非发酵菌感染及应对策略.ppt

中国细菌耐药性CHINET监测与非发酵菌感染及应对策略,中国细菌耐药性监测-2006年CHINET监测,参加单位 上海华山医院抗生素研究所 上海瑞金医院 北京协和医院 卫生部北京医院 上海儿科医院,浙医一附院 广州医学院一附院 重庆医大一附院 湖北同济医院 上海市儿童医院,CHINET耐药监测菌种分布,2006年10家医院1279株MSSA耐药率（%）,青霉素、红霉素、克林霉素耐药率较高。无万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药株。,耐药率(%),2006年10家医院1835株MRSA耐药率（%）,耐药率(%),2006年10家医院830株MSCNS耐药率（%）,耐药率(%),2006年10家医院2721株MRCNS耐药率（%）,耐药率(%),2006年10家医院1334株粪肠球菌的耐药率（%）,无万古霉素耐药株，中介株应重复试验。,耐药率(%),2006年10家医院1145株屎肠球菌的耐药率（%）,耐药率(%),2006年10家医院4837株铜绿假单胞菌耐药率（%）,耐药率(%),2006年10家医院2734株鲍曼不动杆菌的耐药率（%）,耐药率(%),2006年10家医院1861株非产ESBL克雷伯菌属耐药率（%）,耐药率(%),2006年10家医院1483株产ESBL克雷伯菌属耐药率（%）,耐药率(%),2006年10家医院3023株非产ESBL大肠杆菌耐药率（%）,耐药率(%),2006年10家医院3149株产ESBL大肠杆菌耐药率（%）,耐药率(%),2006年10家医院泛耐药菌株的发生率(%),非发酵菌感染及应对策略,葡萄糖非发酵性GNB（简称非发酵菌），一大群属不同科、属，不能以发酵形式分解碳水化合物作为能源的GNB GNB中所占比例已从2030年前的10%上升至目前的三分之一，在医院内肺炎中甚至超过50% 与人类感染有关的约20余个属，至少有97个菌种及未定名细菌。临床常见56个属，约20个菌种 主要分布于自然界，如水、土壤、植物、动物和医院环境中，可污染医疗器械甚至消毒液体引起医院感染 耐药性总体超过肠杆菌科细菌。由于经济和医疗发展水平不平衡，耐药性存在较大地区差异 许多菌种生化反应不够活泼，加上菌种分类仍在完善之中，非发酵菌鉴定的正确性逊于肠杆菌科,非发酵菌nonfermenter,糖非发酵菌 Non-fermenters,假单胞菌属 铜绿假单胞菌 Pseudomonas aeruginosa 不动杆菌属 鲍曼不动杆菌 Acinetobacter baumannii 窄食单胞菌属 嗜麦芽窄食单胞菌Stenotrophomonas maltophilia 产碱杆菌属 粪产碱杆菌 Alcaligenes faecalis 伯克霍尔德菌属 洋葱伯克霍尔德菌 Burkholderia cepacia 黄杆菌属(金黄杆菌属) 脑膜败血黄杆菌 Flavobacterium meningosepticum （脑膜败血金黄杆菌 Chryseobacterium meningosepticum ）,Importance of non-fermenters,糖非发酵菌的临床分离率上升明显 糖非发酵菌耐药性上升快 对许多抗菌药物天然耐药 对原有效药物的耐药性上升迅速 出现泛耐药菌株 Pan-resistant 临床治疗困难、病死率高,非发酵菌肺部感染的 临床特点,易感人群 老年 住院病人， 严重基础疾病: COPD，心衰，慢性肝、肾疾病、肿瘤, 免疫抑制患者 使用广谱抗生素 人工气道/机械通气，外科手术 临床表现 实验室与X线检查,易感人群 临床表现 发热 咳嗽 咳痰 气急 罗音（湿性与干性） 实验室与X线检查,易感人群 临床表现 实验室与X线检查 白细胞总数和中性粒细胞升高 X线： 部位：单侧与双侧，一叶与多叶，下与上 性质：炎性浸润，脓肿，胸腔积液，其他,非发酵菌肺部感染的 病原学诊断,诊断线索：发现疑似病例 易感因素 GNB感染临床表现 病原学诊断 合格的痰标本 选择培养基 定量/半定量培养,标本的质与量,感染菌与污染菌 的区分,下呼吸道感染：确定诊断,初步诊断基础上,符合下列情形之一者: 1.经筛选痰液（鳞状上皮细胞 25个/LF或二者比 1:2.5）连续两次分离出相同病原体 2.痰定量培养分离到病原菌浓度106cfu/ml 3.血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体 4.经纤支镜或人工气道吸引的下呼吸道分泌物分离到浓度 105cfu/ml病原菌、BAL分离到浓度104 cfu/ml病原菌或PSB、PBAL分离到病原菌(对于原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者细菌浓度必须103cfu/ml)。 5.痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体 6.免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据,High incidence of non-fermenters in Gram-negative bacilli,41% (9644/23637) of GNB were non-fermenters in CHINET (Resistance surveillance network in China) surveillance program in China in 2007 (汪复等. 中国感染与化疗杂志 2008; 8: 321) Non-fermenters increased from 41% in 1999 to 48% in 2001 in ICU clinical isolates of GNB in NPRS (Nosocomial Pathogens Resistance Surveillance) study program in China (王辉, 陈民钧. 中华医学杂志 2003; 83:385),08年度广州地区细菌耐药监测 12217株细菌分布情况,92.1,7.9,68.2,31.8,52.6,43.5,3.9,14.8,1.4,21.6,33.8,26.8,大肠埃希菌对抗菌药物的耐药率（%）,产ESBL大肠杆属对抗菌药物的耐药率(%),48.7%（990/2034）大肠埃希菌产ESBLS。 除亚胺培南、美罗培南外，ESBL(+)株对各类抗菌药物的耐药率高于ESBL()株 ESBL(+)株对亚胺培南美罗培南和头孢哌酮/舒巴坦耐药率低。,克雷伯菌属对抗菌药物的耐药率（%）,产ESBL克雷伯菌属对抗菌药物的耐药率,46.1%(587/1273)的克雷伯菌产ESBLS。 除亚胺培南、美罗培南外，ESBL(+)株对各类抗菌药物的耐药率高于ESBL()株 ESBL(+)株对亚胺培南美罗培南和头孢哌酮/舒巴坦耐药率低。,肠杆菌属对抗菌药物的耐药率（%）,1740株铜绿假单胞菌的耐药率(%),只有头孢哌酮/舒巴坦20,922株不动杆菌属的耐药率(%),对头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南耐药率低 对多数药物的耐药率在40%以上，,457株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率(%),亚胺培南、美罗培南天然耐药 对米诺环素、SMZCO、左氧氟沙星、莫西沙星的耐药率20,舒普深是2008年广州地区耐药监测报告中唯一对所有常见的革兰阴性(G-)菌对其耐药率均低于30%的抗生素,绿色表示耐药率30%,2008年12家医院10017株非发酵菌耐药率（%） (08CHINET结果。 汪复等. ),中国感染与化疗杂志 2008; 8: 321,铜绿假单孢菌 的耐药性及其感染抗菌治疗,2007年中国铜绿假单胞菌对抗菌药的耐药性 (07CHINET结果。 汪复等. 中国感染与化疗杂志 2008; 8: 321),2008年12家医院4034株铜绿假单胞菌耐药率（%） (08CHINET结果。 汪复等. ),对多数测试药的耐药率在1532，近年来较稳定。 碳青霉烯类耐药率增高显著，美罗培南亚胺培南耐药率分别为25、30，较2007年略低,铜绿假单胞菌感染的抗菌药物选择,青霉素类： 哌拉西林、美洛西林、阿洛西林 头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟 酶抑制剂合剂：头孢哌酮-舒巴坦 哌拉西林-三唑巴坦 替卡西林-克拉维酸 碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南 氟喹诺酮类：环丙沙星 氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素,铜绿假单胞菌感染治疗原则,剂量足 high dosage 疗程足 long treatment course 联合 combination -内酰胺药物+氨基糖苷类：协同，后者不良反应大 -内酰胺药物+环丙沙星：无协同，后者组织浓度高， 抑制biofilm,Multi-Drug Resistance （MDR） multi-drug resistant organism (MDRO),多重耐药菌医院感染,MDR（多重耐药） 5/7 指细菌对包括头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖甙类、碳青霉烯类、单环类、其它类（如四环素、氯霉素、利福平）等在内的7类抗生素中的至少5类耐药。 PDR（泛耐药） 7/7 指细菌除对粘菌素、舒巴坦可能敏感外，对临床上常见的7类抗生素均不同程度耐药，PDR是MDR中的特殊类型。,什么是MDR？,哪些细菌容易发生MDR？,American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416.,MRSA,非发酵菌产生发生MDR的主要机制,贾文祥，主编。医学微生物学，人名卫生出版社，2005年,1、产生钝化酶，破坏抗菌药物化学结构： ESBLs AmpC酶 非金属碳青酶烯酶 金属酶 2、降低抗菌药物菌体内浓度： 孔蛋白缺失：抗菌药物难以进入菌体内 主动外排：抗菌药物被外排泵排出菌体外,泛耐药铜绿假单胞菌的耐药机制,多种耐药机制共同参与 产酶 碳青霉烯酶（Carbapenemase) ESBL，AmpC 膜蛋白丢失（porin loss） 主动外排（active efflux） 靶位改变 PBPs,Target modification,Efflux,泛耐药铜绿假单胞菌感染,常见感染 VAP：ventilation-associated pneumonia 术后腹腔感染 ICU重症病人等 治疗 多粘菌素B、多粘菌素E（colistin）： 肾毒性、神经系统不良反应 下述抗菌药大剂量联合？ 头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦 磷霉素、环丙沙星、阿米卡星、利福平 新药研发？ 合用丙球？,多粘菌素类 Polymyxins,主要品种：多粘菌素B（polymyxin B） 多粘菌素E（粘菌素，colistin） 药效学 对GNB包括非发酵菌具良好抗菌活性，GPC对其耐药 多粘菌素B优于多粘菌素E 药动学： 主要由肾脏排出，t1/2 6h 不良反应：肾毒性22 （多粘菌素B较E明显）， 神经毒性 用法：每日多粘菌素B 1.52.5 mg/kg, 多粘菌素E 2.55 mg/kg（每日100150mg），静脉滴注,治疗过程中铜绿假单胞产生耐药 -病死率明显增加,N=489 pats with NP 耐药：对PIP, CFZ, IMP, CIP至少1个耐药 入组时耐药 n=144 治疗过程中(14d)出现耐药 n=30 Mortality: 敏感组 7.5% vs 耐药组 7.6% (p=0.96, RR0.94) 治疗过程持续敏感组 6.3% vs 新耐药组 26.6% (p=0.03, RR 2.9) 继发性菌血症 治疗过程持续敏感组 1.4% vs 新耐药组 14% (p0.001, RR 9),Arch Intern Med, 1999, 159: 1127,对感染与炎性反应关系认识的反思与深化,强调 3 个问题: 1. 感染(Infection) 炎性反应(SIRS) 2. 定植(Colonization) 感染(Infection) 3. 清除病原体 控制炎症 病原体不致命 失控的炎性反应 器官损伤,“ 附加损害 指的是抗生素治疗造成的生态学负面作用，即选择出耐药菌以及发生多重耐药细菌的感染或定殖。”,抗生素治疗的计划外结果,肠杆菌 属菌血症: 第三代头孢菌素(3rdGC)造成的结果,Chow JW et al. Ann Intern Med 1991;115:585-590,起始阳性血培养中出现多重耐药肠杆菌属的相关因素(P0.001) 有3rdGC治疗史 22/32 (69%) 无3rdGC治疗史 14/71 (20%) 治疗过程中出现耐药 3rdGC 6/31 (19%) 氨基糖甙类 1/89 (P=.001) 其它-内酰胺类 0/50 (P=.002),Cheol-In K et al. Clin Infect Dis 2004;39:812-818,喹诺酮类与碳青霉烯类交叉耐药的机制,由氟喹诺酮类选择 (而不是由碳青霉烯类选择)产生的铜绿假单胞菌 nfxc (mexT) 变异株： (1) mexEF-oprN泵(外排泵)上调和 (2) oprD (渗透性降低)下调 结果铜绿假单胞菌 对氟喹诺酮类和碳青霉烯类的敏感率都发生了改变,Livermore DM. Clin Infect Dis 2002;34:634-640,对多重耐药菌的监测,实施目标性监测 发现、诊断多重耐药菌感染患者 定植患者 加强对多重耐药菌的检测 对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测 根据监测结果指导临床对MDRO的控制,加强医务人员的手卫生,医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。 医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。 手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。,严格实施隔离措施,应当对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施 首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间 不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。,严格实施隔离措施,医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套 必要时使用隔离衣。 完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。,切实遵守无菌技术操作规程,医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。,加强医院环境卫生管理,医疗机构应当加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。,医务人员手与医疗设备污染的关系,加强抗菌药物的合理应用,医疗机构应当认真落实抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200848号）要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。,（一）对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。 （二）对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。 （三）对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。 （四）对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。,抗菌药物预警机制与干预措施,卫生部办公厅 关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 卫办医发2008130号,一、重视和加强多重耐药菌（MDRO）的医院感染管理 二、建立和完善对多重耐药菌的监测 MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌 三、预防和控制多重耐药菌的传播 （一）加强医务人员的手卫生 （二）严格实施隔离措施 （三）切实遵守无菌技术操作规程 （四）加强医院环境卫生管理 四、加强抗菌药物的合理应用 五、加强对医务人员的教育和培训 六、加强对医疗机构的监管 二八年六月二十七日,不动杆菌属细菌 的耐药性及其感染的抗菌治疗,不动杆菌(Acinetobacter),院内肺炎常见病因 环境中普遍存在 对抗菌素耐药严重 耐受肥皂 医务工作者手上最常分离到的G,不动杆菌感染,不动杆菌是一群不发酵糖类，氧化酶阴性的革兰阴性杆菌，广泛存在与自然界。 作为条件致病菌，是引起医院感染的常见病原菌之一。 不动杆菌可在医院环境中长期存在，特别是机体抵抗力下降或免疫功能受损时更易出现相关院内感染，如菌血症、尿道感染、伤口感染、继发性脑膜炎、肺炎，特别是呼吸机相关肺炎（VAP），麻疹肺炎等。,鲍曼不动杆菌 (Acinetobacter Baumannii),在不动杆菌属中，临床分离率和耐药率最高，用药最棘手的是鲍曼不动杆菌，又被称为“革兰氏阴性杆菌的MRSA”。,922株不动杆菌属的耐药率(%),对头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南耐药率低 对多数药物的耐药率在40%以上，,08广州地区药敏,不动杆菌的危险因素,Acinetobacter ventilator-associated pneumonia(AVAP) 住过神经外科 颅脑外科 吸入肺炎 先前用药 ：亚胺培南，氟喹诺酮类（OR, 14，95% CI, 4.191; P .0001）；亚胺培南耐药 (OR, 4; CI, 1.12 9.8; P .005) 导管 机械通气 长期住院 * Garnacho-Montero J. et Intensive Care Med. 2005;31:649655,75,鲍曼不动杆菌流行期间污染环境,吸引器具 导管 床栏杆 加湿器 枕头 尿杯 通风设备 静脉营养 输液泵 药瓶 绷带 手机 洗手盆 领带 病人桌子 不锈钢手推车 坐垫 淋浴器,76,Pierre EF et al. CID, 2006; 42:6929 Paterson DL，et al. CID； 2006; 43:S438,耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌,Landman D et al. Arch Intern Med 2002;162:1515-1520 *Quale J et al. Clin Infect Dis 2003;37:214-230,在15家布鲁克林医院的数据中，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌的流行与头孢菌素的使用相互关联 核糖体生物分型显示一种单克隆株占样本总数的62%，并且在所有15家为本研究提供数据的医院患者身上都分离到 头孢菌素酶对细胞外膜的渗透性降低*,78,鲍曼不动杆菌感染治疗对策,氨苄西林-舒巴坦： 舒巴坦 ：部分有效 氟喹诺酮类+氨基糖苷类：部分多重耐药株有效 抗假单胞药或抗假单胞3代头孢+氨基糖苷类： 多粘菌素E 美洛培南+舒巴坦 粘菌素+亚胺培南+利福平 替加环素 热病 2007,泛耐药鲍曼不动杆菌的治疗对策 （PDRA）,头孢哌酮-舒巴坦 替加环素 米诺环粘菌素 多粘菌素B 素 多西环素 *头孢哌酮-舒巴坦+米诺环素：有效率 68% *石岩，等。中国感染与化疗杂志，2007，7（1）：34,资料来源： 2005年1月1日2007年12月31日住院患者的痰液细菌培养标本, 同时回顾性分析患者的相关临床资料。,标本来源 主要来自下呼吸道，占79.2%，伤口分泌物7.6，血液标本2.7%。,20052007年分离的751株鲍曼不动杆菌的标本来源,595,结果： 下呼吸道分离的鲍曼不动杆菌占临床分离的G-菌的百分比逐年升高,3年来鲍曼不动杆菌在G-菌中百分比的比较,120,201,274,595株下呼吸道标本的感染状况,鲍曼不动杆菌下呼吸道感染的现状：多重耐药严重,356,239,275,81,356株下呼吸道感染标本的多重耐药状况,科室分布：主要分布于ICU病房,人群分布,年龄和性别的分布：感染平均年龄49.4岁，以45岁最多，约占53.5%，男女致病率之比为2.0:1。,疾病的分布：大部分入院诊断为脑血管意外，其次为颅脑损伤、呼吸道疾病等 。,结果：每年的月致病率有三个高峰，分别位于4、7、9月，前后相差不超过1月,* 致病率致病菌株/分离的菌株100,时间分布 20052007年鲍曼不动杆菌下呼吸道月致病率的比较,敏感率：头孢哌酮舒巴坦 美罗培南 亚胺培南,356株鲍曼对14种抗菌药物的耐药性比较,ICU与非ICU病房感染的鲍曼对14种抗菌药物的耐药率比较,除头孢哌酮舒巴坦耐药率相似外，其他13种抗菌药物ICU耐药率高于非ICU 11.131.2( P 0.05),亚胺培南与美罗培南抑菌环直径的正相关及线性回归关系,纵坐标：美罗培南的抑菌环直径 横坐标：亚胺培南的抑菌环直径 回归方程为： Y = 0.934X + 1.239，两者