（医学课件）肝硬化.ppt

,肝硬化,消化系统疾病,1,（一）掌握门脉性肝硬化的临床表现、诊 断、鉴别诊断及治疗。 （二）熟悉肝硬化并发症的基本发病机制 及治疗原则。 （三）了解肝硬化的分类、病因及病理特征。,学习目的,2,定 义,肝脏弥漫性纤维化、 假小叶和再生结节形成,（组织学改变）,肝功能减退、门静脉高压,（临床表现）,慢性肝病,一(多)种病因,3,主要内容,病因 发病机制及病理 临床表现 并发症 诊断和鉴别诊断 治疗,4,病 因,病毒性肝炎: 乙型 丙型 丁型,酒精:,酒精性脂肪肝 酒精性肝炎 肝硬化,5,病 因,胆汁淤积,6,病 因,循环障碍,慢性心衰、缩窄性心包炎、,Budd-Chiari Syndrome,肝淤血缺氧,肝细胞变性、纤维化,淤血性肝硬化,7,免疫性疾病,病 因,药物或化学毒物,寄生虫感染,8,病 因,KF环,遗传代谢性疾病： 铜代谢紊乱 （肝豆状核变性） 血色病（铁沉积） a1-抗胰蛋白酶缺乏症,9,病 因,营养障碍 隐源性肝硬化,10,肝细胞坏死 肝细胞结节状再生、纤维组织增生 假小叶形成 肝内血循环紊乱 门静脉高压、肝功能减退,发病机制,11,病 理,大体形态,正常肝脏,肝硬化,12,病 理,组织学正常肝小叶被假小叶取代,正常肝组织,cirrhosis,13,病 理分型,小结节性肝硬化,大结节性肝硬化,大小结节混合性肝硬化,14,临床表现,15,临 床 表 现,代 偿 期: 失代偿期: 肝功能减退 门静脉高压,两期分界不清,16,肝、脾轻度肿大,肝功正常或轻度异常,乏力、纳差、 腹胀、腹泻,代偿期,症 状：,体 征：,实验室检查：,17,失代偿期-肝功能减退,全身症状：,消化道症状：,消瘦,乏力,黄疸,纳差、厌食、腹胀、腹泻,18,失代偿期-肝功能减退,出血和贫血,鼻出血,牙龈出血,皮肤紫癜,胃肠道紫癜,19,失代偿期-肝功能减退,内分泌失调：,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房发育,皮肤色素沉着,肝病 面容,20,失代偿期-门脉高压,腹水 门-体侧枝循环开放 脾大,21,腹水,是肝硬化最突出的表现,腹水、脐疝形成,BUS：液性暗区,22,腹水形成机制,门静脉高压 有效循环血容量不足 低白蛋白血症血浆胶体渗透压下降 醛固酮 、抗利尿激素 等,23,失代偿期-门脉高压,脾大,门-体侧枝循环开放,24,失代偿期-体征,25,并发症,26,并发症,上消化道出血 胆石症 感染 门静脉血栓形成 电解质和酸碱平衡紊乱,肝肾综合征 肝肺综合征 原发性肝癌 肝性脑病,27,上消化道出血,食管胃底静脉曲张出血最常见 消化性溃疡和急性出血糜烂性胃炎 门静脉高压性胃病,并发症,28,胆石症,胆汁酸减少，降低胆红素和胆固醇的溶解性 免疫功能降低，易胆道感染 慢性溶血，胆红素增加 雌激素抵抗胆囊收缩素、胆囊排空障碍,并发症,29,感染,自发性细菌性腹膜炎（SBP） 胆道感染 肺部、肠道及尿路感染,并发症,30,门静脉血栓形成或海绵样变,剧烈腹痛 脾迅速增大 顽固性腹水 肠坏死 消化道出血 肝性脑病,并发症,31,电解质、酸碱平衡紊乱,低钠 低钾、低氯 代碱,并发症,32,肝肾综合症（HRS）,少尿、无尿 氮质血症 稀释性低钠血症,并发症,33,肝肾综合症（HRS）,诊断标准： 1、肝硬化合并腹水； 2 、急进型血肌酐 2周内升高超过2倍，或226umol/L ,缓进型血肌酐133umol/L； 3 、停利尿剂至少2天以上并经白蛋白扩容后，血肌酐没有改善； 4、 排除休克； 5、 近期没有应用肾毒性药物或扩血管药物治疗； 6、 排除肾实质性疾病,并发症,34,严重肝病,肺血管扩张,发绀、杵状指,呼吸困难,三联征,低氧血症,肝肺综合征(HPS),并发症,35,原发性肝癌 肝性脑病,并发症,36,诊断和鉴别诊断,37,实验室检查,辅助检查,38,辅助检查,影像学检查： X线、B超、CT、MRI 内镜检查：,39,诊断内容,确定有无肝硬化 寻找肝硬化病因 肝功能评估,40,41,鉴别诊断,引起腹水和腹部膨隆的疾病 肝大 并发症,42,肝硬化,结核性腹膜炎,缩窄性心包炎,卵巢囊肿,病 史 体 征 B 超 腹 水,肝病史 蜘蛛痣 肝掌、脾大 移动性浊音(+) 肝缩小、脾大 门静脉增宽、 腹水 漏出液,结核病史 腹部揉面感 腹膜增厚、粘连 腹水（少） 渗出液,结核病史 颈静脉怒张 心率 奇脉 、脉压差 心包增厚钙化 心包积液 漏出液,妇科病病史 鼓音区在腹部 两侧 巨大囊肿 囊肿液,腹水的鉴别诊断,43,鉴别诊断-并发症,上消化道出血 肝性脑病 肝肾综合征 肝肺综合征,44,治 疗,45,一） 保护或改善肝功能 二） 门脉高压及其并发症治疗 三） 其他并发症治疗 四） 手术 五） 患者教育,46,一）保护或改善肝功能,去除或减轻病因 慎用损伤肝脏的药物 维护肠内营养 保护肝细胞,47,二） 门脉高压及其并发症治疗,腹水 食管胃底静脉曲张破裂出血 的治疗及预防,48,腹水的治疗,1. 限制钠、水摄入 钠盐：500-800mg/d 水：1000ml/d 2. 利尿剂 螺内酯 呋塞米 100mg ： 40mg 最大：400mg/d ：160mg/d 3. 提高血浆胶体渗透压,49,顽固性腹水的治疗,大量放腹水+输注白蛋白 自身腹水浓缩回输 经颈静脉肝内门体分流术（TIPS） 肝移植,50,食管胃底静脉曲张破裂出血 的治疗及预防,一级预防 对因治疗 口服PPI或H2受体拮抗剂 非选择性受体拮抗剂 内镜结扎治疗（EVL） 二级预防 分流术、断流术、限流术、药物,51,三）其他并发症治疗,胆石症 感染 门静脉血栓形成 抗凝治疗 溶栓治疗 TIPS、肠切除,52,三）其他并发症治疗,肝硬化低钠血症 肝肾综合征 肝肺综合征,53,分流、断流、限流术 肝移植,四）手术治疗,54,1、休息 2、酒精及药物 3、饮食 4、限制钠水摄入 5、避免感染,五）患者教育,55,病例分析,男，45岁，乏力，纳差半年，近2月出现腹胀，进行性加重，体重无明显减轻。体查：巩膜轻度黄染，胸前可见2个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+），双下肢无水肿。B超示肝脏缩小，腹腔大量积液。乙肝全套大三阳。 该患者最可能的诊断是什么？其发生机理有哪些？,56,病例分析,该患者因服用速尿2天后出现睡眠时间倒错，言语不清，不能完成简单计算。 该患者最可能的并发症是什么？诱因是什么？ 该患者下一步的处理原则是什么？,57,思考与练习,1.简述肝硬化的常见病因。 2.肝硬化的诊断依据，应于哪些疾