（医学课件）肝硬化护理查房.ppt

护理教学查房 酒精性肝硬化失代偿期,1,Company Logo,查房程序,疾病 知识简介,病人基本资料,提问环节,护理诊断 护理措施,系统评估,2,感情深、一口闷，感情浅，舔一舔！ 喝！感情铁，喝出血！宁伤身体，不伤感情；宁把肠胃喝个洞，不让情感裂个缝！ 喝酒不喝白（醉），感情上不来！,3,长期过度饮酒,使肝细胞反复发生脂肪变性,坏死和再生,最终导致肝纤维化和肝硬化.酒精性肝病在病理上 表现为三部曲：,酒精性肝病：,酒精性脂肪肝酒精性肝炎酒精性肝硬化，且三者常有重叠存在。,4,肝损害:早期常无症状，以后可出现乏力、纳差、疲倦、恶心、腹胀等。 酒精肝炎:除上述症状加重外，有呕吐、消瘦、发热。 酒精性肝硬化：贫血、蜘蛛痣、肝掌、面部毛细血管扩张、酒糟鼻、手指震颤，肌萎缩，睾丸萎缩等较肝炎肝硬化多见。,5,1.饮酒量及时间：短期内大量饮酒可发生酒精性肝炎，而平均每天摄入乙醇80g达10年可发展为肝硬化。酒精量换算公式：酒精量（g）=饮酒量（ml）x酒精含量（%）x0.8 2.遗传易感因素 3.性别：同样乙醇摄入量女性比男性易患酒精性肝病，与女性体内ADH含量较低有关。 4.其他肝病：如乙肝或丙肝。 5.继发性营养不良,6,1.戒酒：是治疗酒精性肝硬化的关键 2.支持治疗：静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量，输液中可加入维生素C、胰岛素、氯化钾等。注意维持水、电解质、酸碱平衡。病情较重者可输入白蛋白、新鲜血浆。 3.肝炎活动期：可给予保肝、降酶、退黄等治疗。限制钠和水的摄入，腹水、双下肢水肿者予利尿剂等。 4.肝移植,7,只要感情好，能喝多少喝多少 只要情感有，茶水也当酒 只要感情到位，不喝也会沉醉,8,Company Logo,姓 名： * * * 床 号：63138 年 龄： 58岁 住 院 号：* 入院日期：2016-02-23 主 诉：因乏力伴皮肤眼白发黄、腹胀半年，加重1月 诊 断：酒精性肝病,9,Company Logo,患者半年前无明显诱因下出现乏力纳差，伴皮肤眼白发黄、腹胀，双下肢浮肿，遂至我院就诊，诊断“酒精性肝硬化”,对症支持治疗后，上述症状好转。1月前患者上述症状加重，至当地医院就诊，用药后症状未见好转。2016.02.23为求进一步治疗，来我院就诊，拟“酒精性肝硬化”收住入院。,10,入院时，患者神志清，精神软，呼吸平稳，肝病面容。对答切题，计算力、定向力均正常，性格行为无异常。 查体：皮肤、巩膜可见黄染，腹部膨隆，测腹围94cm，体重76kg，未见肝掌，可见蜘蛛痣，双下肢浮肿明显，无扑翼样震颤。 T：37.4 P：100次/分 R：20次/分 BP：130/70mmhg,托马斯跌倒风险评估4分 Braden压疮评分20分 ADL评定95分， NRS疼痛评分0分 营养受损状况评分0分（BMI=26.3）,11,1、健康认知健康管理型态：患者，男性，58岁，小学文化，既往饮酒史30余年，已戒半年。住院期间能配合治疗，对自己的病情和治疗部分了解。,2、营养代谢型态：胃纳一般，每餐只吃完食堂送的饮食的 1/2，每日3餐。体重76kg ，有固定假牙,3、排泄形态：每日排便12次，为黄色软便，量一般。平日小便量减少，尿色深黄，质清。,4、活动运动型态：患者以卧床休息为主，偶尔下床活动,5、睡眠休息型态：夜眠安,12,7、自我感知自我概念型态：患者对自己的病情一知半解，对病愈稍有担忧,8、角色关系型态：患者能适应病人角色，家人对其关心，每日陪伴与照顾，有农保，可以承担住院费用。,9、性生殖型态：患者23岁结婚，育有1子1女，均体健，婚姻家庭关系和睦,10、应对应激型态：认为最重要的事是腹水消失，早日出院，能寻求亲人、同类患者、医生的帮助，以增加信心。,11、价值信仰型态：信仰佛教,6、认知感知型态：患者神志清，对答切题，偶有腹胀不适，对医务人员交代的事情能理解。,13,Company Logo,*同学 查体,14,入院当天（2.23）：医嘱予内护二级，普食,记24h尿量，预天晴甘美针思美泰针优思弗片保肝退黄，安体舒通，丽泉针利尿凯时针改善微循环，乳果糖通便等对症治疗,2.24：测白蛋白21.3g/L，血清钾3.19mmol/L，分别予白蛋白针 、氯化钾缓释片对症治疗, 测PTA24%,予输血浆支持治疗。,3.1：测血清钾4.38mmol/L予停氯化钾缓释片,3.4：患者尿量波动于2400-3700ml，无腹胀不适，医嘱予停托拉塞米针。,15,Company Logo,出凝血：正常值： 正常值：,16,Company Logo,肝功能：ALT、谷氨酰基转移酶属于正常范围,17,Company Logo,血AFP：正常,血氨：稍增高 正常值：9-30umol/L,乙肝两对半：正常,18,血常规,19,尿量：2.23-3.4 波动于2400ml-3700ml 3.4停托拉塞米 3.5-3.13波动于1700ml-2600ml,20,特检结果,CT：右下肺纤维灶 右肺钙化灶,B超：肝硬化 脾肿大 腹水 右肾结石,心电图：窦性心律 左心室高电压、 MRI:肝硬化、脾大、腹水 慢性胆囊炎，胆囊小息肉可能,21,P1.体液过多：与肝功能减退低蛋白血症、醛固酮、抗利尿激素增高有关 P2.舒适的改变：与腹胀、腹水有关 P3.自我形象紊乱：与皮肤巩膜黄染有关 P4.活动无耐力：与肝功能受损、能量代谢障碍有关 P5.营养失调：低于机体需要量 与摄入减少不能满足机体需要量,消化和吸收功能障碍有关 P6.焦虑：与担心疾病预后、皮肤巩膜黄染引起形象改变有关 P7.知识缺乏：与自我健康意识、教育水平缺乏有关 P8.潜在并发症：肝性脑病、上消化道出血、电解质紊乱、继发感染,02.23（入院当天）,22,Company Logo,预期目标 :患者无腹水，双下肢无水肿,护理措施: 体位：尽量取平卧位，以增加肝肾血流灌注，并抬高下肢，大量腹水可取半卧位，使膈肌下降，增加肺活量，减轻呼吸困难。 限制钠水的摄入：一般食盐每日不超过2g为宜，少食含钠量高的食物如咸肉、酱油等。每日进水量限制在1000ml左右。 皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，用温水擦拭身体，忌用刺激性的洗剂。 按医嘱正确使用利尿剂。,护理评价:3.5双下肢水肿较前稍消退 3.14 右脚踝处稍有水肿,23,预期目标：患者无腹水，无诉腹胀不适。,护理措施： A 评估 患者腹胀症状程度及饮食、排便情况 T E措施 、宣教 1.饮食护理 给予清淡、易消化低脂软食，并少量多餐。避免辛辣、刺激产气食物 2.排便护理：保持大便通畅，以减轻腹胀，减少肠道氨的吸收。 3.遵医嘱予乳果糖通便治疗，并观察用药效果和腹胀改善情况,护理评价:3.4 患者无诉腹胀不适,24,Company Logo,预期目标：自我感觉好，皮肤巩膜无黄染,护理措施: A评估 评估患者皮肤巩膜黄染的程度、患者对黄疸形象的介意程度。 T措施 遵医嘱给予天晴甘美针、思美泰针、优思弗胶囊等保肝退黄治疗。 观察药物的作用（黄疸消退）及副作用。 予每日皮肤清洁，穿棉质宽松的衣服。 E 宣教 ：告知疾病导致皮肤黄疸的原因，给予心理支持 。,护理评价： 患者胆红素呈下降趋势，复查总胆红素 117mol/L，皮肤巩膜黄染程度减轻，自信心增强。,25,Company Logo,预期目标：日常活动不觉乏力,护理措施： A 评估 日常生活耐受程度、肝功能损害程度 T 措施 1.卧床休息，必要时协助病人完成日常生活 2.遵医嘱予针和天兴针保肝降酶治疗，观察药物的疗效（肝功能、乏力）及副作用。 E 健康宣教 1.卧床休息、床上大小便的意义。 2.饮食原则,护理评价：3.1患者日常活动仍觉乏力。FRS评分：4分,26,Company Logo,预期目标：胃纳好，每餐进食2-4两米饭，体重在正常范围,护理措施： A 评估：观察病人的食欲、恶心呕吐、腹胀等消化道症状，每餐进食量及营养摄入情况，每周测量体重、定期监测白蛋白、电解质、Hb等营养指标 T 措施: 1、给予患者少量多餐，进清淡易消化、富含维生素软食，限制优质蛋白。但要避免进食过饱及进辛辣、刺激性、油炸、腌制、含防腐剂的食物。 2、 嘱卧床休息，减少消耗。 E宣教:合理饮食的重要性，饮食注意要点,护理评价：3.2患者胃纳改善，少食多餐，每餐进食2两米饭左右。3.5白蛋白 33.7g/L，3.11 白蛋白37.9g/L,27,Company Logo,预期目标 : 无焦虑情绪，能积极配合治疗,护理措施: A :评估 患者焦虑程度及原因 T E :措施、宣教 经常与患者沟通，关心安慰患者，了解其真实的思想动态，并鼓励其面对现实，树立战胜疾病的信心和勇气。 通过疾病相关知识教育使其正确认识对待慢性乙型病毒性肝炎，了解目前病情及治疗方案（采用经济有效的药物），以消除患者的疑虑。 鼓励家属多予患者家庭心理支持。,护理评价: 02.23患者对自己的疾病预后仍比较担心。 03.05病人情绪稳定，能积极配合治疗。,28,Company Logo,护理措施： A评估 患者对疾病发生发展、治疗方案的认知程度 T措施 宣教 根据患者的文化程度讲解与疾病相关的知识（休息、营养、治疗、预防等）。 告知患者及家属相关治疗的目的及注意事项。 强调病重不能乱投医，不要听信广告自行用药或乱用偏方、补药，避免加重肝脏负担造成肝脏损害。,护理评价：03.07患者对自身疾病知识有所了解，能积极配合治疗。,预期目标：对疾病有一定的了解。,29,Company Logo,预期目标：未发生上述并发症,护理措施： A 评估 观察患者的神志、生命体征、性格行为、情绪、大便颜色、尿量等变化，监测血氨、出凝血、Hb、血象、肾功能、电解质等变化 T 措施 1.严密观察病情变化，积极祛除并发症诱因，预防并发症发生。 2.若发生并发症，及时通知医生，配合抢救。 E 宣教 1. 指导患者避免肝性脑病的诱因 2. 指导患者预防出血的措施 3. 指导患者预防感染的措施 4. 指导患者多进食橘子、香蕉等富含钾的食物,护理评价：2.24病人血钾3.19mmol/L 3.1复查血钾4.38mmol/L 3.14 未发生上述并发症,30,P9.潜在并发症：输血反应,02.24,P10.电解质紊乱：低钾血症 与利尿剂的使用有关,31,Company Logo,预期目标：未发生输血反应,A 评估 观察患者有无发热、皮疹、呼吸困难等输血浆反应。 T 措施 1、输血浆前评测量患者生命体征，输血浆时，严格执行三查八对，双人核对的查对制度，并加强巡视，监测生命体征变化，观察有无发热、皮疹、呼吸困难等输血浆反应。 2、一旦发生输血反应，立即通知医生，遵医嘱用药，严密观察病情变化，随时参与抢救。 E 宣教 做好输血浆相关注意事项宣教。,护理评价：03.10病人输血浆期间无输血反应,32,Company Logo,预期目标：患者血钾恢复正常。,护理措施： A评估：观察患者心率、心电图、肌力及意识变化