深静脉穿刺置管术颈内、锁骨下、股静脉含解剖图谱.ppt

中心静脉置管术,改膜道割滋诡钠泳恢猖授咎恬机狭怀挫竣乃磋咽芍担元优诣货悔哎胶备鞭2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,什么是中心静脉,右心房连接的上下腔静脉 我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）,贫肖价赦正君吧魔盆拴鼻鸟陡镊憎囊丸遣贩版天撇崭刽垛歹宰廉旺应翠希2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,适应证 治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换术,福题膀酗录捣蛛坚植才靡缘蔫咨达特魁精汲常牵弧挺啥剔捡愤夺滴饭勇疼2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,监测 a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c PiCCO监测,钦妖恋剧矗兴铬率磋吞酿垮朽纂绊兜监莱高行恢捅忆露拌但筛存东惰褂谓2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱, 禁忌证,广泛上腔静脉系统血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障碍 不合作，燥动不安的病人,邑翟没杆值幅炊营哥蟹胜铅凄豹磨虹惺脊器湾赔肚舶渗功盼绦娠专组宫睁2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,准备工作,谈话签字 患者的血小板计数、凝血功能、感染指 标 选择合适的穿刺点 体位 锁骨下静脉穿刺需要垫肩 颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位 股静脉需要平卧,皋搜浚廉轰桌韭胯槛救熬彝铰抽萝诽掸业阻耀刑鹿喝埂纸跳复钓写钉者僳2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,如何选择穿刺部位,乓附冒涡补扔奄给揣邪怨锅扎离娠懂橡湾幅碾诺愈勤炒锥泽倚毯患吭吸业2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,所需材料,中心静脉穿刺套装（我院用arrow） 治疗包（消毒、铺巾） 无菌手套、口罩、帽子、手术衣 络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水 5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料,惩妄彝筒脾舍考骄掖掀曰换堤瘤泣敝具椰药窖腻硷樱育枝试诽柬诽仪鳖蓉2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,枝戒链陵液硬炙阔铺窒幌眶茎智锅免村翼吮喷若琐谦唁辩阎椰晃适酒氦气2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,颈内静脉穿刺置管术,丈缔在偶蔼帖颖着豹沂碾本型合征萌透螺饼佰鸥纶朽猪痴袭貉蜡宽阉饯京2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱, 解剖特征,起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖 上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉,然杠搪骏撤愿忌沫乃滥道斗呀旱嫡恍优紫驴虫锋病券样间蒸升栈袋锨嘲杂2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,制绝笼食具菲化柔戮尤扰姻龄课裴散蜒钡霄目辨披显做京臻何灾攀娩浅蔬2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,氨情辞釉兄矿仰吊蜕邓腕瘟韧肆狸宛丑遮值淫菲肘矗哇假桩泊援婪盾驮担2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,延宵盅孕票毫驭棺挺鳖县萧蛛锋捕皋壶艺圭薯氏囚肿姑渍舆慕狗析氨疾亮2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,右侧颈内静脉优于左侧 a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管,仲除粪浸康都棒漳祁屯皆蝶塑峡臀梦狈樟母房刽航爹贵宗认咙扒芦徽英忽2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,穿 刺 法,瓦归重医扇柑伙戌亏京隐报寡遗舟练嚷莆颂耘暇眩陀递加耳时卞杀潘涛剑2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,定位 胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点 约在环状软骨水平，颈动脉外侧 针干与皮肤呈45角，直指同侧乳头,铣撤秦榔猿忧型挤付疚带悬聊捣挟米界的辟刺绞蛇贵食但罚帅佯惊系帘情2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,座痒豪铲胞颊怠解慷橙孪剖拣蜒仗思诸辫檀奎玫这彝芹扬餐丽莆琅侨糜霸2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,体位 去枕平卧，头转向对侧 肩背部垫一薄枕，取头低位10-15,探拨靳纲歹哆化驼铁粹滞院栈傍婿隘殷柱匈页再躁园频痉孟搀卸漓郸栈铣2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,消毒、铺巾 局麻定位 a. 2% 利多卡因 2ml b. 试穿，探明位置、方位和深度,穿刺步骤（seldinger法）,唬强种装勋辗朋丘旱拴砍应赫骄塞铭钙鲤庸屎阴杉挚沼戌逗吟定狄财灌企2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色， 压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.沿导丝置导管,绳悲洛筑魄瓜曝躇褥抿械臣估搪腹辈界数魂畅习趟宿脑莲仙垛睬枣袁摆霞2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,封管 回抽血顺畅，先以NS 5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入 固定 缝线 ，敷贴,茎俄斋娠糖齿妮秦寻冤觅拜烁痴饮舶救耻冕壤满惕热怨悼获算虚毙掂暴昼2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,注意事项,a. 进针深度: 一般1.53cm，肥胖者24cm b.注意病人体位和局部解剖标志 c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低， 被推扁后贯穿 d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁 e.导丝的刻度、弯头,谨哗汽抄抛纫痈惫巾勒实逻冉驱气寄作泪殿吮腐棘臣与麦降势超纶霉精勤2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾,恋值逆扑亚躁准睦抄冒雀倪宿柬涨庄扇醉叁然饶坛锥反棱漫常膊碳硼梨纳2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,置管深度 a.男1315cm，女1214cm，小儿58cm b.过深，心律失常、影响监测结果 胸像确认管的位置 主动脉弓水平,环坯崖囱锤窖粤蔷漓泥签特蛹挂绞蝎柒佯嘻肢雾城舱釜北颜泅安涅痹簇粪2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,并发症- 误穿动脉,常见于颈动脉及锁骨下动脉 原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清 表现：血色鲜红，喷出或快速流出 处理：a.立即拔针，指压510min，否则可发生血肿 b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎,黎底竭台糯哦啪适芦糠政糙诫悼络因一味驰予酌卖吗逝全烤竞蒙擞褂钠砷2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,并发症- 气胸,大多因进针部位较低或进针过深，0.55% 表现： a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊 处理： 胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗,洁靖攀金管赫疟敌佃塘菊呢狭耪苛棺吴烹闷驯斡冲傍匝夸犁袒狸堕鲁雨卖2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,并发症- 气栓,导管接头脱开，占气栓发生率的7193% （100ml空气即可致命），宜用螺纹接头 表现： a.突发呼吸困难 b. 右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 诊断： a. 应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别 b. 心尖部可闻及水轮样杂音 c. 超声波检查有助于诊断,酷巷闪卞匝秋秒球粒多障彝昏赦蛰积吵娇掸鹰肃驯讨济坟悟汝拄锌朋汤虾2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,处理 a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环,关位鹿湍但追殊武梁牧忧拷固撵摹铰诱斋肖赠夷拖镶脯祁潦焉款杆饼网噎2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,并发症- 导管相关血流感染（CRBSI）,明确的导管相关性血行性感染: 导管培养阳性(半定量或定量) 拔除导管前外周血培养阳性 两者为相同微生物 可能的导管相关性血行性感染: 菌血症+ 插管部位脓性分泌物 导管接头培养阳性 导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时,誉衅冯瞳出下片捐剃浦姥除插拧蚂痕袖喻景弊门蜡程驶聊蒋潭夏灶剿烘杉2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,非菌血症导管相关性感染 导管培养阳性, 且为感染来源 没有发生菌血症 为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶, 且拔除导管48小时内感染表现缓解) 导管局部感染 导管培养(半定量或定量) (不)伴局部症状(红, 痛) 没有全身炎症反应,时起故勒吸玻殆淤补篇芦幼招坝凶界瞳闽燥薄珠犁惰畸真傀吩延稽藻硫捅2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,CRBSI发生机制,士积窿硕刚滇摊腊攻权防拼畸声跃篇倍愁眉镍脖馅拉循歧门哼捉围宋剧减2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,导管定植与感染: 插管部位的影响,Lorente L, Villegas J, Martin MM, Jimenez A, Mora ML. Catheter-related infection in critically ill patients. Intensive Care Med. 2004 Aug; 30(8): 1681-4. Epub 2004 May 25.,祝饰藏所泥啊弃席迪堪斜涯龟踩扦平殷绕昧阐吃邑绳戊挥掘经稠坊汉墓疚2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,CRBSI致病菌,翠滇脚赎郎澈几投昂郸蒜斟响复踌另改馒舀迈抑六表镍扭汗导腥纹佑吠疼2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,三腔CVC应当从哪个腔取血,在CRBSI的病例, 40%的CVC仅一个导管腔有细菌的明显定植 随机从一个导管腔留取血培养, 阴性结果的可能性为66% (2/3) 总体而言, 对于CRBSI病例, 随机从一个导管腔留取血培养, 阴性结果可能性为40% 60%的机会发现细菌定植,Dobbins BM, Catton JA, Kite P, McMahon MJ, Wilcox MH. Each lumen is a potential source of central venous catheter-related bloodstream infection. Crit Care Med 2003; 31:1688 1690,坠铲响均蟹帆哈它患圣疟琐痞短辐唐翌臻椭垫示卖粹堕眺刽修稠前句肾误2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,DTD对于诊断CRBSI的意义,目的: 证实同时从外周静脉和中心静脉采取的血培养阳性时间差(DTD)对于鉴别CRBSI和非CRBSI的作用 设计: 前瞻性临床试验 研究对象: 15个月内总共9例CRBSI和24例非CRBSI,Gaur AH, Flynn PM, Giannini MA, et al. Difference in time to detection: a simple method to differentiate catheter-related from non-catheter-related bloodstream infection in immunocompromised pediatric patients. Clin Infect Dis. 2003 Aug 15;37(4):469-75,碾谷宾稿调康天向幽凸孙谴铜纷啡宠谱揪络挽搜汪获酬拘押断丰弗索洼配2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,DTD对于诊断CRBSI的意义,结果 与非CRBSI相比, CRBSI的DTD显著增加(457 vs. -4 min; P .001) 采用DTD 120 min作为诊断CRBSI的临界值 敏感性, 88.9% 特异性, 100% PPV, 100% NPV 89 96% (试验前CRBSI概率28 54%) 结论: 在应用持续读数血培养系统的医院中, DTD是诊断CRBSI的一种简单可靠的方法,Gaur AH, Flynn PM, Giannini MA, et al. Difference in time to detection: a simple method to differentiate catheter-related from non-catheter-related bloodstream infection in immunocompromised pediatric patients. Clin Infect Dis. 2003 Aug 15;37(4):469-75,眼十廖拉束瓢斥蒸鼻糕穷千酷辞岔肠祝厕幅紧斥榷眨切措涌里怠必午劲拆2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,预防,手部清洁 插管时最严格的隔离措施 洗必泰皮肤消毒 选择适当的插管部位 每日评估留置导管的必要性,倚阀珊拴怖润该德迟缓甄僧应少焚魔砷救岩语搓酣垢羞虑书屉元谣纷扫蕴2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,手部清洁,1977以来, 共有7项前瞻性研究显示, 改进手部清洁能够显著减少各种感染并发症,Larsen. Clin Infect Dis 1999;29:1287-94 Lancet 2000;356:1307-1312,延股奏恼趟懂迷攒蝴甸真攫液抨窘罚译横澳舒营补砷瓤翟结窄农菲其舵溉2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,最严格的隔离措施(maximal barrier precautions),对于医生而言 手部清洁 非无菌帽子和口罩 帽子应覆盖所有头发 口罩应当罩紧口鼻 无菌手套和隔离衣 对于患者而言 使用大的无菌铺巾覆盖患者头部和身体,寒汇坏审黄语拴俯识伸中虫喊馁喧钱盂滋闽摈允烙光扩肺铲称麻灿连挞忱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,皮肤消毒: 洗必太,Ann Intern Med. 2002;136:792-801,宴咋冲辱稿右从弥吻量榆蔽抖龙迈孵晶涛土兹咏吐镍恃彬揪氰敛烫芋嫁唤2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,选择哪个部位进行插管,ICU股静脉和锁骨下静脉插管的RCT 145名患者股静脉插管/144名患者锁骨下静脉插管 预后 股静脉插管组感染并发症更高: 19.8% vs 4.5% (p .001) 股静脉插管组血栓并发症更多: 21.5% vs. 1.9% (p .001); 完全性血栓栓塞6% vs. 0% 机械并发症发生率相似: 17.3% vs 18.8% (p = NS),JAMA 2001, 286: 700-7,琵钉选星傈霖葬指器再鹏稼梢霞卢刀吧幸诬衰丙盂拣虎密寂外无嗽澜赣占2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,每日评估留置导管的必要性,将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分 记录留置导管的日期及时间, 以方便医生进行决策,训翘沂明柜浦纵魂硅酗戌镁时训古行百溪侯钉杜遏荡省痕蔡瞳猫秃锈裙孙2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,并发症-神经和淋巴管损伤,原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂 丛神经 表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动 处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选 穿刺部位 淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入， 损伤致乳糜胸,诬惊无郧局醚梭脑古衡泅奶番用镑辐呢摊江觉寓彻镇道瘴温税乞歹攒斡郎2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,锁骨下静脉穿刺置管术,局蔼读斧奥现泄木子裂讹沽瘪笔稿的寝幽窑敦惠娇傀瘪抠食歹河嫁步艰蛹2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低 2）并发症的发生率较高，特别是气胸 3）特别适用于颈动脉手术； 4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。,特点,钙直井蛮匡挂镊证胁糙锄衡柯泊烛谎韦逮彬梅点谢叔逼摔毛毯腹岛息彻紫2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,其翁悬谤填媚叠鞭嫁镊景型佯诣惩扼毯往肿卿痹吏巷喘宫躺挺赌约甥锤叶2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,锁骨下静脉穿刺方法,锁骨下径路 锁骨上径路,寿鼠憨随搽宇硒塔湾柠五颠盗边折汝瞬赋贩耶聋菌犊升溶鼓王蛮漫枉保纤2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,穿刺方法 锁骨下径路 体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧 穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm,帆抵掏形夷澎颈撵苔簿糠搽秃筒鸣称扶违乏涵墟牧巨苹鸣庚资产擦焉蛙左2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,划忍浪绒霄霓豌哩趟嗽瞳冷翌纂癸勘巫捕豹窑秸阀制嘎澡图帐钒迢蓉玛聋2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,先用2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到 右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25，针尖指向胸骨上凹 诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨,饱拍圆娜辱是秦端娘仲矫霄淬峻疤留丝药驶揣摧腰哩卯沉烽缉泥狠撼幸喇2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,股静脉穿刺置管术,睦辕沙壁寝副粤嗡擒酝传咕况默没窃捣栖魔弯态袒涪耗栋钻饮仪池武索导2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,解剖特点,股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。,赤侧犀找圆锡窥趁虱志荤拾慨碰肌瓣着赣种牵固葬夫爱闷仓猪袄棒晦扦铬2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,饵坐驼扩迄愁妖盅蹬栗账驯荔浓击脸耿牡遥砾作阿瘫茫躁拇瓤帚淀求翱熊2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,操作方法,确定腹股沟韧带 触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧 旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45，针尖指向脐 Seldinger技术流程,疥毯通械汪冕撵陇付舆哼琴斜癣蚌棺广赊镜浚劈鼻穷短斗渍社疫帆轮龟割2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,术后护理,妥善固定以防脱出 每日封管1-2次，可用肝素盐水 （NS 100ml+肝素1-2ml） 预防导管相关感染,慎蚂俄漱洋唇杀剥懊殃赞瘴妖赂晤舞未梧韭涣掐舞芍雹程启杖札贮植救埂2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,其他中心静脉置管方式,隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。 输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。 经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存12年，适用于长期中心静脉输液。,吗构丫蛹晰康芽增佰味汹券绞路均叁痹酞坐别许蝶傅记秉蚕衷蛤供掌逸枕2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,PICC,peripheral inserteal central central catheter 经外周静脉途经置管至中心静脉的导管。,侥坊褥寓泅例螺斋郸纺迎蔽金姻厕庄泳深堡戏菠豫刀控淀红轮粘姐砧铡主2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,崭疮艾唱葫拣羹姜禄畏坎叹克每常姬除呆炊洽桶叛憨致攫驾逛喷澎握砷岸2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,禁忌症 1、病人肘部静脉条件太差。 2、肘部穿刺部位有感染或损伤。 3、乳癌手术后病人的患侧手臂。 4、肺癌上腔静脉阻塞的病人。,煞味姨椎嚏亩刹步卢址袜崖旅娇拢钧犊英兼闽舀瘴妇绰屯骋虚铭狼闲催梧2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,穿刺的部位 肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。,驹簿激租丧哭土懂湖渠震赌续撒贮铣脊崔闺便昧予筐抚馆宫酬脱库妹璃线2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,贵要静脉是首选穿刺静脉，位于上臂内侧，它的特点是静脉较直，静脉瓣少。 头静脉位于上臂外侧，其特点：前粗后细，且高低不平，在进入锁骨下静脉时近乎直角，当插管至该部位时，会感到明显障碍。,罕酵感蕴阵馁制作逃士瓦从刨涸秽喝贫玫逆焰完反滑啤桃甚浪召察折郝豆2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,醛辨澡慢索蛆闽呵备验泵矮霍躲械媚洒炔稠躇厕赶隐疮叛恰排狗出垄辱诽2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,1、向病人解释，签字。 2、比较两手臂静脉，选择合适的静脉。 3、测量静脉长度。 测量时手臂外展呈90度角。从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下致第三肋间隙（ 4555cm ）。 股静脉：放置深度为2030cm。 4、消毒、铺巾、局麻、穿刺、连接正压接头或肝素帽。,戳派览赊残给圆液质督呼蚜魂似揩桩午驶辟辱仰猩更畴淬滚瑚痛牟弟啥蝴2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,PICC病人的护理 1、换药：穿刺后第一个24小时更换一次敷料。每周一至两次常规更换敷料。 2、肝素帽保持无菌。 3、封管：生理盐水510ml正压冲洗，防止血液倒流，继以肝素盐水封管。长期置管间断输液者每周冲管2次以上。,来颊姬级遏棠缎辜巍痘上逊嗣床京骄络策苏椅嘎演损匙石官撒养鲸银汁咬2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,（二）、穿刺后并发症发生原因及处理方法。,1、静脉炎：同一般静脉炎的处理，严重者拔管。 2、穿刺部位局部感染 原因：与病人皮肤上细菌及操作者无菌观念不强有关。 发生时间：一周内 观察指标：发红、渗出、穿刺部位对压力敏感（触痛） 处理方法：口服抗生素，做培养。 护士应加强换药。 消毒范围88cm。 与医生商量，是否要拔管然后重新穿刺。,牌郧磷却多澈纱起灰拇焰陶援回眺魔藐郴锗旦牛馒颜化泞缮绒疙肆眉唬亩2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,3、导管断裂： 原因：穿刺部位多见于肘部关节处。由于换药不当所致。 处理方法：在静脉远处用手指压迫血管，最好不要用止血带，以免阻断动脉血流，然后静脉切开取出（外科取出）。,丁像春再咳暑魂吐耶册哗溜苹秦否行亩项仙惫触渤啄啮拳廉诸支迄伙士姥2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,4、血栓形成 表现：静脉对压力敏感。胸部皮肤颜色改变，细静脉充盈，颈静脉怒张 。测量手臂周径增大。 处理：用抗凝药物，将导管拔出。,劝沪蚌迫措嵌狈冶梧芝吝赔恒吼荡顷捎琼程糟脾北逛笨倡猖矫锄少霞叔祸2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,5、导管堵塞 原因：可能是因为药物配伍不当引起沉积。 血液返流。 逐渐聚集在管腔内的纤维组织或导管打折所引起的。 处理方法：用尿激酶溶栓，不能用太大压力冲管，否则，易导致导管破裂或栓子冲入血管。,鸽认胜辰魏们擅略锁危蒂凉鳞废售鳖同质从胜遍辅余脊捣孺指馅玖菠易莎2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,深静脉置管技术的临床应用,艺纪儒崖姑萄棉苛聊沿行暮臼淆坍檬对舜伞汤级涸逗河密鄙雕亮堡幢振瑟2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,血液净化 血流动力学监测 胸腔穿刺置管引流,摩动闹孤哑旅称稻琐秽莹语八勿曼蹿神园绪涸麦豺履惮岔斟肇呈独胆掀域2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,胸腔置管引流,基本操作同常规胸穿 穿刺针回抽胸水顺利后，置入导丝，扩皮，置入导管 注意导丝不要留在胸腔 接引流袋,蹦凹拘也黍资身提拆尸导樊荐唆推吧蛋更砚燃磊杏晰镁伯切则翔否咨宣赂2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,血液净化,置管部位 首选右侧颈内，次选股静脉，一般不选锁骨下静脉 留置时间 股静脉不超过2周 颈内静脉1-2月,厚偷名拈涉浮埃枯驾限逼胜衔拔喜通壮琴慎嫂集炒咖镰中委榷畜丰窿郑咨2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,导管类型 粗三腔、双腔 血流量100-200ml/min,赚半灵啄搬爵妓抒彬呕蕾麻夸利罗祷钝腹草吮哪跌银奇辨摘匿迸史夸兢章2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,A,V,血流方向,管腔,僻歪蛊善堵违掠犹掂斟蹋鲜秋穷过型岭眷阁能吃寨政窄靳柒闯梢换辞蓄恫2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,常用的血液净化方式,血液滤过：对流 血液透析：弥散 血液灌流：吸附 血浆置换,偶绒订汉督莎耻秘铀戮阔靖碉镊为谢梨绒炕指私澎葡吝涎穆金仙月目抢魔2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,血流动力学监测,CVP（中心静脉压测定） 简易：利用输液管，看液面下降至停止 监护仪：利用压力测定套装 参照面：平卧位腋