（医学课件）腹膜炎.pptx

腹膜炎,1,基本内容,腹膜及腹膜腔 腹膜炎的分类 急性腹膜炎 结核性腹膜炎,2,腹膜,腹膜 Peritoneum 衬贴于腹、盆壁内面及腹、盆腔脏器表面的一层浆膜 特点：光滑、半透膜 分为互相延续的2层： 脏腹膜 壁腹膜 腹膜的功能 分泌与吸收 支持与保护 防御与修复,3,腹膜形成的结构,网膜 小网膜：连肝门与胃小弯、十二指肠上部之间的双层腹膜 大网膜：胃大弯和横结肠之间的四层腹膜。内含脂肪、血管、淋巴管等，活动度大，有限制炎症蔓延的作用 韧带：腹壁与脏器、或脏器与脏器之间的腹膜结构 系膜：肠管连于腹后壁的双层腹膜结构 腹膜陷凹：腹膜在盆腔器官之间，形成的凹陷。 男性：直肠膀胱陷凹 女性：膀胱子宫陷凹、直肠子宫陷凹,4,腹膜形成的结构,5,腹膜的特点,双相半透膜，渗出及吸收能力均强 表面积大（ 2 ） 纤维蛋白，局限炎症，造成粘连,6,腹膜腔,定义：是脏、壁2层腹膜互相转折形成的不规则的潜在间隙，腔内有少量浆液 分部： 小腹膜腔（网膜囊） 大腹膜腔 特点： 男性腹膜腔封闭 女性腹膜腔 借输卵管腹腔口、输卵管、子宫、阴道间接与外界相通 女性原发性腹膜炎较多见,两者借网膜孔相通,7,腹膜腔解剖结构图,8,基本内容,腹膜及腹膜腔 腹膜炎的分类 急性腹膜炎 结核性腹膜炎,9,腹膜炎的分类,病因：细菌性、非细菌性 临床经过：急性、亚急性、慢性 范围：局限性、弥漫性 发病机制：原发性、继发性,10,腹膜炎的分类,原发性腹膜炎 自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶（2%） 主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌 致病途径 血行播散婴幼儿 逆行感染女性 直接扩散泌尿系 透壁感染抵抗力下降,11,腹膜炎的分类,继发性腹膜炎 最常见的急性化脓性腹膜炎（98%） 腹内脏器穿孔或破裂 腹内脏器出血或炎症扩散 其他,12,基本内容,腹膜及腹膜腔 腹膜炎的分类 急性腹膜炎 结核性腹膜炎,13,急性腹膜炎的病理生理,急性腹膜炎,毒素吸收,腹膜水肿、 渗液、 纤维蛋白,呕吐、 肠麻痹、 肠内积液,细胞外液容量减少,肺交换量,周围血管收缩,抗利尿激素,尿量,休克,死亡,心排出量,组织缺氧,代谢性酸中毒,14,急性腹膜炎的临床表现,症状 腹痛：突发、剧烈、持续性疼痛，深呼吸、咳嗽、体位改变时可引起疼痛加重，以原发病灶处最严重 恶心、呕吐：早期以胃内容物为主，晚期胆汁性或粪汁性（麻痹性、黏连性肠梗阻） 感染、中毒表现： 初期：高热、脉速、呼吸浅快、大汗； 后期：体温骤升或下降、呼吸急促、四肢湿冷、血压下降、神志不清,15,急性腹膜炎的临床表现,体征 视：急性病容，仰卧位，双下肢屈曲 腹式呼吸消失、板状腹 触：压痛、反跳痛、腹肌紧张 叩：肝浊音界缩小或消失，移动性浊音阳性 听：肠鸣音减弱或消失 腹膜炎的标志性体征：压痛、反跳痛、肌紧张,16,急性腹膜炎的辅助检查,血常规：WBC 、N X线：腹部立位平片可见膈下游离气体、液气平面 B超：腹腔积液、脓肿 CT：腹腔实质性脏器损伤,17,急性腹膜炎的辅助检查,腹腔穿刺（后穹窿穿刺）： 脐与髂前上棘连线中外1/3交界点之稍外方处 脐与腋前线相交处 女性自阴道后穹窿穿刺最为理想 穿刺液的性质判断病因： 草绿色透明TB 黄色浑浊含胆汁、食物残渣上消化道穿孔 血性、淀粉酶高急性坏死性胰腺炎 脓性略臭急性阑尾炎 脓性恶臭绞窄性肠梗阻 不凝血腹腔实质脏器破裂出血,18,急性腹膜炎的辅助检查,腹腔穿刺的注意事项 腹部疾患诊断已明确者不宜盲目地滥用腹腔穿刺术 腹内广泛粘连和重度鼓肠应列为禁忌症 腹腔积血500ml阳性率80%。 高度疑有假阴性结果时，可进一步作诊断性腹腔灌洗术,19,急性腹膜炎的辅助检查,腹腔灌洗： 诊断性灌洗： 用一般诊断方法及腹腔穿刺后诊断仍未明确的疑难急腹症 症状和体征不明显的腹部创伤病例，仍疑有内脏损伤或经短期观察症状和体征仍持续存在者。特别是神志不清或陷于昏迷的腹部创伤者 治疗性灌洗： 用抗生素肝素溶液持续腹腔灌洗治疗就诊晚、污染严重的弥漫性腹膜炎 防止腹腔脓肿形成。,20,急性腹膜炎的辅助检查,21,急性腹膜炎的辅助检查,腹腔灌洗液阳性指标： 肉眼观察为血性（25ml全血可染红1000ml灌洗液） 浑浊，含消化液或食物残渣 RBC0.110 /L或血球压积1% WBC0.5109 /L（需注意排除妇科感染） 胰淀粉酶100u/dl 镜检发现食物残渣或大量细菌 第二次灌洗某项指标较第一次明显升高,22,急性腹膜炎的辅助检查,腹腔灌洗的注意事项 必须在必要的B超、CT等影像学检查之后进行，以免残留灌洗液混淆腹腔积血、积液 有腹部手术史、妊娠和极度肥胖者忌作腹腔灌洗 判断灌洗结果时须结合临床其他资料综合分析。灌洗过程要作动态观察，必要时留置导管，反复灌洗及检验对比 单凭腹腔灌洗的阳性结果做出剖腹探查的决定，势必带来过高的阴性剖腹探查率,23,急性腹膜炎的辅助检查,直肠指诊： 直肠前窝：饱满、触痛 指套：脓、血便,24,急性腹膜炎的诊断,诊断标准： 下列三项指标中符合两项者即可 腹膜炎的症状和体征：如腹痛及压痛、腹水浑浊、伴或不伴发热 透出液中WBC1108/L 及N50% 透出液涂片培养有菌,25,急性腹膜炎的诊断,为明确诊断，需要做的实验室检查项目有 ： （1）腹水常规； （2）腹水涂片； （3）腹水细菌培养； （4）必要时作腹水厌氧菌培养、真菌培养、结核菌培养； （5）病情重者还应做血白细胞计数和血培养。,26,急性腹膜炎的鉴别诊断,内科腹痛：肺炎、心梗、胃肠炎、铅中毒 泌尿系急症：尿路结石、尿潴留 妇产科急腹痛：附件炎、黄体破裂、宫外孕、痛经、流产 老年人急腹症：反应差 小儿急腹症：进展快 慎用镇痛剂,27,急性腹膜炎的治疗,处理原则： 积极处理原发病灶、消除病因 清理或引流腹腔 控制炎症，促进炎症局限 必要时切开脓肿引流,28,急性腹膜炎的治疗,非手术治疗 一般处理：半卧位、禁食、胃肠减压 纠正水、电解质紊乱 营养支持：肠外营养为主，30-35cal/kg.d 合理应用抗生素：三代头孢为首选 对症处理：镇静、止痛、吸氧,29,急性腹膜炎的治疗,手术治疗 适应征： 1.非手术治疗6-8小时后（一般不超过12小时），腹膜炎症状不缓解反而加重者 2.腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠道术后吻合口漏所致腹膜炎 3.腹腔内炎症重，大量积液、肠麻痹或中毒、伴有休克症状 4.病因不明确，且无局限趋势者,30,急性腹膜炎的治疗,手术治疗 手术原则： 处理原发病灶（从快从简、确切有效） 清洁腹腔（腹腔冲洗） 充分引流（脓肿、渗血、渗液、坏死组织）,31,急性腹膜炎的治疗,手术治疗 引流的方式： 1.烟卷引流：常用，柔软，组织损伤小，24-48h 2.橡皮管引流：刺激大，引流管开放易感染 3.双套管引流：负压0.02kpa，较为理想，但易引流不畅。 4.硅胶引流管：负压，柔软，组织反应小，理想的引流管。 引流物须放置在病灶附近和盆腔底部,32,急性腹膜炎的治疗,手术治疗 术后处理： 1.继续禁食、胃肠减压、补液和营养支持治疗 2.保证引流管通畅，一般引流量10ml/d、非脓性、无发热时可拔除引流管 3.根据手术时脓液的细菌培养及药敏结果更换有效抗生素 4.密切观察病情，注意心、肺、肝、肾、脑等脏器功能及预防DIC发生,33,急性腹膜炎的预后,病死率5-10% 发生在肝硬化腹水基础上的原发性腹膜炎高达40% 小儿、老人及伴有心、肺、肾疾病与糖尿病患者预后差,34,基本内容,腹膜及腹膜腔 腹膜炎的分类 急性腹膜炎 结核性腹膜炎,35,结核性腹膜炎,由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染 见于任何年龄，青壮年多见 女性男性，男女比例1:2 多继发于肺结核或体内其他部位结核灶 感染途径： 1.直接蔓延主要途径，约占5/6 2.血行播散,36,结核性腹膜炎,病理特点： 渗出：水肿、黄/灰白色粟粒样结节，浆液样草绿色/血性渗出液，腹水吸收后纤维组织增生，腹膜增厚 粘连：大量纤维组织蛋白沉积，肠袢粘连，肠管受压引起肠梗阻，腹膜、肠系膜明显增厚 干酪：大网膜、肠系膜、肠管之间相互粘连形成小房，小房内浑浊/脓性渗出物，同时有干酪坏死的肠系膜淋巴结参与其中，形成结核性脓肿。小房向肠曲、阴道、腹腔穿破，形成瘘管。,37,结核性腹膜炎,临床表现 一般起病缓慢，早期症状轻微 少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主 有时起病隐匿，无明显症状，腹腔手术或尸解时发现,38,结核性腹膜炎,临床表现 症状： 1.结核中毒症状：发热、盗汗。低热或中度发热为主，高热伴有明显毒血症者主要见于渗出型、干酪型，或严重结核病。后期营养不良（消瘦、疲乏、浮肿、贫血等） 2.腹部症状：腹痛、腹泻。早期腹痛不明显，以后呈持续性隐痛或钝痛，也可阵发绞痛，少数无腹痛。部位在脐周、下腹、有时全腹。腹泻3-4次/日，有腹泻与便秘交替。,39,结核性腹膜炎,临床表现 体征： 1.腹部压痛：轻微；压痛伴反跳痛见于干酪型 2.腹部柔韧感：常见 3.腹部包块：见于粘连型或干酪型，常位于脐周，大小不一、边缘不整、表面不平、结节感、活动度小 4.腹水：少量-中等量，移动性浊音阳性者在500ml以上,40,结核性腹膜炎,辅助检查 血液检查： WBC一般正常；结核病灶急性扩散或干酪型，WBC升高，以L升高为主 HGB轻至中度下降 ESR增快，提示病变活动 PPD试验强阳性有助于本病诊断,41,结核性腹膜炎,辅助检查 腹水检查： 草绿色渗出液，静置后可有自然凝块，少数血性，偶见乳糜性 细胞数增高，以L为主 葡萄糖3.4mmol/L,PH7.35提示细菌感染 腺苷脱氨酶升高，提示结核性腹膜炎 腹水的结核分枝杆菌培养阳性率低,42,结核性腹膜炎,辅助检查 X线： 胸片可发现肺结核、胸膜炎 腹平片可发现肠粘连、肠瘘、肠外肿块、腹水、钙化影等 腹腔镜：腹膜充血、水肿、散在或聚集的灰白色粟粒样结核结节（广泛粘连者禁用腹腔镜检查） B超：可发现少-中等量腹水，定位穿刺，鉴别腹部包块,43,结核性腹膜炎,诊断： 原因不明的发热，持续2周以上，一般抗生素无效 结核接触史或肠外结核病者 腹壁柔韧感，有腹水或可触及包块者 ESR增快，腹水为渗出液 X线钡餐检查发现肠粘连等征象者,44,结核性腹膜炎,鉴别诊断： 1.与有腹水的疾病鉴别 肝硬化失代偿：有肝功异常、门脉高压、脾功亢进、肝病面容及蜘蛛痣等表现。 癌性腹水：多为血性腹水，反复腹水检查可找到癌细胞。 缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征均可产生腹水，但二者均有相应的心包和肝脏体征。 2.与有腹痛的疾病鉴别：炎症、穿孔、溃疡、克罗恩病等 3.与腹部肿块为主要体征的疾病鉴别：结肠癌、卵巢癌,45,结核性腹膜炎,治疗 一般治疗：休息及营养支持治疗 抗结核治疗：早期、适量、联合、全程，疗程至少1