侧支循环与缺血性脑卒中PPT参考课件.ppt

缺血性脑卒中的新视点侧支循环,1,脑侧支循环简介 - 脑侧支循环的定义 - 脑侧支循环的代偿途径 - 脑侧支代偿的影响因素 - 侧支循环与微循环的区别与联系 侧支循环与缺血性脑卒中 - 预测卒中发生的风险 - 影响血管内治疗的疗效 - 影响脑梗死体积大小 - 预测出血转化的风险 - 预测临床结局和预后,2,脑侧支循环的定义,脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流可以通过其它血管（侧支血管吻合）到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。,脑侧支循环是决定急性卒中后最终梗死体积和缺血半暗带面积的主要因素。,a,b,a,b,缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识,3,二级侧支 软脑膜侧支 眼动脉侧支,三级侧支 新生血管,脑侧支循环的代偿途径,一级侧支 Willis环,Willis环是脑内最重要、最主要的代偿途径，可迅速使左、右大脑半球及前、后循环的血流相互沟通； 一级侧支循环代偿如果不能满足灌注需求，二级侧支循环随即开放； 三级侧支循环代偿因为血管新生过程，所以需在缺血数天后才能建立血流代偿。,缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识,4,脑侧支循环代偿的影响因素,1）侧支循环血管变异性： 侧支循环的结构完整性是发挥其一级和二级侧支循环代偿能力的重要前提，尤其是Willis环，而普通人群中Willis环的完整率仅为4252。,缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识,5,2）高龄、高血压、高脂血症和糖尿病：,随年龄增大，持续血压增高、高脂血症和血糖增高，患者血管调节能力和内皮功能下降，从而三级侧支循环代偿的建立能力均下降。 但是，缺血事件发生后，早期短暂的血压增高可以起到明显促进二级侧支循环开通的作用。,脑侧支循环代偿的影响因素,缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识,6,3）其它因素：,侧支循环血管管径：Willis环管径1mm，其代偿能力不良； 血管狭窄程度和速度：狭窄程度越重，狭窄发生速度越慢，侧支循环越好；,脑侧支循环代偿的影响因素,缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识,7,脑侧支循环与微循环的区别与联系,8,脑侧支循环简介 - 脑侧支循环的定义 - 脑侧支循环的代偿途径 - 脑侧支代偿的影响因素 - 脑侧支循环与微循环的区别与联系 侧支循环与缺血性脑卒中 - 预测卒中发生的风险 - 影响血管内治疗的效果 - 影响脑梗死体积大小 - 预测出血转化的风险 - 预测临床结局和预后,9,缺血性脑卒中患者建立侧支循环的临床价值,Stroke, 2000, 31 (1): 128-132. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2008, 79(6): 625-629. J Neuroimaging, 2010, 20(1): 78-82.,Neurology, 2009, 72(13): 1134-1139. Neuroradiology, 2003, 45(1): 11-18.,10,侧支循环能显著改变颅内动脉粥样硬化患者的卒中风险,预测卒中发生的风险,ORIGINAL ARTICLE,ANN Neurol 2011; 69: 963-74.,11,数据来源于WASID Study，1999-2003年，前瞻性、多中心、随机、双盲临床研究； 59个中心，287个患者。其中39个颅内颈动脉狭窄，84个大脑中动脉狭窄，69个椎动脉狭窄，71个基底动脉狭窄，24个混合型颅内动脉狭窄； 患者分为中度狭窄(50-69%)和重度狭窄(70-99%)； 对所有患者进行5年随访，观察与狭窄血管相关的卒中发生率。,ANN NEUROL 2011;69:963974,12,脑侧支功能按ASITN/SIR标准评分：,0分：缺血区无可见侧支； 1分：某些持续缺血部位外围有缓慢的侧支血流； 2分：某些持续缺血部位外围有快速的侧支血流，并且只到达部分缺血区域； 3分：侧支血流缓慢，但是通过后期的静脉血流完成缺血区域的完全血管血流灌注； 4分：通过逆行灌注，完全且快速的侧支血流灌流至全部缺血区的血管床。,脑侧支功能分为： None(0), Poor(1 or 2)；Good(3 or 4),ANN NEUROL 2011;69:963974,13,结果1：随访期内血管重度狭窄患者发生卒中的概率,良好的侧支循环减少了血管重度狭窄患者发生卒中的风险,ANN NEUROL 2011;69:963974,Good,Poor,None,14,ANN NEUROL 2011;69:963974,结果2：随访期内血管中度狭窄患者发生卒中的概率,Good,Poor,None,血管中度狭窄，但无需侧支代偿的患者发生卒中的风险低 血管中度狭窄，侧支代偿好的患者发生卒中的风险较低,15,血管中度狭窄,血管重度狭窄,尚能维持灌注 发生卒中风险低,不能维持灌注 建立侧支代偿,侧支代偿好 发生卒中风险低,侧支代偿差 发生卒中风险高,“血管狭窄&侧支代偿&卒中发生”的关系,16,ANN NEUROL 2011;69:963974,结果3. 多变量回归分析显示，侧支代偿能力与随后的卒中发生具有强相关性,17,Stroke.2000;31(1):128-132.,另一项研究也显示：良好的侧支循环可以降低严重颈动脉狭窄患者发生卒中的风险,致残或致死性卒中,任何卒中,短暂性脑缺血,2年事件风险(%),无侧支循环,侧支循环良好,18,侧支血流能预测急性缺血性卒中患者血管内治疗的效果,影响血管内治疗的效果,19,2所大学医院卒中中心的222个患者，138个来自美国，84个来自韩国，均为大脑中动脉区域缺血。 血管内治疗包括动脉内溶栓和/或机械取栓切除。 血管再通的程度根据TIMI（Thrombolysis In Myocardial Infarction）评分分为： 3（血管完全再通）； 2（血管部分再通）； 1（血管极少再通）； 0（血管未再通）。 脑侧支功能按ASITN/SIR标准评分：0-4分，0分最差、4分最好,Stroke 2011, 42:693-699.,20,结果1：侧支循环功能越好的患者，其血管完全再通的比例越高,侧支分级,患者比例（%）,A. 美国分中心患者 B.韩国分中心患者,Stroke 2011, 42:693-699.,21,结果2：无论采取哪种血管内治疗方式，侧支循环功能与血管完全再通的患者比例成正比,A.只接受机械取栓术的患者 B.只进行动脉内溶栓的患者,患者比例（%）,侧支分级,Stroke 2011, 42:693-699.,22,结果3：无论血管梗塞在哪一部位，侧支循环功能与血管完全再通的患者比例成正比,患者比例（%）,侧支分级,C.颈内动脉阻塞的患者 D.大脑中动脉近端阻塞的患者,Stroke 2011, 42:693-699.,患者比例（%）,侧支分级,23,J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:62529,影响脑梗死体积大小,侧支循环对急性缺血性卒中患者组织命运的影响,24,44名来自某医学中心大脑中动脉栓塞的急性脑缺血患者； 患者接受血管再通治疗（动/静脉溶栓和或机械取栓）； 血管再通的程度根据TIMI（Thrombolysis In Myocardial Infarction）评分分为： 3（血管完全再通）； 2（血管部分再通）； 1（血管极少再通）； 0（血管未再通）。 脑侧支功能按ASITN/SIR标准评分：0-4分，0分最差、4分最好,脑侧支功能分为： Poor(0-1), Intermediate(2-3)；Good(4),J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:62529,25,J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:62529,结果1：治疗前缺血半暗带体积大，侧支循环功能不好的患者，脑梗死体积增加明显,侧支功能 Poor； Intermediate； Good,26,J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:62529,结果2：无论治疗后血管再通程度如何，侧支循环功能不好的患者，脑梗死体积增加明显,侧支功能 Poor； Intermediate； Good,27,J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:62529,结果3：多因素回归分析显示，侧支循环功能是血管再通治疗后梗死体积增长的独立预测因子,未将侧支循环做为变量的模型1分析结果显示：不匹配区体积和血管再通程度是治疗后梗死体积增长的影响因素； 在加入侧支循环变量后的模型2分析结果显示：不匹配区体积和血管再通程度对治疗后梗死体积增长的影响不显著，侧支循环是唯一的影响因素。,28,AJNR Am J Neuroradiol 2009;30:16570,预测出血转化的风险,急性缺血性卒中动脉内溶栓后出血转化的预测因素:软脑膜侧支的角色,29,May,1995-April,2007，104名患者。 患者平均年龄为68岁，平均基线NIHSS为16分，平均溶栓前时间为285min； 动脉内溶栓药物包括tPA、UK、Pro-UK； 闭塞血管区域包括大脑中动脉，颈内动脉，基底动脉，大脑前动脉和后下方小脑动脉； 脑软脑膜侧支功能按类似于ASITN/SIR标准评分：1-5分，1分最好、5分最差,脑侧支功能分为： Good(1-2分), Poor(3-5分)；,AJNR Am J Neuroradiol 2009;30:16570,30,结果1：软脑膜侧支功能越好的患者，其脑内任何出血和显著出血的发生率越低,AJNR Am J Neuroradiol 2009;30:16570,31,结果2：影响出血/显著出血因素的回归分析,软脑膜侧支功能、血小板计数、糖尿病史和开始治疗时间是动脉内溶栓后出血的相关因素,只有软脑膜侧支功能和血小板计数是动脉内溶栓后严重出血(25ml)的相关因素,AJNR Am J Neuroradiol 2009;30:16570,32,结果3：软脑膜侧支功能差(poor)或血小板计数200K/l的患者在动脉内溶栓后出血和严重出血的发生率显著升高,AJNR Am J Neuroradiol 2009;30:16570,33,CT血管造影所见软脑膜侧支血管功能是预测卒中合并颅内大血管阻塞患者长期功能预后的可靠因子,预测临床结局和预后,34,两所大学附属医院的196名颈内动脉和（或）大脑动脉（M1或M2段）完全闭合的患者，平均年龄69 17，NIHSS评分13。 使用CT血管造影评价软脑膜侧支血管功能分级， 分成3个级别： A级. 软脑膜侧支比非缺血对侧差 B级. 软脑膜侧支与非缺血对侧一样好 C级. 软脑膜侧支比非缺血对侧好 采用一元和多元分析评价患者软脑膜侧支循环功能与6个月良好预后（mRS评分2）的相关性。,Stroke, 2010, 41:23162322.,35,结果1：软脑膜侧支功能好的患者，其6个月后长期功能预后良好(mRs2)的比例更高,Stroke, 2010, 41:23162322.,36,结果2：在影响缺血性卒中患者长期良好预后(mRs2)的多因素分析中，侧支循环也被认为是一个可靠的预测因子,Stroke, 2010, 41:23162322.,37,侧支循环是评估缺血性卒中临床结局的重要预测指标，是影响治疗决策的重要因素之一，推荐尽可能对缺血性脑血管病患者进行全面侧支循环评估； 关注侧支循环，而不仅仅是闭塞的血管，为卒中急性期的治疗提供了新的思路和途径。,总 结：,38,Thank you for your attention!,39,侧支循环与缺血性脑卒中,40,脑血管再通治疗的显示困境 脑血流再通治疗，包括静脉溶栓、动脉溶栓和机械取栓等血管内治疗，构成了急性缺血性脑卒中的基本治疗方法。以现有的临床证据为依据，国内外在各种脑卒中临床指南中都强烈推荐超早期溶栓治疗。但是迄今为止，国内大多数患者未能从这类有效治疗手段中获益。 现实问题是，目前部分患者不能在时间窗内就诊或确诊，存在溶栓禁忌证，即使进行药物或机械溶栓后，血流再通也达不到预期，甚至发生再闭塞。然而，侧支循环可增加脑缺血中心区域周围的血供，开启了治疗缺血性脑卒中的新思路和方向。侧支循环关注于缺血区血流恢复，而不仅是导致血管闭塞的栓子或斑块。 对于血管闭塞的患者更主要的是血流再通，我们的研究应从多个角度着手，而不仅仅是使闭塞的血管再通。比如转化医学的细胞移植，自iPS细胞的出现，近几年的研究已得到飞跃性的进展，iPS的实验性应用已在多种神经内科疾病模型中取得较好的疗效，iPS细胞可以向机体的各种细胞分化，可促进血管的生成，在缺血性脑卒中疾病中，其亦可能促进侧支循环的形成，加速缺血区的血流恢复。血管再通血流再通，应该跳出对“闭塞血管”的唯一聚焦。,41,42,脑侧支循环介绍 脑侧支循环是指颅内或颅外 潜在的或新生的血管吻合，在 脑的供血动脉发生严重狭窄或 闭塞时，血流可以通过这些血 管吻合起到代偿作用。脑侧支 循环可分为3级：初级侧支为 willis环；次级侧支为小血管吻 合支；三级侧支为新生血管。,43,影响侧支代偿能力的因素包括：侧支血管的变异性、侧支血管完整性、侧支血管管腔内径、血管狭窄的速度和程度、侧支血管压力梯度等，脑血管病相关危险因素对侧支功能也会产生影响。 运用影像学技术如CTA、MRA、TCD、DSA等能在一定程度上对侧支血管进行观察和功能评价，但具体标准还有待研究和统一，仍需大样本、多中心的随机对照试验进行临床研究。,44,45,脑侧支循环与缺血性卒中,良好的侧支循环可以降低严重颈动脉狭窄患者发生卒中的风险Stroke.2000,31(1):128-132； 侧支血流能预测急性缺血性卒中患者腔内血管治疗的效果Stroke.2011,42:693-699。,46,促进脑侧支循环治疗方法的探索性研究：