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休克的早期识别,邯郸市中心医院急诊医学科 李爱军,2019/10/27,1,休克？休克！,美国每年急诊科有一百多万的休克患者 中国数量更多，最少要有500万/年 休克急诊科永恒的话题 休克临床最常见的急危重症 休克识别及处理时机和预后息息相 关 休克很多与纠纷相关,2019/10/27,2,案例,酒后车祸外伤30分钟来院，酒醉貌，生命体征 无明显异常，腹部超声未见异常。等待颜面部 缝合时烦躁加重，众人相帮制动，缝合完毕， 发现不动了 玻璃扎伤腰背部40分钟来院，伤后出血多，及 时到最近医院（二甲），给予加压包扎后转院。 来院时意识不清，血压测不出。开通绿色通道， 输血、补液，送往手术室途中呼吸心跳停止， 抢救无效,2019/10/27,3,案例,孕妇第一胎，足月。某专科医院宣传: 正 常分娩500元全包。胎儿娩出后出血。请 某退休产科医生处置，请妇幼医院转诊， 救护车辗转到我院时，病人呼吸心跳已 停止 壮年男性，晨起上班时突发晕厥，急送 我院晕厥原因：消化道大出血（阿 司匹林相关），低血容量性休克。,2019/10/27,4,案例,老年女性，因发现血压低6小时由外院转 入。6小时前家人发现其意识恍惚，急送 当地县医院，测血压80/50mmhg，查头 胸CT及生化常规检查，未见异常。 最后诊断：腹主动脉夹层,2019/10/27,5,如何早期识别？哪一个是主要凶手？ 下一个要休克的是谁？,2019/10/27,6,紧急评估、处理， 次紧急评估、处理,Shock,2019/10/27,7,思考,2019/10/27,8,早期识别？,早期识别并急救是避免休克发展到难治 期的有效措施。 根据休克类型采取具体措施，扩充血容 量及改善微循环，恢复并维护各器官组 织的正常代谢及脏器功能，避免发生不 可逆转的重要器官损害和并发症。 处理原发病和诱发因素。 全面细致频繁的临床监测,2019/10/27,9,早期识别？,休克一般有低血压、微循环灌注不良及 交感神经代偿性亢进等临床表现。 血压是休克的重要体征 低血压休克 1、体质原因：体质性低血压(原发性低血压）,和体位性低血压。 2、休克早期也不一定低血压。,2019/10/27,10,早期识别？,一看：看意识、肤色、颈静脉、呼吸和,甲床,二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏,三测：测血压和脉压,四尿量,2019/10/27,11,早期识别？,综合判断：,心率？ 呼吸？ 意识？ 皮肤、黏膜改变？四肢末梢改变？ 颈静脉充盈？ 测尿量？,2019/10/27,12,休克是什么,休克是由各种原因引起的临床状态，是 组织血流灌注不足的结果，血流灌注不 足导致供氧不足，不能满足代谢的需求。 这种失衡状态导致组织缺氧和乳酸性酸 中毒。 如果没有及时得到纠正，会导致进行性 的细胞损伤、多器官功能衰竭和死亡。,2019/10/27,13,2014 年 欧 洲 危 重 病 医 学 会 ESICM 休 克 及血 流 动 力 学 监 测 共 识,定义：指 循环系统功能衰竭即机体不能 将足够氧气运输到组织器官，从而引起 细胞氧利用障碍，即氧耗处于氧输送依 赖阶段 ，并伴乳酸水平升高。,2019/10/27,14,休克的临床诊断,延续多年的诊断标准：1、有诱发休克的 原因。2、有意识障碍。3、脉搏细速 （100次/分或不能触及）。4、四肢湿 冷，胸骨部位皮肤指压阳性），皮肤有 花纹，粘膜苍白或紫绀，尿量30ml/L或 尿闭。5、收缩压80mmhg。6脉压差 20mmhg。7、原有高血压者，收缩压 较原水平下降30%以上。 符合第一项及第二三四中的两项和第五 六七中的一项，可诊断。,2019/10/27,15,休克的病因学分类,1、过敏性休克 2、低容量性休克 3、梗阻性休克 4、心源性休克 5、脓毒症休克 6、内分泌性休克 7、神经源性休克,2019/10/27,16,休克的血流动力学分类,1、低容量性休克,2、梗阻性休克（心脏、动脉或大型静脉遭到来,自其外面事件梗阻，如急性心包填塞）,3、心源性休克,4、分布性休克（微循环血流灌注分流-分布性缺,欠）,2019/10/27,17,休克的血流动力学分类,第类，包括上述前三种类型，统称“低血容 量休克” 、即低动力休克。 第类，分布性休克为高动力休克。但是分布 性休克血流动力学特点较为复杂，某些情况下 既存在“低血容量休克”和“心源性休克”因 素所致的心排下降，也存在微动脉血管网的反 射性收缩和麻痹性收缩，因而存在微循环血流 灌注的分布性缺欠。,2019/10/27,18,各种休克间的关系,无论是病因学分类还是血流动力学分类， 所界定的休克类型都是相对的或暂时的。 在病程进展过程中，一种休克可变为另 一种休克。,2019/10/27,19,各种休克间的关系,感染、创伤、胰腺炎和烧伤性 休 克,低血容量、心源性和梗阻性 休克,低血容量（低心排）休克,SIRS,合并感染,分布性缺欠,微循环均匀缺血,缺血后再灌注损伤,炎症反应,分布性休克,MODS,2019/10/27,20,休克分期（病理生理）,1.缺血性缺氧期（ischemic anoxia phase）休克代偿期 交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋，毛细血 管前括约肌出现明显收缩 组织灌流情况：少灌少流、灌少于流 临床表现：脸色苍白，四肢湿冷，出冷 汗，脉搏加快，血压升高或正常、脉压 减小，尿量减少，烦操不安,2019/10/27,21,休克分期（病理生理）,低血容量性休克 心源性休克,感染性休克,血压降低、减 压反射抑制,内毒素拟交感 作用,交感-肾上腺 髓质兴奋,儿茶酚胺 大量释放,血小板释放 TXA2增多,RAAS,AT-增多,烧伤、创伤,疼痛刺激,小 血 管 收 缩,2019/10/27,22,休克分期（病理生理）,2.淤血性缺氧期(stagnant anoxia phase)休克失代偿期 酸中毒、局部扩血管代谢产物增多，毛细血管 前括约肌出现明显扩张现象，组织灌流量进一 步减少 灌而少流、灌大于流 临床表现：病人表现为血压和脉压差进行性下 降，少尿甚至无尿，皮肤黏膜紫绀或出现花斑， 患者表情淡漠，甚至昏迷。,2019/10/27,23,休克分期（病理生理）,3、微循环衰竭期 microcirculation failure stage 微血管发生麻痹性扩张，毛细血管大量 开放，物质交换停止。 DIC的形成 不灌不流、灌流停止 临床表现：DIC、重要器官功能衰竭,2019/10/27,24,指南建议？,如 何 早 期 识 别 ？,2019/10/27,25,2014 年欧洲危重病医学会 ESICM 休克及血流动力学监测共识,急性循环功能衰竭的诊断应当根据临床、血 流动力学和生物化学等方面进行综合考虑 。 休克一般伴有组织灌注不足的临 床体征。 目前对于以下个器官能够较为 容易地进 行组织灌注的临床评价 ：皮肤（表皮灌注 程度 ）；肾脏（尿量 ）；脑（意识状 态 ）。 事实陈述 推荐对高危患者进行常规筛查 ，以早期确 定即将发生的休克并开展治疗 推荐等级 级 ，证据等级低（）,2019/10/27,26,2014 年欧洲危重病医学会 ESICM 休克及血流动力学监测共识,推荐对具有相关病史并有休克临床表现 的患者，针对心率、血压、体温以及其 他体格检查参数（包括低灌注体征、尿 量和意识状态）进行频繁监测最佳临 床实践。,2019/10/27,27,2014 年欧洲危重病医学会 ESICM 休克及血流动力学监测共识,推荐诊断休克时，合并动脉低血压（定 义为收缩压mmhg，或平均动脉压 65mmhg ，或较基线下降 40 mmhg ） 并非必要条件，尽管休克时常常合并低 血压 推荐等级级 ，证据等级中等 （ ）. 机体的生理代偿机制可以通过管收缩 维 持血压在正常范围,2019/10/27,28,2014 年欧洲危重病医学会 ESICM 休克及血流动力学监测共识,在休克早期虽机体的生理代偿机制可以 通过管收缩维持血压在正常范围 ，但组 织灌注和氧合情况可能已经出现显著降 低，此时可表现为中心静脉血氧饱和度 下降 和乳酸水平升高。,2019/10/27,29,2014 年欧洲危重病医学会 ESICM 休克及血流动力学监测共识,血乳酸水平的上限通常为2mmol/L. 感染性休克患 者 血 乳酸 1.5mmol/L 时，即伴随病死率显著增加。 Jansen 等发现，对于入ICU 时合并高乳 酸血症（ 3mmol/L ）的患者，乳酸 指 导治疗（在最初内，每2血乳酸下 降20%)可显著降低住院病死率。,2019/10/27,30,2019/10/27,31,2014 年欧洲危重病医学会 ESICM 休克及血流动力学监测共识,ScvO2可提供关于氧输送和氧需求平衡的重要 信息. ScvO2偏低提示氧输送不足，尤其是合并 高乳酸血症时。 PROCESS与ARISE 研究：患者ScvO2 基线水平 较高，病死率较低 混合静脉或中心静脉血与动脉血CO2分压差 （ V-ApCO2 ）也可作为监测复苏患者的指标。 即使ScvO2 70%时，若V-ApCO2 mmhg， 仍提示血流量不足 。,2019/10/27,32,2014 年欧洲危重病医学会 ESICM 休克及血流动力学监测共识,对于所有怀疑休克的患者，推荐测定血乳酸水 平推荐等级级，证据等级低（）； 推荐连续监测血乳酸水平，以指导、监测和评 价休克推荐等级级，证据等级（） 对留置中心静脉导管的患者，推荐测定ScvO2 和静脉动脉二氧化碳分压差（V-ApCO2） ，以 协助评价休克类型，心输出量是否充分并指导 治疗推荐等级级，证据等级中等（） 。,2019/10/27,33,创伤性休克治疗指南,2007年，由欧洲多学科医师组成的创伤出血高级 救治任务组”(Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma)发布治疗指南，提出 了对创伤和失血性休克的治疗推荐意见（级 推荐）： (1)尽可能缩短受伤与接受手术的时间间隔。 (2)使用病情分级方法，评估伤员的失血程度， 并以此作为下一步处理的参考。 (3)除非复苏成功，对出血部位明确的休克伤员 应立即手术。,2019/10/27,34,创伤性休克治疗指南,(4)对尚未查明出血部位的休克伤员应立即进行 相关检查，如胸、腹、骨盆等部位的超声和CT 检查。 (5)如果腹部超声检查发现游离液体，且血流动 力学不稳定，应紧急手术处理。 (6)对怀疑有出血但血流动力学稳定的伤员，应 进行CT检查 (7)不主张应用红细胞压积(HCT)评估出血的严 重程度，推荐使用血乳酸和碱缺失进行评估。,2019/10/27,35,创伤性休克治疗指南,(8)从事故发生现场开始，便要在早期积极和连 续地纠正伤员的低温(对照1.5倍，使用冷 冻血浆(FFP)，初始剂量为1015 mLkg，随 后可能需要追加。,2019/10/27,36,创伤性休克治疗指南,尽早发现创伤、出血部位 尽早手术 纠正低体温 维持血液中血红蛋白含量 推荐使用血乳酸和碱缺失进行评估,2019/10/27,37,2015 法国 FICS 成人心源性休克 治疗管理专家建议,（1）所有发生心肌梗死的患者都应该寻找心源性休克 进展的预测因子，尤其是对于心率75 次/分并有心 衰迹象者。（强烈推荐） （2）无论胸痛发生后的间隔时间是多久，对于急性心 肌梗死后继发的心源性休克都应该进行冠脉造影检查， 之后进行冠状动脉重建术，包括应用血管成形术或特 殊情况进行心脏搭桥术。（强烈推荐） （3）继发于急性心肌梗死的心源性休克或可能发展为 心源性休克的心梗患者应该收入具备完整心脏支持的 介入心脏学和心外科的专业治疗中心，或者收入与专 业治疗中心联网的冠脉血管成形术中心，这样便于紧 急血运重建术后制定接下来的可能的转移计划。（强 烈推荐）,2019/10/27,38,2015 法国 FICS 成人心源性休克治 疗管理专家建议,（1）应放置动脉导管来监测血压。（强烈推 荐） （2）反复测定血浆乳酸盐含量（无肾上腺素 治疗的情况下），来评估治疗过程中休克是持 续存在还是发生了逆转。（强烈推荐） （3）反复测定器官功能标记物（如肝肾功）。 （强烈推荐） （4）置于上腔静脉的中心静脉导管应该间断 或持续监测中心静脉氧饱和度监测（ScvO2）。 （强烈推荐）,2019/10/27,39,低血容量休克复苏指南(2007),低血容量休克的早期诊断对预后至关番要。传统的诊 断主要依据为病史、症状、体征，包括精神状态改变、 皮肤湿冷、收缩压下降(40mmHg，或脉压差减少(100min、中心静脉压 (cVP)5mmHg或肺动脉楔压(PAwP)8mmHg等 指标。 近年来，人们已经充分认识到传统诊断标准的局限性。 发现氧代谢与组织灌注指标对低血容量休克早期诊断 有更重要参考价值。有研究证实血乳酸和碱缺失在低 血容量休克的监测和预后判断中具有重要意义。 指出在休克复苏中每搏量(sV)、心排量(co)、氧输送 (Do：)、氧消耗(V0：)、胃黏膜cO：张力(Pgc0：)、 混合静脉血氧饱和度(SvO：)等指标也具有一定程度 的临床意义，但尚须进一步循证医学证据支持。,2019/10/27,40,低血容量休克复苏指南(2007),推荐意见：传统的诊断指标对低血容量 休克的早期诊断有一定的局限性(c级)。 推荐意见：低血容量休克的早期诊断， 应该重视血乳酸与碱缺失检测(E级)。 推荐意见：应当警惕低血容量休克病程 中生命体征正常状态下的组织细胞缺氧 (E级)。,2019/10/27,41,中国严重脓毒症/脓毒症休克治疗指南 （2014）规范与实践,脓毒症诊断标准：存在明确或可疑的感 染，并具备下述某些临床特点：1、一般 临床特征。2、炎症反应指标。3、血流 动力学。4、器官功能障碍。5、组织灌 注指标：高乳酸血症（乳酸1mmol/L） 和毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。,2019/10/27,42,中国严重脓毒症/脓毒症休克治疗指南 （2014）规范与实践,建议对潜在感染的重症患者进行常规脓 毒症筛查，以确定是否发生了严重脓毒 症/脓毒症休克。 早期识别、缩短严重脓毒症/脓毒症休克 的诊断时间是降低脓毒症所致多器官功 能障碍病死率的重要手段。,2019/10/27,43,中国严重脓毒症/脓毒症休克治疗指南 （2014）规范与实践,筛查工具/筛查方法？ 观察性研究：把临床表现、感染相关的 实验室检查和影像学检查等指标囊括在 内制作出如Robson识别工具、筛查表格 等 目前尚无RCT研究证明其有效性,2019/10/27,44,中国严重脓毒症/脓毒症休克治疗指南 （2014）规范与实践,建议应用降钙素原对可疑感染的重症患 者进行脓毒症的早期诊断（2B） 提示肝素结合蛋白亦是严重脓毒症/脓毒 症休克早期诊断的有效指标。,2019/10/27,45,2013版SSC严重全身性感染和 感染性休克处理指南,3hBundle,（ ） 测量乳酸水平 （ ） 使用抗菌药物前行血培养 （ ） 使用广谱抗菌药物 （ ） 低血压或乳酸mmol/L,者输注30ml/kg体重晶体液,（ ）液体复苏无效者使用血管加压药物保持平动脉压（ MAP） 8.645kPa （ ）若液体复苏后仍持续存在低血压（感染性休克）或血乳酸 持续mmol/L测量中心静脉压、测量中心静脉血氧饱和度 （ ）若乳酸水平升高，建议复查 注 ：指南中复苏的量化目标为：CVP1.064KPa,ScvO2 和乳酸值恢复正常,6hBundle,2019/10/27,46,系统预警及快速反应系统,2019/10/27,47,系统预警及快速反应系统,目的：实现对严重脓毒症脓毒性休克 患者的早期诊断 l 项指标异常时加强监测，2 项异常则转 为高危，启动早期干预措施。,2019/10/27,48,C 反应蛋白 (C-reactive protein，CRP),CRP 是一种急性时相蛋白，感染后 4-6h 开始升高，36 - 50 h 到达高峰，因其检 测方便、容易获得，升高程度与感染程 度有一定的相关性，已在临床中广泛使 用。但 CRP 受干扰因素多，特异性不强， 目前仅作为脓毒症的排除性诊断。,2019/10/27,49,降钙素原 （(procaicltonin，PCT) ）,PCT 是降钙素的前体，可用于鉴别细菌感染和 指导抗菌药物的应用。多项研究表明，PCT 在 全身严重感染时 2 -4h 即可检测到，8h 达到高 峰，且 PCT 升高幅度与炎症反应的严重程度相 关。 美国重症医学会和美国感染病学会推荐将 PCT 作为脓毒症的辅助诊断工具。 PCT 在某些非感染情况下（如创伤、重大手术、 心脏手术等）也有升高的可能 。 动态监测 PCT 水平应更有助于病情的评估。,2019/10/27,50,乳酸,机体氧输送不足以供应组织需氧，则发生广泛 组织缺氧，丙酮酸经无氧酵解产生大量乳酸， 血乳酸含量增高。 血乳酸浓度升高可作为组织缺氧程度评估指标 之一，且与灌注不足、休克和预后不良相关。 研究表明，静脉血乳酸浓度升高与病死率有关： 血乳酸浓度在 0 -2.5 mg/dl，病死率 5%，2.5 -4O mg/dl 则病死率为 9%，当血乳酸浓度 4 mg/dl 时病死率高达 28%。 当血乳酸浓度高于正常值高限时，应立即引起 医生重视，加强动态监测、及早启动干预措施。,2019/10/27,51,血浆可溶性髓系细胞触发受体1(soluble trig-gering,receptor expressed on myeloid cells，sTREM-1),TREM-1 是一个相对分子质量为 30000 的糖蛋白，其跨膜信号转导通路在炎症 反应级联放大和脓毒症的发生中起着关 键作用，感染时在中性粒细胞和单核一 巨噬细胞表面表达显著增加，sTREM-1 是 TREM-I 的可溶形式。 Meta 分析已证实，sTREM-I 是诊断细菌 感染的可靠指标。,2019/10/27,52,血浆可溶性髓系细胞触发受体1(soluble trig-,gering receptor expressed on