（医学课件）动脉瘤.ppt

,拆解“不定时”炸弹 之1例动脉瘤介入栓塞术病例讨论,1,01,02,03,04,学习内容,相关背景知识的了解,患者既往史以及病情发展,护理问题和护理措施,相关知识的提升,2,蛛网膜下腔出血（SAH）,定义：是各种原因引起的颅内和椎管内血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称，并非一种疾病，而是某些疾病的临床表现。其中，70%80%属于外科范畴。 分类：分为自发性和外伤性两类，而自发性又常见于颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形。,3,如何发现“炸弹”,出血症状： 诱因：多为情绪激动、用力、排便、咳嗽等诱发。 表现： 1、突发头痛、呕吐、意识障碍，脑膜刺激征性。 2、一过性意识障碍多见，严重时呈昏迷状态， 甚至脑疝发作而死亡。 3、20%病人出血后有抽搐发作。,4,脑神经损害： 动眼神经麻痹（提示后交通动脉或大脑后动脉动脉瘤）,上睑下垂,瞳孔散大,眼球外斜,5,视力视野障碍： 蛛网膜下腔出血可沿视神经鞘延伸，眼底检查可见玻璃 体膜下片状出血。,6,确定“炸弹”,诊断：1）头部CT(针对急性的SAH首选) 常显示脑沟与脑池密度增高 2）头部MRI(可作为对头颈和颅内血管疾病的筛选手段) 3）脑血管造影（确定病因的必须手段，视为常规检查） 4）腰椎穿刺（一般不选用，有引起脑疝或动脉瘤再次破裂出血 的风险）,原因：释放脑脊液时， 颅内压降低 动脉瘤内外压力差增大， 导致动脉瘤破裂,7,颅内动脉瘤（“炸弹”定性）,定义：系颅内动脉壁的囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因，在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，好发于40-60岁的中老年人，青少年少见。 分类：按位置分：颈内系统动脉瘤，约占90%，椎基底动脉系统动脉瘤 按大小分：小型动脉瘤（直径0.5cm) 一般动脉瘤（0.5cm直径1.5cm） 大型动脉瘤（1.5cm直径2.5cm） 巨大动脉瘤（直径大于或等于2.5cm）,8,发生部位：前循环87%-97% 后循环3%-13% 前交通动脉瘤：28%，第一位 颈内动脉-后交通动脉瘤： 第二位，我国是第一位,9,破裂的危险因素：,10,Willis环： 又称大脑动脉环，位于脑底下方、蝶鞍上方，视交叉、大结节、乳头体周围，由前交通动脉、两侧大脑前动脉始段、两侧颈内动脉末段、两侧后交通动脉和两侧大脑后动脉始段吻合而成，当构成此环的某一动脉血液减少或被阻断时，通过环调节，血液重新分配，以减少缺血部分，维持脑的营养和机能活动。其可将颈内动脉和椎基底动脉相互吻合，是建立脑侧支循环的重要结构，同时其还将左右两侧大脑半球相互联系。,动脉瘤aneurysm,11,手术方式的选择和原因（拆除“炸弹”）,手术方式：直接手术：动脉瘤颈夹闭术，动脉瘤包裹术，载瘤动脉 夹闭及动脉瘤孤立术，开颅动脉瘤栓塞术 血管内治疗：载瘤动脉闭塞，动脉瘤栓塞术 主要根据动脉瘤的部位、动脉瘤的形态、病人的年龄、病人的全身情况、发病后患者的状态等，选择哪种方法还要根据医生的经验。,12,动脉瘤栓塞术,定义：颅内动脉瘤介入治疗：通过穿刺患者大腿根部的股动脉采用一根导管经血管系统进入颈部，并用微导管进入动脉瘤内，用微小柔软的铂金圈填入动脉瘤内，阻止血流进入动脉瘤内，从而防止其出血或再出血。,13,病史简介： 基本资料：患者李正秋，女 ，62岁 既往史：高血压病史5年，5+年前行“阑尾切除术”并伴大小便障碍 现病史：患者因6+天前突发头痛呕吐送往当地医院，CT示“蛛网膜下腔出血，我院头颅CTA提示：左侧颈内C7段动脉瘤，于2015年1月14日22:11分收入我科监护室。 入院查体：患者体温36.6，血压160/86mmHg，呈嗜睡状，双侧瞳孔不等大，左侧约3mm，右侧约2.5mm，对光反射灵敏，四肢肌力级，查体不配合，不能对答，颈强（+）。,14,术前记录： 1）体温波动在37-39.5之间，血压波动在 117-156/66-71mmHg之间，给予物理和药物降温。 2）给予持续泵入尼莫地平4.2ml/h，泵入德巴金6.2ml/h，输注保胃和止血药物。,15,手术当日记录： 患者于1月15日在全麻下行“全脑血管造影术+颅内动脉瘤栓塞术+支架植入术”，术后呈嗜睡状，血压为200/102mmHg，双侧瞳孔不等大，左侧约3mm，右侧约2.5mm，对光反射均灵敏，左侧肌力为级，右侧肌力为级。 给予持续泵入丙泊酚10ml/h镇静，泵入5%葡萄糖21ml/h+尼莫地平4.2ml/h，法舒地尔静滴，阿司匹林肠溶片100mg+硫酸氢氯吡格雷75mg口服。,16,术后记录： 患者术后予留置气管插管、胃管、尿管，术后五天体温波动在36.7-40之间，血压波动在血压波动在110-191/52-100mmHg之间，分别给予的对症处理：持续物理降温和降压药（贝那普利和尼卡地平）。 行腰椎穿刺术四次，排除了因肺部感染引起的高热。,17,术后记录： 患者于1月19号（术后第四天）拔除气管插管，精神较差，呼吸道痰多，予加强吸痰和保持呼吸道通畅。 于1月21号（术后第六天）转入普通病房，继续给予口服阿司匹林100mg和硫酸氢氯吡格雷75mg，. 患者现生命体征平稳，自知力差，查体不配合，予二级护理，鼻饲流质饮食，改善微循环等对症支持治疗，行高压氧、针灸等对症康复治疗。,18,护理问题,再次出血的风险：与手术和疾病本身有关 肺部感染的风险：与患者术后精神差，留置气管插 管时间较长有关 皮肤完整性受损的可能：与长期卧床，存在大小便障碍有关 静脉炎发生的风险：与长期输注高渗和高浓度液体有关 5 误吸的风险：与患者术后精神较差，吞咽功能受影 响有关。,19,护理措施1：再次出血的风险 措施： 1、防止血压的剧烈波动是预防术后再出血的关键. 防止颅内压增高：预防着凉，感冒引发的喷嚏、咳嗽、用力大小便等使 颅内压急剧增高的因素。 2、给予易消化、易吸收的流质饮食。,20,护理问题2：肺部感染的风险 措施：1）加强气道湿化的管理 2）吸痰时严格无菌操作，动作轻柔，控制好负压。 3）加强翻身扣背 效果：结合临床检查，患者未出现肺部感染,21,护理问题3：皮肤完整性受损的可能 措施： 1）定期改变体位，防止受压，采用正确的翻身措施 2）持续关注患者大小便的情况。 3）保持床单位干净整洁，无褶皱。 效果评价：患者未发生褥疮和肛周皮肤红肿,22,护理问题3：静脉炎 措施： 1）动态评估患者输液穿刺部位的情况， 2）严格无菌操作，控制输液速度 3）对于高渗和高浓度的液体以及特殊用药，建立单独的静脉输注通道。 效果评价：患者未再发生静脉炎,23,护理问题4：误吸的风险 措施： 1）选择柔软，内径小的鼻饲管，妥善固定 2）鼻饲前，提前半小时吸痰，检查胃管的位置 3）鼻饲时，先回抽胃液，评估有无胃潴留，抬高床头，缓慢胃管注入营养液（温度控制在40，速度10L/min） 4）鼻饲后，保持患者半卧位30min。 效果评价：未发生误吸,24,相关知识的提升,颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血的病情分级： Hunt & Hess将颅内动脉瘤病人按照手术的危险性分成五级： 0级：未破裂动脉瘤 级：无症状，或轻微头痛及轻度颈强直。 级：中度至重度头痛，颈强直，除有颅神经麻痹外，无其他神经功能缺失。 级：倦睡，意识模糊，或轻微的灶性神经功能缺失。 级：木僵，中度至重度偏侧不全麻痹，可能有早期的去脑强直及植物神经系统功能障碍。 级：深昏迷，去脑强直，濒死状态。,25,问题1：尼莫地平是否必须与5%GS或者0.9%NS联合应用以及使用时间？ 答案：尼莫地平可与5%GS或者0.9%NS按照1:4的比例同时输注，也可与甘露醇，人血蛋白，血液同时输注。 使用时间：在出血后4天内开始，并在血管痉挛最大危险期连续给药，若出血原因经外科手术治疗，应持续输注5天。 另外：尼莫地平与降压药物合并应用时可能会增强降压效果，因此针对颅内压升高或脑水肿患者密切监测，低血压（收缩压低于100mmHg）患者慎用。,避光,26,问题2：肌力和肌张力的区别，以及肌力的分级 答案：肌力：指肌肉主动运动时的力量、幅度和速度。检查时令患者作肢体伸缩动作，检查者从相反方向给予阻力，测试患者对阻力的克服力量，并注意两侧比较。 肌张力：肌细胞相互牵引产生的力量。肌肉静止松弛状态下的紧张度,27,肌力可分为六级 0级 完全瘫痪，不能作任何自由运动。 级 可见肌肉轻微收缩。 级 肢体能在床上平行移动。 级 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面。 级 肢体能做对抗外界阻力的运动 级 肌力正常，运动自如。,28,问题3：患者术后行腰椎穿刺术的目的？ 答案：因为动脉瘤破裂，血液刺激下丘脑可引起发热等内分泌和自主神经功能紊乱，再结合临床胸片检查，可排除患者术后