优势病种 胸痹.doc

泰安市中医医院胸痹心痛病(冠心病心绞痛)诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1中医诊断标准1中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准(ZY/T001.1-94)、1990年中西医结合心血管学会修订的冠心病中医辨证标准和1995年国家中医药管理局胸痹急症协作组中医心病诊断疗效标准与用药规范。(1)膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、左上臂内侧等部位。呈发作性或持续不解，常伴有心悸气短，自汗，甚则喘息不得卧。(2)胸闷胸痛一般几秒到几十分钟而缓解。严重者可疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可发生猝(3)多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发。(4)查心电图、动态心电图、运动试验等可辅助诊断。根据病情可作心肌酶谱测定，心电图动态观察。(5)必要时行冠脉CT、心肌核素显像或冠状动脉造影检查以明确诊断。2西医诊断标准参照我国2007年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会公布的慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南。1.病史:对胸痛患者的评估，病史是最重要的第一步，医生需详细了解胸痛的特征，包括如下几个方面：部位:典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以放射至其他部位，心绞痛还可以发生在胸部以外如上腹部、咽部、颈部等。每次心绞痛发作部位往往是相似的。性质:常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只述为胸部不适，主观感觉个体差异较大，但一般不会是针刺样疼痛，有的表现为乏力、气短。持续时间:呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过10分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。诱发因素及缓解方式:慢性稳定性心绞痛的发作与劳力或情绪激动有关，如走快路、爬坡时诱发，停下休息即可缓解，多发生在劳力当时而不是之后。舌下含服硝酸甘油可在25分钟内迅速缓解症状。在收集与胸痛相关的病史后，还应了解冠心病相关的危险因素:如吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等。2.体格检查:稳定性心绞痛体检常无明显异常，心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗，有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音，第二心音逆分裂，偶闻双肺底啰音。体检尚能发现其他相关情况，如心脏瓣膜病、心肌病等非冠状动脉粥样硬化性疾病，也可发现高血压、脂质代谢障碍所致的黄色瘤等危险因素，颈动脉杂音或周围血管病变有助于动脉粥样硬化的诊断。体检尚需注意肥胖(体重指数及腰围)，以助了解有无代谢综合征。3.辅助检查（1）基本实验室检查血常规、空腹血糖、血脂、甲状腺功能检查、尿常规、肝肾功能、电解质、血心肌肌钙蛋白(CTnT或CTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)。（2）心电图检查所有胸痛患者均应行静息心电图检查。在胸痛发作时争取心电图检查，缓解后立即复查。静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛，但如果有ST-T改变符合心肌缺血时，特别是在疼痛发作时检出，则支持心绞痛的诊断。静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验。（3）、胸部X线检查胸部X线检查对稳定性心绞痛并无诊断性意义，一般情况都是正常的，但有助于了解心肺疾病的情况，如有无充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、心包疾病等。（4）、超声心动图、核素心室造影对疑有慢性稳定性心绞痛患者行超声心动图或核素心室造影的建议。 (2)心电图运动试验不能下结论，而冠状动脉疾病可能性较大者。（5）、冠状动脉造影术:对心绞痛或可疑心绞痛患者，冠状动脉造影可以明确诊断及血管病变情况并决定治疗策略及预后。（二）疾病分期1心痛发作期(1)寒凝血瘀证：遇冷则疼痛发作，或闷痛，舌淡暗、苔白腻，脉滑涩。(2)气滞血瘀证：疼痛剧烈多与情绪因素有关，舌暗或紫暗、苔白，脉弦滑。(3)阳虚血瘀证：心胸刺痛，甚则心痛彻背、背痛彻心，神倦肢冷、心神不宁、舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结代。2心痛缓解期(1)痰阻血瘀证：胸脘痞闷如窒而痛，或痛引肩背，气短，肢体沉重，形体肥胖痰多，纳呆恶心，舌暗苔浊腻，脉弦滑。(2)气阴两虚、心血瘀阻证：胸闷隐痛、时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌暗红少津，脉细弱或结代。(3)气虚血瘀证：胸痛、胸闷，动则尤甚，休息时减轻，乏力气短，心悸汗出，舌体胖有齿痕，舌质暗有瘀斑或瘀点、苔薄白，脉弦或有间歇。(4)气滞血瘀证：胸闷胸痛，时痛时止，窜行左右，疼痛多与情绪因素有关，伴有胁胀，喜叹息，舌暗或紫暗、苔白，脉弦。(5)热毒血瘀证：胸痛发作频繁、加重，口干口苦，口气浊臭，烦热，大便秘结，舌紫暗或暗红，苔黄厚腻，脉弦滑或滑数。（三）病类诊断（四）证候诊断(1)痰阻血瘀证：胸脘痞闷如窒而痛，或痛引肩背，气短，肢体沉重，形体肥胖痰多，纳呆恶心，舌暗苔浊腻，脉弦滑。(2)气阴两虚、心血瘀阻证：胸闷隐痛、时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌暗红少津，脉细弱或结代。(3)气虚血瘀证：胸痛、胸闷，动则尤甚，休息时减轻，乏力气短，心悸汗出，舌体胖有齿痕，舌质暗有瘀斑或瘀点、苔薄白，脉弦或有间歇。(4)气滞血瘀证：胸闷胸痛，时痛时止，窜行左右，疼痛多与情绪因素有关，伴有胁胀，喜叹息，舌暗或紫暗、苔白，脉弦。(5)热毒血瘀证：胸痛发作频繁、加重，口干口苦，口气浊臭，烦热，大便秘结，舌紫暗或暗红，苔黄厚腻，脉弦滑或滑数二、治疗方法（一）辩证选择口服中药汤剂、中成药*1心痛发作期治疗(1)寒凝血瘀证治法：芳香温通。推荐方药：益肾活血1号方 人参10g(另煎) 黄芪30g 生地10g 仙灵脾15g 降香10g 丹参15g 桂枝10g 川芎10g 葛根15g 三七粉2g（冲服） 枳壳10g 薤白10g 茯苓15g 枸杞子10g 中成药：苏合香丸。荜茇、细辛、檀香、良姜、元胡、冰片等。此类药物多属芳香温通类药物，辛香走窜，可耗伤气阴，且冠心病患者多素体亏虚，故应中病即止，不可久服。(2)气滞血瘀证治法：理气活血化瘀。推荐方药：益肾活血6号方加减人参10g(另煎) 生地10g 丹参15g 降香10g 川芎10g 葛根15g 三七粉2g（冲服 枳壳15g 柴胡15g 川牛膝30g 白芍20g 桃仁 10g 红花10g 桔梗15g中成药：速效救心丸。主要成分川芎、冰片等，发作时予1015粒舌下含服。还可选用宽胸气雾剂等。(3)阳虚血瘀证治法：温阳行气活血。推荐方药：益肾活血2号方加减人参10g（另煎） 黄芪30g 生地10g 仙灵脾15g 丹参15g 降香10g 川芎10g 葛根15g 三七粉2g（冲服） 桃仁12g 红花12g 鸡血藤30g赤芍10g 枳壳10g 炙甘草6g中成药：益肾舒心胶囊（自制制剂）2心痛缓解期治疗缓解期本病多虚实并见，寒热错杂交相为患。故当标本兼治，通中寓补，补中有通。此期可按以下几种证型进行病证结合辨治。(1) 痰阻血瘀证 治法：祛痰活血化瘀。推荐方药：益肾活血3号方加减。人参10g（另煎） 黄芪30g 生地10g 仙灵脾15g丹参15g 降香10g 川芎10g 葛根15g三七粉2g（冲服） 瓜蒌12g 薤白12g 枳壳10g半夏10g 厚朴10g 桔梗10g 菖蒲10g中成药：丹萎片、血府逐瘀胶囊、益心通脉胶囊等。(2)气阴两虚、心血瘀阻证治法：益气养阴，活血化瘀。推荐方药：益肾活血4号方加减人参10g（另煎） 黄芪30g 生地10g 丹参15g 降香10g 川芎10g 葛根15g 三七粉2g（冲服）当归10g 远志10g 五味子10g 白芍10g天冬10g 山萸肉10g 麦冬10g 甘草6g中成药：心悦胶囊、心通口服液、生脉饮、生脉胶囊等。(3)气虚血瘀证治法：益气活血化瘀。推荐方药：益肾活血5号方加减 人参10g（另煎） 黄芪30g 生地10g 丹参15g 川芎10g 葛根15g 三七粉2g（冲服） 降香10g当归10g 赤芍10g 枳壳10g 中成药：芪参益气滴丸、舒心口服液、步长脑心通、养心氏片、益心通胶囊等。(4)气滞血瘀证治法：理气活血化瘀。推荐方药：益肾活血6号方加减人参10g(另煎) 生地10g 丹参15g 降香10g 川芎10g 葛根15g 三七粉2g（冲服）枳壳15g 柴胡15g 川牛膝30g 白芍20g 桃仁 10g 红花10g 桔梗15g中成药：冠心丹参滴丸、地奥心血康、疏肝解郁胶囊、心可舒、血塞通滴丸等。(5)热毒血瘀证治法：解毒活血化瘀。推荐方药：益肾活血7号方加减。黄芪30g 生地15g 丹参15g 降香10g 川芎10g 葛根15g 三七粉2g（冲服） 黄连10g 虎杖15g 栀子10g 中成药：心脉通胶囊等。(二)辨证选择静脉注射剂1心绞痛发作期：选择具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如舒血宁注射液、复方丹参注射液、丹红注射液、血栓通注射液、银杏达莫注射液等。2心绞痛缓解期：可以辨证选择生脉注射液、灯盏细辛注射液、灯盏花注射液、苦碟子注射液、舒血宁注射液、复方丹参注射液、丹红注射液、血栓通注射液等。（三）中医特色疗法1针刺： 主穴：心俞、膈俞、巨阙、膻中、郄门、阴郄、内关本方采用以“俞募配穴”为主的配穴原则，取心的俞穴心俞与其募穴巨阙相配以宁心通络、安神定悸；取气会膻中与血会膈俞以行气活血开瘀；取手少阴心经及手厥阴心包经郄穴以活血止痛；内关为心包经络穴，通于奇经八脉之阴维脉，可宽胸理气，活血通痹。2拔罐取肺俞、厥阴俞、心俞、膈俞、脾俞、肾俞，留罐5-10分钟。3耳针 取心、神门、交感、皮质下、肾上腺、胸、耳背心，王不留行籽贴压，每次按压约5分钟，每日按压5-10次，以耳廓潮红为度。4艾灸（1）心痛发作期：寒凝血脉证灸神阙、关元。（2）心痛缓解期：气虚血瘀证灸百会、气海；痰阻血瘀证灸足三里、丰隆；心阳不振证灸命门、肾俞。5穴位注射取双侧肾俞、足三里；脾俞、丰隆，每次选用1组穴位，用丹参注射液穴位注射，每穴注射1-2ml，每日一次，两组交替使用。6刮痧胸部沿任脉以膻中为中心刮痧，背部取厥阴俞、心俞、膈俞刮痧。使皮肤发红，出现青紫的瘀斑或瘀点(出痧)。7中药足浴红花30g、鸡血藤30g、 伸筋草15g、透骨草30g、艾叶15g、川乌10g.浓煎500ml。加入全自动足浴器泡足，每次20分钟，每日一次，七天为一疗程。（四）中医诊疗设备*1.诊断设备：（1）四诊：舌诊设备、闻诊设备、切诊设备（2）针疗：毫针、梅花针、耳针、红外线电针仪（3）灸疗：针灸器具、灸疗设备（4）刮痧：刮痧板（5）中药外治：泡洗设备、熏洗设备（五）现代技术*介入治疗：介入治疗是近年来开展的有创治疗方法，主要针对药物治疗不能控制的冠心病患者，方法主要有经皮腔内冠状动脉成行术、冠状动脉内斑块旋切术、冠状动脉支架安置术等。（六）内科基础治疗1.治疗原则：2.内科具体治疗方案：（1）一般治疗*稳定性心绞痛常规服用抗血小板药拜阿司匹林100mgqd、降血脂药瑞舒伐他汀钙10mgqn、- 受体阻滞剂美托洛尔12.5mgbid、钙通道阻滞剂苯磺酸氨氯地平5mgqd或硝酸酯类药单硝酸异山梨酯20mgbid；（2）针对性治疗*急性冠脉综合症根据病情选择以上药物治疗或溶栓、经皮冠状动脉介入治疗、冠状动脉搭桥术等治疗。（七）其他治疗（手术、介入等）经皮冠状动脉介入（percutaneoustransluminalcoronaryintervention，PCI）是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术。经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）：通过穿刺股动脉或桡动脉等方法将导管、导丝、球囊沿动脉送至冠状动脉相应的狭窄部位，进行扩张数秒钟数分钟，消除冠脉狭窄。随着术者经验的积累、球囊性能的日渐精良，PTCA的成功率也不断增加。即便如此，普通球囊扩张的机理是由于球囊的高压扩张导致血管内膜、中膜不规则的撕裂，故PTCA仍有其自身的限制性：球囊扩张并不能总是使血管病变处充分扩张、血管内径充分增大，血管的弹性回缩，扩张处血管壁的撕裂、夹层和急性闭塞等。所以，单纯PTCA术后的再狭窄率仍有3035。 切割球囊技术（CBA）：切割球囊是1991年由美国的Barathpeter开发研制的，是在普通球囊表面的纵轴上等角度地镶嵌着34枚、高度约为0.20.3mm的刀片，其扩张的机理首先是利用球囊的压力，使附着的刀片切开病变部位的内膜和中膜，继之由于球囊膨胀时的挤压作用，使支架内增生的内膜组织被推出支架的框架结构之外；所以CBA对血管壁的损伤较小，由此引起的血管壁的炎症反应轻，可以减少术后再狭窄的发生率下降至15左右。 冠脉内支架术（STENT）：冠脉内支架是一种可被球囊扩张开的、多孔不锈钢（或其他金属如钴合金）的、起支撑作用的管状物，它附着在球囊的表面，由输送系统送至血管病变处释放。它完全解决了PTCA术后血管弹性回缩、负性重构所引起的再狭窄，使术后再狭窄率明显降低，约1318。但由于其加重了局部内膜增生，支架内亚急性血栓形成等并发症仍然困扰着心脏科的医师们；随着冠脉介入治疗的进展，抗血小板药物（氯吡格雷、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂）和抗凝药（肝素）的应用，使血栓的发生率明显下降，低于0.5；而药物涂层支架（雷帕霉素、紫杉醇等）的出现，使支架术后的再狭窄率再次降低到10以内，给人们以极大的鼓舞，但这还有待于长期、大样本、多种病变类型的疗效观察后的循征结果。即使出现了支架内的再狭窄，还可再次使用CBA和血管内近距离放射治疗。冠脉内旋切旋磨术：旋切（TEC）技术是经管腔切割粥样硬化斑块，吸出碎屑，主要用于治疗有弥漫性退行性变的大隐静脉移植血管和含有血栓的冠状动脉。而旋磨术（Rotablator）是采用一个快速旋转的磨头，装在可弯曲的金属驱动轴的顶端，用以将动脉管腔内的粥样硬化斑块岩碎，使管壁“光滑”。适用于高度钙化的、无弹性的、不易扩张的偏心性和弥漫性病变。但由于术后旋磨下来斑块碎屑在冠脉远端造成栓塞，其远期疗效有待于随机研究。冠脉内血栓抽吸术+远端保护装置：这是近两年来主要针对急性冠脉综合症患者的冠脉内含有大量血栓或静脉移植血管病变的有效治疗方法，血栓抽吸术是在PTCA的基础上，利用负压抽吸原理使血栓通过抽吸导管抽吸到血管外；远端保护装置是通过在目标血管远端放置一个球囊或伞状物，以防止介入操作过程中小的血栓或斑块脱落至血管远端导致栓塞。（八）护理调摄1、一般护理1.1按中医内科一般护理常规进行。1.2床边监测，配备必要的抢救设备和用物。1.3卧床休息，协助日常生活，适量运动，限制探视，防止情绪波动。1.4保持大便通畅，必要时遵医嘱给予缓泻剂。2、病情观察，做好护理记录2.1密切观察胸痛的部位、性质、时间及放射的部位。2.2观察患者心率、心律、血压，及有无颈静脉怒张。2.4观察患者心电图变化，发现异常波型时，报告医师并配合处理。2.5观察患者24小时出入量，发现尿量减少，报告医师。3、给药护理中药汤剂一般温服。寒凝心脉、心气虚弱、心肾阳虚者中药汤剂宜热服。4、饮食护理4.1少量多餐，宜进食低脂、低胆固醇、低热量、高维生素、清淡、易消化的食物，避免饮食过饱及服用刺激性的酸、辣食物。4.2心衰者宜低盐饮食。5、情志护理避免情绪紧张及不良刺激。指导患者掌握自我排解不良情绪的方法，如转移法、音乐疗法、谈心释放法等。三、疗效评价(一)评价标准1疾病疗效评定标准参照1993年中华人民共和国卫生部制定的中药新药治疗胸痹(冠心病心绞痛)的临床研究指导原则进行心绞痛、心电图疗效评定。疗效评定主要项目为心绞痛发作频率和程度及心电图。(1)心绞痛症状疗效评定显效：症状消失或基本消失；有效；疼痛发作次数、程度及持续时间有明显减轻；无效：症状基本与治疗前相同；加重：疼痛发作次数、程度及持续时间有所加重。(2)心电图疗效评价显效：静息性缺血性ST段心电图恢复正常或大致正常；改善：缺血性ST段回升达005mV以上，但未恢复到正常，在主要导联倒置T波变浅达25以上，或T波由平坦变为直立，房室或室内传导阻滞改善；无效：缺血性ST段不变：加重：心电图表现恶化(缺血性ST段较治疗前降低0.05mV以上，在主要导联倒置T波加深达25以上，或直立T波变为平坦，或平坦T波为倒置，以及出现异位心律)。2中医证候疗效判定标准根据积分法判定中医证候疗效：疗效指数(n)=(疗前积分-疗后积分)/疗前积分100。显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少70 有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少3070。无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少30。加重：临床症状、体征均有加重，证候积分减少O。(二)评价方法1临床症状的评价发作期采用心绞痛症状计分表进行观察和比较；缓解期采用心绞痛症状计分表、中医症状计分表、血瘀证候积分表进行观察和比较。2生存质量评价采用西雅图心绞痛量表进行评价。3远期疗效评定远期疗效通过随访方式评定心血管终点事件，如：心血管死亡、心肌梗死、脑卒中、需要行血运重建术(包括冠脉搭桥术)、因不稳定心绞痛或TIA住院等。四、难点分析 多年来冠心病的中医基础研究和临床研究有一定突破，临床防治能力有较大提高，但仍有较多临床难点尚待深入探索攻关。 冠心病中医治疗的难点1冠心病人体质虚弱，多脏腑病变，虚实并见，标本相兼，病机复杂，临床症状繁多，虚实寒热错杂，矛盾融于一体辨证困难多、调治难度大。文献中有的责之肾，有的责之脾，有的责之肝，有的重视血瘀，有的强调痰浊，有的研究偏虚证一面，有的研究偏实证一面，认识不一致研究方向不集中，影响研究水平的提高和难点的攻克。 2由于缺乏具有循证医学证据的中医药防治冠心病研究成果，目前冠心病的临床治疗，特别是急重症的治疗多遵循西医学相关的指南，在此基础上服用相关的中成药的居多，但是对于这种治疗方案的效果上缺乏科学的评价。 3某些证型采用单一中药治疗难以达到理想的效果，需要中西医综合治疗才能明显提高疗效。 4老年人体质虚弱脾胃功能差，对药物疗效反应慢，由于耐受力弱易出现药物不良反应。 5中药多为天然植物动物矿物类，成分复杂，一些有效成分尚不十分清楚。受提取技术限制中药制剂有效成分含量低，因此制约了中医药的发展和疗效提高。核心问题是进一步发挥中医药优势提高防治冠心病的能力，提高临床疗效，减少心绞痛反复发作，降低心脏终点事件的发生率，改善冠心病患者的生活质量。 五、发展思路与措施1长期的临床实践证明冠心病的病机基础主要是肾虚，是冠心病的本虚所在。因此，防治冠心病最直接最有效的治本方