低 SpO2,基础SpO2？ -血胸 -肺大泡 -肺纤维化、肺损毁、肺部感染 -肺不张 -吸烟、哮喘、慢阻肺 。,2019/10/26,5,病人为什么出现低 SpO2,基础SpO2？ -先心、心衰 -肺栓塞 -低蛋白血症 -高铁蛋白血症 -中枢性睡眠呼吸暂停 。,您知道您的病人基础SpO2吗？,您记录了病人基础SpO2吗？,2019/10/26,6,病人为什么出现低 SpO2,血气分析证实了SpO2不理想。 择期手术病人会因为低SpO2暂停手术吗？ 如果是急诊、肿瘤，怎么办？ 知情同意，严防死守，如何避免进一步恶化？ 改善生活质量手术，利弊，取消手术。,2019/10/26,7,病人为什么出现低 SpO2,基础SpO2是正常 术中、术后发生了什么？为什么会低SpO2,2019/10/26,8,气管插管安全时限,正常人安全时限 鼻导管给氧,2019/10/26,9,气管插管深度？,正常深度 个体差异 单肺通气？临床表现 右中下叶通气？临床表现 经鼻气管插管深度 处理及后续影响。,2019/10/26,10,呼吸管理,吸入氧浓度 通气不足（PaO2,PaCO2,SpO2,PetCO2) Apineic oxygenation SpO2PaO2曲线,2019/10/26,11,慢阻肺、分泌物多,术前准备 术中管理 双腔管通气 肺不张？ 处理,2019/10/26,12,支扩手术-case report,某男，60岁，约70kg， “支扩”入院，行左下肺叶切除。TIVA，放右侧双腔管。术中大量分泌物及组织坏死组织从左支气管导管内涌出，间歇清理呼吸道。术中病人PIP渐升,从2745cmH2O，纯氧通气SpO2一度下至74%。,2019/10/26,13,2019/10/26,14,处理前的PIP,2019/10/26,15,2019/10/26,16,处理后的PIP,2019/10/26,17,SpO2回顾,2019/10/26,18,处理后的SpO2,2019/10/26,19,开胸手术？,胸廓的完整性 单腔与双腔管(食道手术） 对侧进胸（水气） 肺叶扭转 关胸前确认张肺（张不开case） .。,2019/10/26,20,胆囊腔镜手术,先天性膈肌裂孔,2019/10/26,21,2019/10/26,22,肾上腺腔镜手术 肝 脏 手 术,术中低SpO2? 膈肌损伤同侧气胸？,2019/10/26,23,髋关节、膝关节手术,空气 脂肪 组织碎片 骨水泥 操作方式,2019/10/26,24,肿瘤手术,肾癌 肝癌 妇科肿瘤,2019/10/26,25,下肢静脉血栓,下肢静脉血栓的危险因素？ 下肢深静脉血栓的临床表现（肿、痛、浅表静脉扩张） B超检查 下腔静脉滤器的效果,2019/10/26,26,2019/10/26,27,2019/10/26,28,2019/10/26,29,输血输液？,24小时需要量-输液量，肾透析病人？ 胶体渗透压、血液回收机的影响 输血引起的急性肺损伤？ 血小凝块、气泡？,2019/10/26,30,输血输液？,TURP 经皮肾镜 宫腔镜 -液体吸收,2019/10/26,31,肥胖病人,坐位 平卧位 全麻后 功能残气量 处理。,2019/10/26,32,过 敏,皮肤粘膜 心血管系统 呼吸系统 处理流程,2019/10/26,33,哮 喘,病史 诱发因素 临床表现 处理,2019/10/26,34,胸腔积液,男，35岁，体重65kg，钓鱼电击伤，跌入鱼塘，下肢植皮。 入室时PaO280mmHg，手术结束时发现病人SpO2不能维持。检查双肺满布啰音，分泌物多（有吸烟史），排除了多种因素。带管送ICU。 次日发现病人双肺炎症改变，后发现右侧胸腔积液，抽胸腔积液640ml（原因不明）后好转、拔管。,输血引起的急性肺损伤？ 吸入性肺炎？,2019/10/26,35,急性左心衰,Case.。,2019/10/26,36,其 它,2019/10/26,37,2019/10/26,38,2019/10/26,39,术中PaO2与术后SpO2,2019/10/26,40,负压性肺水肿,2019/10/26,41,术后镇痛,阿片类药物 NSAIDs 局麻药 辅助镇痛药 病人个体差异 镇痛药物调整，PCA。,2019/10/26,42,术后低SpO2的原因,中枢(药物、疾病、损伤） 神经传导（膈神经、肋间神经、脊髓） 肌力（原有疾病、肌松药） 肺胸廓结构（开胸、肺手术、膈肌） 呼吸道（喉气管，肿瘤、塌陷、损伤） 吸入气体（FiO2） 心肺分流（右左）,2019/10/26,43,SpO2准不准？,末梢灌注 毛细血管、静脉搏动 究竟准不准(自我测定，PaO2关系）,2019/10/26,44,全麻纯氧通气状态,功能残气量（FRC）正常值： 男2.270.81L；女1.860.55L。 正常人呼吸空气肺泡内氧浓度约为100-110mmHg 13-14%左右，氧含量可达300ml左右。 正常人吸纯氧，肺泡氧浓度约为760-40-47mmHg 氧浓度约88%,氧含量可达2000ml。 肺气肿病人？,全麻病人拔管后多长 时间能送回病房？,2019/10/26,45,影响全麻后SpO2的因素,基础SpO2 拔管后的时间 吸氧 功能残气量 疼痛 刺激,2019/10/26,46,2019/10/