（医学课件）神经外科重症下丘脑损伤后水电解质紊乱.ppt

神经外科重症下丘脑损伤后 水电解质紊乱,包括： 1、神经外科急危重症患者（手术或非手术）; 2、高风险手术后患者; 3、术后并发症患者（神经系统和其他脏器）。,原发于神经外科疾病，存在脑功能或/和其他脏器功能障碍，需要神经外科专科和系列脏器功能监测与治疗的疾病。,并发下丘脑损伤可能,严重并发症，可导致死亡，需引起重视,常见下丘脑损伤的疾病,以颅咽管瘤 为代表的鞍 区疾病,颅脑创伤直接 损伤或者继发 性损伤,SAH后 继发性损伤,意识障碍 尿崩症 水电解质紊乱 糖代谢紊乱 体温调节障碍 癫痫发作 应激性胃肠粘膜病变 循环、呼吸改变 垂体前叶激素分泌功能障碍,下丘脑损伤后常见临床表现,生长激素、性激素、促性腺激素、皮质醇、甲状腺素、促甲状腺素、促肾上腺皮质激素、IGF-1,尿崩症和水电解质紊乱是最常见下丘脑损伤急性期的临床表现形式，治疗相对棘手。,机理不明确！,下丘脑损伤,ADH分泌受阻,ADH分泌增多,SIADH,ANP/BNP,尿崩,CSWS,外源性ADH补充,干扰1,干扰2,如何预防诊治？,总体防治原则,原发疾病及下丘脑损伤病理生理机制的认识； 规范监测：重点生命体征、神经系统、脏器功能、每小时尿量、尿色、出入量、电解质、中心静脉压、血糖/血气、激素水平； 目标化治疗：病因、对症、激素替代、促进下丘脑功能恢复； 并发症出现后的规范而个体化治疗。,可以减少减轻下丘脑损伤后的相关临床症状,强调了解下丘脑损伤的病理生理机制的重要性,生命体征、意识状态、预防癫痫、预防再出血、拔引流管、预防感染； 颅内压目标：尽量避免甘露醇 尿量、容量；200ml/h，ADH补充，CVP 水电解质平衡； 合理激素替代剂量；1w内氢考，逐渐强的松替换，1周后优甲乐 促进下丘脑功能恢复。改善微循环、神经修复和再生,强调下丘脑损伤后目标化治疗的重要性,并发症出现后诊治步骤,临床监测发现问题。 争取判断其病理生理机制。 制定治疗策略。 根据监测、评估治疗方案、调整诊断和治疗策略。 达到治疗目标。,前纵裂手术入路 肿瘤全切、术后影像学复查,NSICU监测与治疗,1、生命体征神经系统引流管 2、每小时尿量入量CVP总出入量 3、电解质血气血糖 4、其他脏器功能 5、24h内止血药物、抗生素 6、预防性抗癫痫药物、神经修复药物、制酸药物 7、糖皮质激素、液体治疗 8、并发症治疗,1、D1尿量偏多，予ADH控制，稍高钠，D2D3基本目标量，ADH控制尿量中 2、D4癫痫发生，严重低钠 3、增加AEDs，减少ADH补充、补钠,尿崩高钠,限尿未补钠、癫痫,补钠,降钠治疗,尿崩症和水电解质紊乱。,尼莫通 1mg/h 法舒地尔 30mg q8h 神经修复和再生 腰大池引流,尿崩症和水电解质紊乱逐渐恢复,1、尿崩症,诊断标准,NICU监测：连续2小时、尿量250ml/h，排除大量饮水输液、肾脏疾病及脱水利尿等因素临床诊断成立！,下丘脑损伤后发生率7090%,小儿尿量目标？尿崩症的界限？,暂时性尿崩 永久性尿崩,急性期 中间期 持续期,尿崩,正常尿量,轻度尿崩 （尿量250350 ml/h）,中度尿崩 （尿量351450 ml/h）,重度尿崩 （尿量大于451 ml/h）,尿崩的机理、时相性,由于ADH分泌的三相性，下丘脑损伤后尿崩在不同时期反应不一样。尿崩SIADH尿崩（CSWS）,D14：垂体后叶素、去氨加压素、弥凝片控制尿量；限钠摄入； D57：不用抗利尿激素、限液、补钠； D8以后：弥凝片、补钠,尿崩的危害,水电解质紊乱； 渴感缺乏； 血液粘滞度、容量问题。,处理流程,控制尿量：目标尿量成人50200ml/h，儿童根据年龄和体重设定。 轻度总尿量增多口服药物或观察(双克、卡马西平）；轻度尿崩症，垂体后叶素肌注或口服弥凝；中、重度尿崩症，去氨加压素或垂体后叶素持续微量泵IV。 永久性尿崩持续期弥凝片或长效尿崩停替代。,量出为入、CVP监测，出入量平衡或入量稍大于出量，维持容量正常； 维持水电解质平衡：尽量避免使用脱水药物。尿崩在使用抗利尿激素后由于水重吸收，会出现钠氯下降；需补充高渗盐治疗； 注意尿崩中间期ADH释放增多，此期不应盲目限尿和补液，要根据每小时尿量及时停止抗利尿激素使用。,ADH治疗导致的低钠血症,控制尿崩治疗过程中的补钠治疗：限尿补钠 激素替代治疗方案,提前预防优于事后纠正,2、电解质紊乱,高钠血症与低钠血症 脑性耗盐综合征和抗利尿激素分泌异常综合征 高钾血症与低钾血症,高钠血症诊治流程,下丘脑直接损伤，早期出现,排除高渗治疗的因素； 监测电解质，钠155160mmol/L，诊断成立； 限制钠盐的摄入和含钠液体输入； 钠水平继续上升，下胃管，定期注入白开水； 糖皮质激素的补充； 血液滤过。 如果限尿治疗了，一定不要轻易降血钠治疗。,低钠血症诊治流程,根据血渗透压鉴别 查尿渗透压 查点尿钠浓度 SIADH or CSW,鉴别是CSW、SIADH还是其他原因？,血钠至少12小时监测一次； 尿量、血浆渗透压、尿渗透压、尿钠的常规监测； 血容量、CVP、PICCO； 排除影响低钠的医源性因素； 短期限水实验或补液试验。,低钠血症出现后的监测：,警惕尿崩症合并CSW的可能？,尿多、血钠低、尿钠高； 限尿、钠更低。 不限尿，持续高尿钠排出，容量难维持。,CSW治疗策略： 补钠、扩容、激素、必要时抗利尿激素； 治疗目标：血钠、尿量、CVP。,SIADH治疗策略： 限液、补钠、利尿、激素、药物、提高血浆渗透压； 治疗目标：血钠、CVP,如何补钠呢？,根据症状、低钠的危险因素,（1）症状严重的低钠血症 第一小时： 150ml 3%高张钠 静脉输注 20分钟 20分钟后复测血Na 可重复输注 目标： 1h血Na5mmol/l 1h后症状改善： 0.9% NS 静脉输注 直至 开始病因治疗 第一个24h内限制血Na10mmol/l 随后每日血Na8mmol/l 目标：血Na 130mmol/l 复测血Na：6h，12h，qd 1h后症状无改善： 继续输注3%高张钠或使血Na1mmol/l/h 停止输注3%钠盐： 症状改善 血Na10mmol/l 血Na=130mmol/l 3%钠盐输注期间每4h复测血Na,血钠目标为导向的补钠,（2）中重度症状的低钠血症 单次静脉输注150ml 3%钠盐（或等量） 20min 使每24h血Na5mmol/l 直至 血Na 130mmol/l 第一个24h内限制血Na10mmol/l 随后每日血Na8mmol/l 复测血Na：1h，6h，12h,（3）无中重度症状的急性低钠血症 如果急性血Na10mmol/l, 单次静脉输注150ml 3%钠盐（或等量）20min 复测血Na：4h,补钠注意事项： 在NSICU监测下进行，去除诱因； 以3%左右的氯化钠为主，20min150ml； 急性失钠第1h目标上升5mmol/L，以后每h钠升高幅度小于1.0mmol/L，达到所要求的目标血钠浓度，24h尽量避免超过10mmol/L； 慢性低钠血症每小时钠升高幅度控制在0.5mmol/L，过快有导致ODS可能； 注意低钠的病因仍持续存在。,1h目标钠、症状目标、目标血钠治疗原则,SIADH 一线：限制液体摄入 二线：0.25-0.5g/kg/d尿素口服 或低剂量袢利尿剂 或口服氯化钠 不推荐血管加压素受体拮抗剂 CSWS 扩容、维持高钠溶液 ADH治疗中 减少ADH使用，维持高钠溶液治疗,达到目标血钠