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急 性 中 毒,山西医科大学第一医院 王晓卉,急性中毒新进展,农村中毒以农药为主，每年5万起 城市药物中毒大幅度上升 重大食物中毒常有发生 城市医院急性中毒病例占急诊病例6-8 全国25家综合医院急诊科一年急性化学品中毒占全部中毒的40.59 最常见的是乙醇（南，西部）18-40岁 其次是co（北，中部） 第三是毒品（南部）,急性中毒的常见原因,职业中毒 金属 刺激性气体 窒息性气体 有机溶剂 芳香族氨基和硝基化合物 高分子化合物 其他有机化合物,农药中毒,有机磷杀虫剂 氨基甲酸酯类杀虫剂 除虫菊酯杀虫剂 香豆素类及茚满二酮类杀鼠剂 季胺类除草剂,生活性中毒,家用化学品 药物 中药 有毒动物植物 *毒蛇咬伤 *毒蕈 *棉子,急性中毒临床诊断思路,了解毒物进入人体以及毒物吸收、分布、生物转化和排出规律，了解受害器官临床表现的组合和有序的出现。这些可能成为诊断某些中毒的线索和依据。,毒物在体内的过程,肾脏 消化道 皮肤汗腺 唾液乳汁,急性中毒临床诊断思路,一 是否为中毒 除外肝病昏迷、 糖尿病昏迷、 重症感染引起昏迷、 颅内病变引起昏迷 二 是什么中毒？,急性中毒临床诊断思路,三 病史 怀疑食物中毒 怀疑急性co中毒 怀疑职业性中毒 怀疑药物过量中毒,急性中毒临床诊断思路,肯定是中毒后， 注意是谁中毒， 何时中毒， 何地中毒， 何种毒物中毒， 如何中毒，途径，中毒量， 经何处理等,通过查体帮助明确诊断,皮肤粘膜症状,皮肤和口腔粘膜灼伤:强酸、碱 皮肤粘膜痂皮：硝酸黄色，盐酸棕色，硫酸黑色 紫绀：引起氧合血红蛋白不足的毒物紫绀 黄疸：砷化物、磷化氢、苯的氨基硝基化合物；抗疟药、磺胺、四氯化碳，毒蕈，鱼胆中毒损害肝黄疸 干燥：阿托品、蔓陀罗(植物)皮肤干燥,眼症状,瞳孔散大：阿托品、莨菪碱类中毒 瞳孔缩小：有机磷类杀虫剂，氨基甲酸酯类杀虫药中毒 视神经损害：甲醇中毒,神经系统症状,昏迷：麻醉药、催眠药、安眠药、有机溶剂，窒息性：co、硫化氢、氰化物，农药中毒、有机磷杀虫药，有机汞杀虫药，拟除虫新脂杀虫药、溴甲烷等 谵妄：阿托品、乙醇、抗组胺药中毒 肌颤：神经肌肉接触类兴奋，有机磷、氨基甲酸酯杀虫药中毒 惊厥：窒息性毒物、有机磷、异烟肼中毒 瘫痪：可溶性钡盐、三氧化二砷、磷酯三邻甲苯脂、正己烷、蛇毒 精神失常：见于四乙铅、二硫化碳、一氧化碳、有机溶剂、酒精、阿托品、抗组胺药中毒、戒断综合征等 周围神经炎：异烟肼、砷,呼吸系统,气味：有机溶剂，挥发性，具有特殊气味 乙醇酒味，氰化物苦杏仁味，有机磷、黄磷、铊蒜味，来苏儿、苯酚苯酚味 呼吸加快：引起酸中毒的毒物甲醇、水杨酸类 (兴奋呼吸中枢)，刺激性气体脑水肿呼吸加快 呼吸减慢：吗啡、催眠药、中毒性脑水肿，呼吸中枢过度抑制呼吸肌麻痹 肺水肿：刺激性气体，安妥 (敌鼠剂、磷化锌)有机磷、百草枯等。(呼吸困难),循环系统,心律失常:洋地黄、夹竹桃、乌头、蟾蜍、兴奋迷走神经 拟肾上腺素类、三环抗抑郁药，兴奋交感神经。 茶碱类心律失常 心脏骤停：可能由于毒物直接作用于心肌洋地黄、 奎尼丁、氨茶碱、锑剂、吐根碱 低钾血症:可溶性钡盐，棉酚，排钾性利尿剂 休克:原因有：剧烈的吐泻，血容量下降三氧化二砷 严重化学灼伤,血浆渗出，血清量下降强酸、碱 毒物抑制血管中枢血管扩张有效血容量下降 三氧化二砷，巴比妥类 心肌损害：吐根碱、锑、砷等,泌尿系统,急性肾衰：少尿无尿，血尿素氮升高，钾升高 肾小管损坏及坏死升汞、四氯化碳、头孢类药、氨基糖甙类、毒蕈、蛇毒、生鱼胆 肾缺血：产生休克的毒物 肾小管堵塞：砷化氢中毒血管内溶血，游离 的血红蛋白尿堵塞肾小管 磺胺结晶堵塞肾小管,血液系统,溶血性贫血：红细胞破坏量贫血、黄疸，急性血管内溶血，如砷化氢 、苯胺，严重时血红蛋白尿肾衰 白细胞下降、再障：氯霉素，抗甲状腺药，抗癌药，苯，放射病 出血：血小板量和质异常，阿司匹林类，氯霉素，抗癌药 血液凝固障碍：肝素，水杨酸类，敌鼠，蛇毒,发热,抗胆碱类，二硝基酚，棉酚，金属烟热,三环类抗抑郁药可直接作用于体温中枢引起发热 临床上除了观察以上各系统的变化之外还要考虑急性中毒综合症的表现,急性中毒综合症,急性中毒综合症,急性中毒综合症,急性中毒综合症,中毒程度分级,急性中毒的处理,中毒的抢救原则 立即终止接触毒物 清除进入人体内已吸收或尚未吸收的毒物 如估计可能某中毒，则使用特效解 毒剂 对症治疗,急性中毒的处理,中毒治疗措施 立即终止接触毒物 迅速清理呼吸道，保持气道通畅 建立静脉通道，维护循环功能 处理脑水肿、保护脑功能 对休克病人处理（详见有关部分） 改善心功能 保留导尿管，观察尿量 血容量不足补充血容量。纠正电解质，酸碱失衡,急性中毒的处理,中毒治疗措施 清除进入人体尚未吸收的毒物 *清醒病人的催吐 *洗胃 *清除皮肤上的毒物 *清除眼内毒物,促进人体内已被吸收的毒物排出 *利尿 *吸氧 *高压氧疗法,透析疗法 血液灌流 换血疗法 特效解毒剂的应用,对症治疗支持治疗,对疼痛、咳嗽、呕吐、震颤、抽搐、躁动、呼吸循环障碍、休克、脑水肿、昏迷、急性肾功能衰竭给予相应处理，并采用支持疗法，加强护理及预防感染。,急性中毒,体检病史,非经口 （皮肤、粘膜、呼吸道）,经口,血、吐物、尿、食物样品,鉴定,减少吸收,促进排出,冲洗 阻止吸收 吸出 给o2,催吐、洗胃 利尿 导泻 透析、灌流,无解毒剂,特效解毒剂,保护重要脏器,对症、支持,急性中毒抢救示意图,铅中毒,诊断要点 1.中毒史 误服或吸入毒物，如服含铅的化妆品及其他铅化合物，吸入大量含铅烟雾或粉尘。 2.临床表现 (1)口服者口内有金属味及收敛感，口渴、腹痛、恶心、呕吐。呕吐物可带血,腹泻,大便可呈硫化铅黑色。 (2)吸入者迅速出现头痛、失眠、记忆力减退、精神激动、眼睑及舌震颤、搐搦、癫痫样发作或类似麻痹性痴呆等表现。 (3)可出现中毒性休克、溶血性贫血、周围神经炎及中毒性脑病等表现。,铅中毒,处理要点 1. 一般治疗 脱离接触环境,腹绞痛发作时驱铅治疗,若无此类药可注射葡萄糖酸钙或阿托品。周围神经疾病可用维生素b1、b6、b12、以及加兰他敏、地巴唑等。 2. 驱铅疗法 用络合剂驱铅可迅速改善症状，可用依地酸二钠钙、二巯丁二酸钠、二乙烯五乙酸三钠钙（促排灵）或青霉胺。,砷中毒,诊断要点 1 病史： 明确的砷化物接触史，或服用砷化物史。 2 临床表现： （1） 口服三氧化二砷30分钟至2小时后，出现明显的急性胃肠炎症状。严重者发生头晕、肌痉挛、脱水、血压下降。心肌受损、心率失常，心电图异常。可发生脑水肿、昏迷。肾受损害，出现血尿，急性肾小管坏死。有一部分可在中毒1-2周后出现全血细胞减少。中毒后10天至3周出现周围神经病。多数病人有肝功能异常。 （2） 吸入性砷中毒，先出现眼部、鼻刺激症状和上呼吸道刺激症状，继而出现消化系统症状，也可出现皮炎、周围神经炎、中毒性肝炎。,砷中毒,诊断要点 2 临床表现： （1） 砷皮肤灼伤和中毒，引起皮肤水疱、溃疡，并可经皮肤吸收，引起全身症状。 （2） 急性砷化氢中毒，吸入310ppm即可产生症状。吸入224小时后起病。开始有头痛、乏力和胃肠症状。2448小时后腹痛、血红蛋白尿和黄疸。严重者发生少尿和急性肾功能衰竭。,砷中毒,处理要点 1、清除污染的毒物 口服中毒及时彻底洗胃，洗胃应给予牛奶或蛋清解毒，或给予活性炭和泻药。急性吸入三氧化二砷或砷化氢，应及时脱离接触并吸氧。皮肤污染应及时清除并冲洗。 2、螯合物治疗：二巯丙醇（bal）、二巯丁二钠（na-dma）,含亚硝酸盐食物中毒,诊断要点: 1、中毒史 服毒或进食可疑食物，误服过量亚硝酸盐，或进含亚硝酸盐较多的食物，如腐烂变质的蔬菜、腌制不久的咸菜、存放过久的熟菜及使用过量的亚硝酸盐腌肉可中毒。 2、临床表现 同食者可在饭后1-3小时发病，主要表现为头痛、头晕、口唇黏膜及指甲紫绀呈紫黑色）、胸闷、脉速、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热、昏厥、血压降低等。,含亚硝酸盐食物中毒,处理要点 : 1、时应用1：5000高锰酸钾溶液洗胃、导泻、吸氧。休克者抗休克治疗。 2、静脉注射1%亚甲蓝、维生素c和葡萄糖。用1%亚甲蓝（美蓝）5-15ml，加葡萄糖20-40ml静脉注射，必要时重复使用。,敌鼠中毒,诊断要点 1、有服药史 敌鼠的化学名是2-二苯基-1，3-茚满二酮钠盐，有接触史。 2、临床表现 恶心、呕吐、食欲减退、精神不振。3日左右逐渐出现出血现象，如皮肤紫癜、咯血、便血、尿血等。可有低热、腹痛、关节肿痛及休克等。,敌鼠中毒,处理要点 : 立即催吐、洗胃、导泻。 静脉注射维生素k1 每次10-20mg，每日3次，共3-5日。严重者可用维生素k1100mg加入10%葡萄糖静脉滴注5日以上，至凝血时间正常为止，可给予大量维生素c3.0-4.0g及肾上腺皮质激素如地塞米松10-20mg静脉滴注或静脉注射，必要时输血。,毒鼠强、氟乙酰胺中毒,毒鼠强与氟乙酰胺是目前禁用的杀鼠剂。 毒鼠强，又名没鼠命，四二四，tem，化学名四亚甲基二砜四胺。是目前投毒案件中使用最多的毒物。已制成毒饵非正式商品有：好猫鼠药、闻到死、速杀神、王中王华夏药王、神奇诱鼠精、一扫光、强力鼠药、三步倒、毒鼠精等。经消化道和呼吸道吸收。对人致死量5mg12mg。 中毒后累及多系统神经系统，消化系统，循环系统，泌尿系统。 氟乙酰胺（敌蚜胺、氟素胺afl-1081）和氟乙酰钠。氟乙酰胺人口服致死量为0.10.5g。 临床上将中毒类型分为以神经系统损害为主的神经型及以心血管为主的心脏型。,毒鼠强、氟乙酰胺中毒,诊断要点 : 1 详细询问有关毒物自服、误服或食用杀鼠药毒死的禽兽史。 2突然出现不明原因的反复发作性全身抽搐者，要考虑氟乙酰胺中毒；若以骤发的惊厥、癫痫发作且频繁发作为主要特征，则以毒鼠强中毒的可能性大。氟乙酰钠重度中毒者临床表现与毒鼠强十分相似。毒鼠强潜伏期一般较短，发病快，症状重。有些氟乙酰胺中毒者出现精神症状较明显。,毒鼠强、氟乙酰胺中毒,处理要点 及时彻底洗胃非常重要和生命支持以及内环境的稳定是必不可少的。 氟乙酰胺中毒：解毒剂乙酰胺（解氟灵）其用法2.55.0g肌注，1次/68h，连用57天。首次给全日量的一半效果更好，重症给510g。由于乙酰胺对组织刺激性大，与2%普鲁卡因混合后注射，可减轻注射局部疼痛。在中毒后7天内使用都有一定效果，但乙酰胺不能立即控制抽搐。地西泮，咪达唑仑或苯巴比妥钠等镇静抗惊。其他治疗防止脑水肿，保护心肌、预防并发感染、维持水电解质酸碱平衡。,毒鼠强、氟乙酰胺中毒,急症处理: 毒鼠强中毒：目前尚无被大家一致公认的解毒剂。近年来，一些资料表明二巯基丙磺酸钠（na-dmps）和二巯基丁二酸钠(dms)能不同程度地延长症状潜伏期和降低中毒小鼠的死亡率.,急性有机磷中毒,发病率一般农村高于城市，非生产性高于生产性中毒。通过消化道、呼吸道、皮肤黏膜的接触（灭虱）或服用（服毒或蔬菜、水果残留农药）而引起中毒。有机磷农药有：敌敌畏、敌百虫、乐果、氧乐果、甲基对硫磷、倍硫磷、对硫磷、巴农磷、亚胺硫磷、稻瘟净、4049、1065等。,急性有机磷中毒,诊断要点 : 1、 中毒史 有有机磷接触史，包括生产和非生产的。 2、 临床表现 （1） 毒蕈碱样（m样）症状：恶心、呕吐、腹痛、多汗、流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳过慢或过快或心率失常、瞳孔缩小，支气管痉挛或分泌物增加、咳嗽、气急、严重者肺水肿。 （2） 烟碱样（n样）症状：肌束颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛，常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪，呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭，交感神经节受乙酰胆碱刺激，释放儿茶酚胺使血管收缩，血压升高、心跳加快和心率失常。 （3） 中枢神经系统症状：头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵语、抽搐和昏迷。,急性有机磷中毒,体检病史,皮肤,经口,鉴定,催吐、洗胃、清皮肤,保护脏器 支持治疗,利尿、导泻,（阿托品 或长托宁）,（氯磷定） 解磷注射液,（轻、中、重）,有机磷中毒抢救示意图,一氧化碳中毒,诊断要点 : 1. 有发生一氧化碳中毒可能的病史。如冬日室内用煤炉取暖等。 2. 一氧化碳中毒的临床表现见表。,一氧化碳中毒的临床表现,一氧化碳中毒的临床表现,一氧化碳中毒,处理要点 : 1. 脱离中毒环境。 2. 给氧 使用面罩或气管插管，给予100%的纯氧吸入，不用鼻导管或不密封的面罩给氧。 在室内空气中，一氧化碳血红蛋白的半衰期为56小时，而在100%的氧气中半衰期仅为1小时，100%的高压氧治疗更好。 3. 高压氧治疗 绝对禁忌症：有活动性出血和未经处理的气胸。相对禁忌症：血压超过160/100mmhg、出凝血机制异常者，严重肺气肿、肺部感染及急、慢性呼吸道感染者，高热体温未控制、精神失常、妊娠小于6个月者。,一氧化碳中毒,处理要点 : 5.预防脑水肿 氢化可的松200400mg或地塞米松1030mg加在20%甘露醇250ml静脉滴入。 6.改善脑组织代谢 胞二磷胆碱400600mg静脉滴注，每天1次，连用35天；atp2040mg 7.昏迷病人 昏迷时间长，有抽搐发热39以上，有呼吸困难循环衰竭等危重患者，可实行人工冬眠及降温治疗，同时防治合并症的发生。 8.危重病人可考虑换血。,镇静、安眠药中毒,诊断要点 : 1. 有服用安眠药的病史。 2. 有中枢神经性系统受抑制的表现，临床表现有眼球震颤，眼肌麻痹、共济失调、语言不清、昏睡、呼吸抑制、低血压、低体温、甚至深昏迷表现。,镇静、安眠药中毒,处理要点 : 1. 催吐、洗胃、给予活性炭和泻剂。 2. 给予兴奋药。 3. 对症治疗，呼吸循环障碍处理，保肝及水电解质平衡失调的处理。 4. 部分镇静安眠药中毒可采用血液透析和血液灌流。 5. 苯二氮卓类如利眠宁、安定，三唑苯二氮、甲基三唑安定（阿普唑伦）可用安易醒治疗。首次静脉注射（0.5mg加生理盐水5ml稀释）0.2mg。如果60秒钟内仍未达到所需清醒程度，安易醒可重复使用，重症患者清醒总量达2.0mg。如果再出现嗜睡，可以每小时静脉注射安易醒0.1-0.4mg。滴注的速度可根据所需唤醒的程度来调节。,急性酒精中毒,1有饮入过量酒精或酒类饮料史。 2临床表现有3期 （1）兴奋期：表现为头昏、乏力、自控力丧失、欣快感、语言增多、颜面潮红或苍白。 （2）共济失调期：动作不协调、步态不稳、语无伦次、伴眼球震颤。 （3）昏迷期：表现为沉睡、颜面苍白、皮肤湿冷、呼吸浅表、口唇微紫。严重者深昏迷、呼吸受抑制、呼吸衰竭、循环衰竭，心、肺、肝、肾病变，预后较差。,急性酒精中毒,处理要点 1.一般轻症者不需治疗，自行康复。 2中、重症应迅速催吐、洗胃，催吐不用阿朴吗啡，洗胃用0.5%活性炭或1%碳酸氢钠。洗胃之后同时导泻。 3.静脉注射50%葡萄糖100ml，同时肌注维生素b1 100mg,维生素b6 100mg,烟酸100mg.,急性酒精中毒,4、纳洛酮的应用 严重者可采用透析治疗 5、对症及支持治疗 兴奋躁狂者可用小剂量的地西泮肌注。呼吸衰竭或脑水肿给予对症治疗。同时注意保暖，预防吸入性肺炎。,氰化物中毒,诊断要点 1 中毒史 根据高浓度氰化物接触史或进食含氰化物食物。 2 临床表现 中毒早期头痛，恶心，呕吐，呼气中有苦杏仁味，皮肤粘膜，静脉血呈鲜红色，重病人由于病情发展迅速，出现呼吸困难，痉挛，麻痹，甚至出现死亡。 3 毒物分析 取中毒者呼气，胃内容物及现场空气样品检测氰化物含量，患者血浆氰化物含量增高。,氰化物中毒,处理要点 1 阻断继续中毒，如吸入中毒，应立即戴上防毒面具迅速撤离中毒现场。脱去被污染的衣物，清洗被污染的皮肤。口服者洗胃。 2 呼吸及心跳停止者，应立即进行心肺复苏。,鸦片类中毒,诊断要点 1. 病史 误服过量鸦片类药物史。 2. 临床表现 急性中毒表现为中枢神经系统先兴奋后抑制，以抑制为主。轻度中毒病人有头痛、头晕、恶心、呕吐、颜面潮红、心动过速、幻想以及便秘、尿潴留、血糖增高。重症典型症状为昏迷、瞳孔缩小呈针尖样及高度呼吸抑制等。 3.实验室检查 胃内容物和尿中可检查出鸦片类药物。,鸦片类中毒,处理要点 1.清除毒物 如为误服中毒可用碘酊1ml加水500ml，自胃管缓慢注入，随后用1：20001：5000高锰酸钾溶液洗胃，然后注入硫酸镁30g导泻。 2.保持呼吸道通畅 吸氧。必要时行气管插管和气管切开。人工呼吸机辅助呼吸。呼吸中枢兴奋剂如尼可刹米、山梗菜碱、回苏灵等联合应用或交替应用。,鸦片类中毒,处理要点 3.吗啡拮抗剂的应用 （1） 纳洛酮，竞争受体部位而阻断吗啡类药物与受体结合，对抗吗啡作用。常用的剂量为每次0.40.8mg，肌内注射或静脉注射，必要时30分钟后可重复给药。 （2） 纳洛芬（丙烯吗啡）也有对抗吗啡作用。常用量每次510mg，静脉注射或肌内注射，必要时20分钟后可重复给予，总量不超过40mg。 4.对症及支持治疗 维持水、电解质和酸碱平衡，加强护理等。,氯丙嗪中毒,诊断要点 1. 病史 摄入本品药物史。 2. 临床特点 意识改变、低血压、心率失常及抗胆碱症状。重者出现瞳孔缩小。可出现迟发性锥体外系反应，即表现急性肌紧张异常（吐舌，伸颈），不能静坐，即舞蹈症和帕金森综合症。,氯丙嗪中毒,处理要点 1.对生命体症进行监测，并稳定生命体症。保持呼吸道通畅。对呼吸抑制者应行气管插管，人工呼