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文档简介

,化疗药物渗漏PDCA循环分析,1,汇报内容,1、事件概要,2、原因分析,3、整改情况,2,案例回顾,某医院某天下午，护士长查房时，发现一护士正为一肿瘤病人手背行冰敷，经了解得知：患者中午在输化疗药物（紫杉醇）时，留置针穿刺周围出现疼痛、肿胀，肿胀范围3cmx4cm，当班护士查看后，立即更换另一侧手臂重新穿刺输液，并给予冰敷等相应处理措施。,3,事件调查,What:化疗药物外渗 When:5月20日中午14:00 Where:肿瘤科 Who:A1班护士 How:化疗药物输注过程中发生渗漏 后续处理: 发生渗漏后，报告医生，按化疗药物外渗流程处理，并按不良事件报告程序上报护理部,4,鱼骨图分析,化疗药物渗漏,人员因素,无化疗药 物警示标识,未严格执行 分级护理制度,无化疗药物 渗漏应急预案,频繁更换 陪伴,安全管理,重点病人监管不到位,管理人员 意识不强,未告知置管必要性,经济条件差 拒绝置管,留置针,敷贴粘贴不够,留置时间长,其它,材料,制度,PICC置入,护士,血管保护意识差,穿刺部位 选择不当,专业知 识缺乏,护患沟通不到位,法律意识不强,巡视不及时,病人,痛觉低,不了解渗漏严重性,血管条件差,理解力差,5,6,2019/10/27,7,8,圈出真因,化疗药物渗漏,人员因素,无化疗药 物警示标识,未严格执行 分级护理制度,无化疗药物 渗漏应急预案,频繁更换 陪伴,安全管理,重点病人监管不到位,管理人员 意识不强,未告知置管必要性,经济条件差 拒绝置管,留置针,敷贴粘贴不够,留置时间长,其它,材料,法律,PICC置入,护士,血管保护意识差,穿刺部位 选择不当,专业知 识缺乏,护患沟通不到位,法律意识不强,巡视不及时,病人,痛觉低,不了解渗漏严重性,血管条件差,理解力差,9,对策实施,P,10,对策实施,11,对策实
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