（医学课件）病例讨论-脑炎合并低钠血症.ppt

病例讨论 颅内感染合并低钠血症,Contents,治疗流程,诊断流程,分类,低钠血症,2019/10/27,2,低钠血症的诊断流程,低钠血症,除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症,低渗性低钠血症,急性或严重症状,尿渗透压,尿钠浓度,否,100mOsm/kg,30mmol/L,利尿剂或肾脏病,30mmol/L,有效动脉血容量不足,是,立即开始高张钠盐治疗,100mOsm/kg,原发性烦渴 盐摄入不足 嗜酒,275mOsm/kg,血渗透压,2019/10/27,3,低钠血症的诊断流程,低钠血症,除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症,低渗性低钠血症,急性或严重症状,尿渗透压,尿钠浓度,否,100mOsm/kg,30mmol/L,利尿剂或肾脏病,30mmol/L,有效动脉血容量不足,是,立即开始高张钠盐治疗,100mOsm/kg,原发性烦渴 盐摄入不足 嗜酒,275mOsm/kg,256,24h-460mmol,2019/10/27,4,低钠血症的诊断流程,低钠血症,除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症,低渗性低钠血症,急性或严重症状,尿渗透压,尿钠浓度,否,100mOsm/kg,30mmol/L,利尿剂或肾脏病,30mmol/L,有效循环血容量不足,是,立即开始高张钠盐治疗,100mOsm/kg,275mOsm/kg,是,否,利尿剂 肾脏疾病,非利尿剂或肾脏病 呕吐 肾上腺功能不全 肾失盐综合征 脑性耗盐综合征 抗利尿激素分泌异常综合征 SIADH （肿瘤，肺/中枢系统，药物，特发性etc） 甲状腺功能减低 （少见）,2019/10/27,5,低钠血症的诊断流程,低钠血症,除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症,低渗性低钠血症,急性或严重症状,尿渗透压,尿钠浓度,否,100mOsm/kg,30mmol/L,30mmol/L,有效动脉血容量不足,是,立即开始高张钠盐治疗,100mOsm/kg,原发性烦渴 盐摄入不足 嗜酒,275mOsm/kg,利尿剂或肾脏病 SIADH 肾上腺功能不全 脑耗盐综合征,心衰、肝硬化、NS 腹泻呕吐，肠梗阻etc,2019/10/27,6,假性低钠血症,低渗性 低钠血症,非低渗性 低钠血症,等渗性 低钠血症,高渗性 低钠血症,低渗 低容量 低钠血症,低渗 等容量 低钠血症,低渗 高容量 低钠血症,低钠血症的病理生理分类 pathophysiology of hyponatraemia,1.大多数低钠血症患者，血液低渗状态，即钠和有效渗透压均降低 2.血清含有其他渗透性物质使有效渗透压增加吸引细胞内的水至细胞外液而导致细胞外液稀释造成非低渗性低钠血症。,低钠血症,本病人渗透压256mosm/l,2019/10/27,7,低渗性低钠血症 Hypotonic hyponatraemia,高血容量性低渗性低钠血症,等容量性低渗性低钠血症,低容低血容量低渗性低钠血症症示意图,2019/10/27,8,消化道丢失 肾保钠： 尿钠减少,皮肤丢失 多汗,利尿剂,原发性 肾上腺 皮质功能 减退： 醛固酮,脑性耗盐 综合征,肾疾病,第三腔室丢失,肠梗阻、急性胰腺炎、 脓毒症、肌肉大面积损伤 血管内液体渗漏 循环血量显著减少 刺激压力感受器而释放加压素 低钠血症,低容量低渗性低钠血症示意图,2019/10/27,9,正常（等）容量低渗性低钠血症,低渗液体摄入过多：血管加压素无变化，尿呈低渗 100 mOsm/kg。见于原发性烦渴患者饮水量大于 肾排量,甲状腺功能低下,继发性肾上腺皮质功能不全,syndrome of inappropriate antidiuresis (SIADH) 与血液有效渗透压和循环血量无关 来自垂体或异位产生 由于ADH活性增高，尿渗透压增高 100 mOsm/l,2019/10/27,10,高容量低渗性低钠血症 （Hypotonic hyponatraemia with increased extracellular fluid volume,心衰,肾病综合征,肝硬化,2019/10/27,11,2019/10/27,？低渗性低血容量低钠血症脑耗盐综合征）（CSWS） ？低渗性等血容量低钠血症抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）,12,抗利尿激素不适当分泌综合征 （SIADH）,恶性肿瘤：肺燕麦细胞癌（80%），胰腺癌、胸腺癌、 淋巴肉瘤等。 肺部感染：肺结核、肺炎、COPD等。 中枢神经病变:外伤、出血、炎症、肿瘤、颈脊髓病变。 药物：长春新碱、环磷酰胺、卡马西平等。,2019/10/27,13,脑性耗盐综合征（CSWS）,中枢神经系统感染：结核性脑膜炎、病毒性脑膜 脑炎、疱疹性脑炎。 颅内肿瘤：癌性脑膜炎、转移性肿瘤 颅脑创伤、手术：垂体病变时经蝶手术后、胶质 瘤、听神经瘤，颅骨重建后。 放射性损伤 严重脑血管疾病：脑动脉瘤破裂，脑出血 多在上述疾病起病后10天左右发生,2019/10/27,14,定义,抗利尿激素异常分泌综合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone，SIADH), 该理论认为，低钠血症产生的原因是由于各种创伤性刺激作用于下丘脑，引起抗利尿激素分泌过多，肾脏远曲小管和集合管重吸收水分的作用增强，体液贮留，血钠被稀释所致。 脑性耗盐综合征(cerebral salt wasting syndrome，CSWS)。该理论认为，手术和创伤刺激影响了神经和体液调节，通过某种激素或神经传导作用于肾脏，导致肾脏排泄水、钠增多。,2019/10/27,15,作用机制,SIADH:是由于ADH分泌增多,导致体内水分增加,出现低钠血症,尿渗透压高于血渗透压,低钠而无脱水,中心静脉压增高的一种综合征。 CSWS:是由于尿钠丢失,导致低钠血症和细胞外液量减少, 中心静脉压降低伴随体重减轻的一种综合征。,2019/10/27,16,SIADH的诊断,1996年Harrigan总结了SIADH的诊断标准： 血钠18 mmolL； 尿渗透压血渗透压； 甲状腺、肾上腺、肾脏功能正常； 0.9%生理盐水输注后未纠正低钠血症； 无外周水肿及脱水表现。,2019/10/27,17,CSWS诊断,CSWS尚无统一诊断标准，下列情况有助于诊断： 低血钠伴多尿； 尿钠升高，尿量增加而尿比重正常； 低血容量，中心静脉压下降(常6 cm H2O)、脱水征、心率快、体位性低血压、红细胞压积和血尿素氮(BUN)增高； 补水、补钠后病情好转； 肾脏、甲状腺、肾上腺功能正常； 排除其它原因引起的低钠血症，如水肿和利尿治疗。,2019/10/27,18,CSW与SIADH的鉴别,主要区别：细胞外液量的状态 CSW的特点是肾耗盐伴以细胞外液量减少。最终，CSW的患者会发展为低血容量。 而SIADH细胞外液量为正常或轻度增加。 如果出现血压体位性改变、心动过速、或皮肤紧张度下降，其病史可能对两者的鉴别有帮助作用。但是，这些区别在临床上一般不会非常明显。,2019/10/27,19,本病人目前无明显脱水征象，尿量 血压102-141/65-93mmHg HCT44.8% BUN4.8mmol/l,2019/10/27,20,低钠血症的治疗流程,症状严重？,症状严重的严重低钠血症 （1）,否,是,中重度症状？,急性低钠血症？,慢性低钠血症,循环血容量不足？,细胞外液量增多？,中重度症状的低钠血症 （2）,无中重度症状的 急性低钠血症 （3）,低容量的 慢性低钠血症 （4）,高容量的 慢性低钠血症 （5）,SIADH （6）,2019/10/27,21,低钠血症的治疗流程,症状严重？,症状严重的严重低钠血症 （1）,否,是,中度症状？,急性低钠血症？,慢性低钠血症,循环血容量不足？,细胞外液量增多？,中度症状的低钠血症 （2）,无中重度症状的 急性低钠血症 （3）,低容量的 慢性低钠血症 （4）,高容量的 慢性低钠血症 （5）,SIADH （6）,（4）低血容量性慢性低钠血症 静脉输注0.9% NS或平衡晶体液 0.5-1.0ml/kg/h 维持血流动力学稳定,2019/10/27,22,低钠血症的治疗流程,症状严重？,症状严重的严重低钠血症 （1）,否,是,中度症状？,急性低钠血症？,慢性低钠血症,循环血容量不足？,细胞外液量增多？,中度症状的低钠血症 （2）,无中重度症