内科应急预案.doc

民丰县人民医院内科临床护理应急预案及流程民丰县人民医院内科目 录一、脑出血患者的应急预案及程序二、癫痫持续状态病人应急抢救预案及程序三、糖尿病酮症酸中毒患者应急预案及程序四、肺心病合并呼吸衰竭患者的应急预案及程序五、惊撅患者的应急抢救预案及程序六、重症哮喘患者的应急预案及程序七、住院患者出现输血反应的应急预案及程序八、患者发生空气栓塞的应急抢救预案及程序九、住院患者发生过敏性休克时的应急预案及程序十、急性肺水肿患者的应急预案及程序十一、医护人员发生针刺伤时的应急预案及程序内科临床护理应急预案及流程一、脑出血患者的应急预案及程序应急预案(一)病房接门(急)诊电话后，由值班护士通知责任护士备好床单、氧气、吸痰器、吸痰盘、多参数监护仪，并通知医生做好准备 。(二)患者入病房后，护理分两组：一组迅速安置患者，使其头部抬高15 30度，若昏迷患者应取仰卧位，头偏向一侧，给予氧气吸入。为患者脱去衣服做监护。观察血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、体温、意识、瞳孔，并做好记录。 二组立即建立静脉通路2-3条，使用套管针，保持点滴通畅，遵医嘱快速滴入脱水.降低颅内压及抢救药等。(三)及时吸出呕吐物及痰液，保持呼吸道通畅。有呼吸道阻塞者，将下颈向前托起，必要时，配合医生行气管插管或气管切开术，并做好相应护理工作。(四)若患者出现呼吸不规则.呼吸表浅呈潮式呼吸等。血氧饱和度逐渐降低时，应协助医生做好气管插管，必要时行人工辅助呼吸。(五)及时擦净呕吐物，并注意观察呕吐物的性质、颜色及量，做好记录有咖啡色呕吐物时，提示上消化道出血，遵医嘱给予止血药和凝血药。(六)观察大、小便情况。 大、小便失禁者，及时更尿布小便潴留者，给予留置导尿管，每日会阴擦洗2次，保持会阴部清洁。(七)每15 - 30min 观察血压、脉搏、呼吸、神志，瞳孔各1次，直到病情稳定为止，以便及时了解病情变化；如昏迷程度加深，说明病情加重，如出现一侧瞳孔散大、血压升高、呼吸、脉搏变慢时，提示脑疝的发生，应做好应急抢救处理。(八)每4h 测量体温1次。如体温超过38，头部置冰决或冰帽，腋下放冰袋，以降低脑代谢和颅内压。(九)病情危重者，发病24 - 48h 内禁食，按医嘱静脉补液，每日2000-2500ml，起病后3日如神志仍不清楚，呕吐及胃出血者，可身饲流质饮食，并做好口腔护理。注意水，电解质和酸碱平衡，准确记录出入量。(十)急性期绝对卧床休息，减少不必要的搬动，协助翻身， 扣背，肢体置于功能位，做好皮肤护理。(十一)指导患者保持情绪稳定，按时用药，控制血压在理想水平，多食富含纤维素饮食，保持大、小便通畅。(十二)病情稳定后，协助康复师指导患者进行语言训练及肢体功能的主动与被动训练，以促进早日康复。流程接电话后 备齐用物 通知医生 安置患者并抢救 及时吸出呕出物及痰液 观察病情及生命体征 做记录 应急抢救 心理护理 饮食护理 健康指导二、癫痫持续状态病人应急抢救预案及程序应急预案(一)患者发生癫痫持续状态时，应立即让病人平卧，防止摔伤，并通知医生。(二)解开衣领、衣扣、头偏向一侧，及时吸痰和给氧，必要时行气管切开。(三)取下假牙，尽快将缠有纱布的压舌板或手帕卷卷于病人口腔的一侧，上下臼齿之间，以防咬伤舌和颊部，对抽搐的肢体不能用暴力按压、以免骨折、脱臼等。(四)放置床档，以防坠床、保持环境安静，避免强光刺激。(五)在给氧、防护的同时，迅速建立静脉通道，遵医嘱给予镇静剂、抗瘫病药和脱水剂等。(六)在发作期，护士需守护在床旁，直至病人清醒。(七)护士应严密观察患者的生命体征意识，瞳孔的变化，注意有无窒息、尿失禁等，如有异常应及时通知医师进行处理。(八)高热时，采取物理降温。(九)待病人意识恢复后，护士应给患者做好：1、清洁口腔，整理床单，更换脏床单及衣物。2、向患者讲述疾病的性质.特点及相应有效控制措施，解除病人恐惧心理，积极配合治疗。3、指导患者按医嘱正规用药，避免自行减量、加量、停等避免加重病情。 4、按医疗事故处理条例规定，在抢救结束后6h内，据实、准确地记录抢救过程。流程立即平卧 通知医生 加强防护 吸痰 用氧 静脉用药 观察病情变化 疾病指导 记录抢救过程三、糖尿病酮症酸中毒患者应急预案及程序风险预案(一)当患者发生酮症酸中毒时，患者表现为恶心，呕吐.嗜睡或烦躁，呼加深。后期血压下降，四肢厥冷，重者昏迷。 因此应立即采取措施，医护配合，争分夺秒抢救患者。(二)通知医生的同时，迅速为患者建立静脉通路(全部使用套管针) ，补充液体，必要时开通双通路。(三)吸氧、心电监护。准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入，液体输入量应在规定时间内完成，常规应用微量泵泵入胰岛素。备好各种用品药品，吸痰器、开口器、舌钳、抢救车等。(四)有胆怯、烦躁不安者加床挡，每1h查血糖一次并做好记录。(五)按时测量体温.脉搏.呼吸.血压，严密观察神志、瞳孔、 出入液量，并详细记录，及时报告医生。(六)患者病情好转，逐渐稳定后，向患者及家属了解发生酮症酸中毒的诱因，协助制定有效的预防措施。(七)按医疗事故处理条例规定，在抢救结东6h内，据实、准确地记录抢救程。流程立即抢救 保持呼吸道通畅 健立静脉通路 吸氧.监护 观察生命体征 通知家属 记录抢救过程 四、肺心病合并呼吸衰竭患者的应急预案及程序应急预案(一)立即通知医生的同时，迅速给予患者持续低流量氧气吸入并建立静脉通路。(二)清除呼吸道分泌物，缓解支气管痉挛，遭医嘱应用支气管解痉剂，必要时给予糖皮质激素。(三)心电监护， 观察患者缺氧情况，并配合医生作血气分析。(四)遵医嘱应用抗生素，以控制感染。(五)准备好各种抢救用品及药品，吸引器，气管插管用物，呼吸兴奋剂等。(六)护理人员应严密观察：1、患者的神志.生命体征.尿量和皮肤色泽等，尤其是患者的呼吸频率，节律及深浅度。2、各类药物的作用及副作用，尤其是呼吸兴奋剂。3 、氧疗效果，如有CO2 潞留加重现象，立即报告医生来取措施。4、 患者排痰情况，及时吸出痰液，以免阻塞呼吸道。5 、患者有无肺性脑病先兆。（七)患者病情好转，神志清楚，生命体征逐渐平稳后，护理人员应做到：1 、整理床单，更换脏床单及衣物。2、安慰患者和家属，给患者提供心理护理服务。3 、指导患者合理饮食。(八)待患者病情完全平稳后，向患者详细了解此次发病的诱因，制定有效保健措施，避免或减少急性发作。流程吸氧 通知医生 建立静脉通路 清除呼吸道分泌物 心电监护 观察病情 告知家属 保健指导五、惊撅患者的应急抢救预案及程序应急预案(一)值班护士应按要求巡视病房，注意观察患者的病情变化(特别是高烧患者) ，及时采取抢救措施。(二)发现有惊撅迹象或正在惊颇的患者时，应立即将患者平卧.头偏向一侧解开衣领扣带，同时请身边其他患者或家属帮助呼叫医务人员，及时通知医生。(三)将缠有纱布的压舌板放入上下臼齿之间，以防舌咬伤并便于擦试及抽口腔及气管内分泌物。(四)给予吸氧，备好吸痰器及急救药品等，配合医生实施抢救措施，因抽风而憋气时可刺激人中、合谷、百会、内关穴等。(五)保持呼吸道通畅，及时吸出呕吐物及分泌物，以防发生窒息。(六)保持静脉通道通畅，以便迅速给药，抽风不止，可给予安定每次0.2-O.3mg/kg，次最大量不超过10mg静脉缓注或肌注( 注射后1 -3min 发挥作用) ，必要时20min重复一次；10合氯醛每次50-60mg/kg加等量生理盐水灌肠或鼻饲、咽饲。(七)注意安全，防止坠床及碰伤；保持安静，减少一切不必要的操作及刺激。(八)伴有高热者，应采取药物降温及物理降温。(九)参加抢救的各方人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格查对，及时做好各项记录，并认真做好与家属的沟通，安慰等心理护理工作。(十)按医疗事故处理条例规定，在抢救结束后6h内，据实准确记录抢救过程。程序立即抢救 通知医生 继续抢救 保持呼吸畅通 观察生命体征采取相应措施 告知家属 记录抢救过程六、重症哮喘患者的应急预案及程序【应急预案】()立即将患者安置在洁静、光线及通风好的病房，避免花草、皮毛、烟等诱发及刺激性物品；协助患者取舒适坐位或半卧位，并同时通知医生。(二)给氧。氧气需要加温湿化，以免干燥、过冷刺激气道，患者CO2潴留明显，未进行机械通气时，应低流量给氧，以免加重CO2潴留。(三)补液。及时纠正脱水，若有心衰时补液量可少。大量补液的同时监测血清电解质，予以及时补充纠正。(四)遵医嘱应用支气管解痉药物。氨茶碱是有效的解痉止喘药物，但须严格掌握用药速度，并遵医嘱监测血氧饱和度。(五)遵医嘱应用糖皮质激素。(六)促进排痰。可选用且祛痰剂或雾化吸入，必要时可配合机械性排痰，吸痰、支气管灌洗或纤维支气管镜分侧灌洗。(七)控制感染。视感染情况遵医嘱选用相应抗生素。(八)机械通气。经上述治疗仍无效者，可进行机械通气。(九)严密观察患者生命体征、神志及氧疗效果，及时报告医生采取措施。(十)患者病情好转，神志清楚，生命体征逐渐平稳后，护理人员应做到：1.清洁口腔，整理床单。2.指导家属根据患者嗜好，准备富有营养的食物，避免诱发哮喘的食物如牛奶、蛋、鱼虾等。3.安慰患者和家属，给患者提供心理护理服务。(十一)待患者病情完全平稳后，向患者详细了解此次发病的诱因，制定有效的保健措施，避免或减少急性发作。【流程】安排患者 给氧 通知医生 补液 应用支气管解痉药物及糖皮质激素 排痰 控制感染 观察生命体征 告知家属 保健指导七、住院患者出现输血反应的应急预案及程序应急预案 （一）立即停止输血，更换输液管，改换生理盐水。(二)报告医生并遵医嘱给药。（三）若为一般性过敏反应，情况好转者可继续观察并做好记录。（四）必要时填写输血反应报告卡，上报输血科。（五）怀疑溶血等严重反应时，保留血袋并抽取患者血样一起送输血科。（六）患者家属有异议时，立即按有关程序对输血器具进行封存。流程立即停止输血 使换输液管 改换生理盐水 报告医生 遵医嘱给药 严密观察并做好记录 必要时填写输血反应报告卡 上报输血科 怀疑严重反应时 保留血袋 抽取患者血样 送输血科八、患者发生空气栓塞的应急抢救预案及程序应急预案 (一)输液前要排尽空气，输液过程中，值班护士要及时巡视密切观察，及时更换液体，以免空气进入静脉形成栓塞。(二)当发现空气进入体内时，立即夹注静脉管路，防止空气进一步进入。(三)让患者处于头低足高左侧卧位，使空气进入右心室，避开肺内，同时通知医生，配合医生做好应急处理。(四)立刻给患者吸纯氧，有条件者可行高压氧治。(五)如有脑性抽搐可应用安定，也可应用激素减少脑水肿。应用肝素和小分子右旋糖酥改善微循环。(六)患者病情稳定后，详细.据实的记录空气进入原因，空气量及抢救处理过程。(七)继续观察并记录，直至证明患者完全脱离危险为止。流程立即夹住静脉通路 头低左侧卧位 通知医生 吸氧或高压氧 药物治疗 观察生命体征 告知家属 记录原因及抢救过程 继续观察 九、住院患者发生过敏性休克时的应急预案及程序【应急预案】(一)发生过敏性休克后，根据具体情况进行抢救处理：立即停药，使患者平卧，给予高流量氧气吸入，为4 L/min,保持呼吸道通畅，并请旁边的患者或家属帮助呼叫其他医务人员。(二)迅速建立静脉通道，遵医碱给副肾素1mg皮下注射.非那 50mg 肌内注射、地塞米松10mg静脉注射或用氢化可的松200mg加5或10%葡萄糖液500ml静脉滴注，并监测患者脉搏.血压。当患者出现脉搏细弱，大汗淋漓，口唇发钳，血压下降时，遵医嘱给予升压药物，如多巴胺、间羟胺等，应严格控制滴速。(三)迅速准备好各种抢救用品及药品(如气管切开包、喉镜、 开口器、吸引器、 呼吸兴奋剂、血管活性药物等)。当呼吸受抑制时，应立即进行口对口呼吸，并肌肉注射尼可刹米或洛贝林等呼吸兴奋剂。喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管或配合行气管切开术。(四)患者出现心跳骤停时，立即行胸外心脏挤压，直至患者出现自主呼吸和心跳。(五)护理人员应严密观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化，及时发现并报告医生，配合医生积极处理。(六)患者病情好转，生命体征逐渐平稳后，护理人员应给患者：1.整理床单，安慰患者和家属，给患者提供心理护理服务。2.向患者及家属告知今后避免使用同类及相似药物，病历上注对某药过敏。3.按医疗事故处理条例规定，在抢救结束后6 h内，据实、准确地记录抢救过程。(七) 待患者病情完全平稳后，向患者详细讲解发生过敏的原因，制定有效的预防措施，尽可能地防止以后再发生类似的问题和情况。【流程】立即抢救 通知医生 继续抢救 保持呼吸道通畅 观察生命体征 告知家属 记录抢救过程 十、急性肺水肿患者的应急预案及程序【应急预案】（一)当患者出现急性肺水肿时，立即通知医生。(二)镇静。遵医嘱注射吗啡5-10mg或杜冷丁50mg-100mg，使患者安静，扩张外周血管，减少回心血量，减轻呼吸困难。(三)吸氧。加压高流量给氧6-8L/min,可给25%-70%酒精湿化后用鼻导管吸入，从而改善通气。(四)减少静脉回流。患者取坐位或卧位，两腿下垂，必要时可加止血带于四肢轮流结扎三个肢体，每5min换一侧肢体，平均每肢体扎15min，放松5min，以保证肢体循环不受影响。 (五)利尿。遵医嘱应用利尿剂，以减少血容量，减轻心脏负荷，应注意防纠正大量利尿时所伴发的低钾血症和低血容量。(六)血管扩张剂。遵医嘱应用血管扩张剂，以降低肺循环压力，但要注意引起低血压。(七)强心药。如近期未用过洋地黄类药物者，可遵医嘱静脉注射快速