（医学课件）骨肿瘤影像诊断思路.ppt

1,骨肿瘤影像诊断思路,1,站得高 看得远,诊断基础：首先应了解有哪些病,2,骨肿瘤和类肿瘤的起源分类 （便于记忆+组织学鉴别诊断）,“骨”源性：1成骨性、2成软骨性、3纤维组织、/4骨巨细胞瘤（来源不明）、5骨髓源性（尤文肉瘤、淋巴瘤、骨髓瘤）、6各类“囊肿”（骨囊肿、ABC、骨内腱鞘囊肿即邻关节软骨下囊肿、上皮样囊肿） “非骨”源性：1脉管、2神经、3脂肪、/4脊索瘤（来源脊索组织）、5滑膜、6其它：嗜酸性肉芽肿，其它间叶组织（良恶性间叶瘤，平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、腺泡状肉瘤） ，来源不明（长骨“造釉细胞瘤”、长骨牙骨质瘤、碰撞瘤等）,3,一、成骨性肿瘤：骨瘤，骨样骨瘤，骨母细胞瘤，骨肉瘤（1、髓内高度恶性骨肉瘤、2、血管扩张性骨肉瘤、3、小细胞型骨肉瘤，4、髓内低度恶性骨肉瘤，5、骨表面（邻皮质）骨肉瘤皮质旁骨肉瘤去分化皮质旁骨肉瘤皮质内骨肉瘤骨膜骨肉瘤高度恶性表面骨肉瘤，6、多发性骨肉瘤，7、家属性骨肉瘤，8、先天性骨肉瘤，9、继发性骨肉瘤，10、骨外骨肉瘤,4,二、成软骨性肿瘤及类肿瘤病变：（一）软骨瘤 1、内生软骨瘤：单发、多发，2、外生软骨瘤。（二）多发性内生软骨瘤病（ollier病）。（三）马佛西（Maffucci）综合症。（四）骨外软骨瘤。（五）良性软骨母细胞瘤。（六）软骨粘液样纤维瘤。（七）骨软骨瘤。（八）半肢骨骺发育不良。（九）恶性软骨母细胞瘤。（十）软骨肉瘤（1、透明细胞软骨肉瘤，2、间叶型软骨肉瘤，3、去分化软骨肉瘤，4、皮质旁软骨肉瘤，5、先天性软骨肉瘤，6、骨外软骨肉瘤,5,三、纤维组织肿瘤和类肿瘤病变：（一）骨的韧带样纤维瘤。（二）骨皮质缺损症。（三）非骨化性纤维瘤。（四）骨化性纤维瘤。（五）骨纤维异样增殖症。（六）畸形性骨炎。（七）骨纤维粘液瘤。（八）先天性泛发性纤维瘤病。（九）骨的良性纤维组织细胞瘤。（十）骨的恶性纤维组织细胞瘤。（十一）骨的纤维肉瘤,6,四、骨巨细胞瘤 五、骨髓源性肿瘤：（一）尤文肉瘤/PNET。（二）髓外尤文肉瘤。（三）骨恶性淋巴瘤。（四）骨髓瘤 六、其它囊肿类病变：（一）骨囊肿。（二）动脉瘤样骨囊肿。（三）骨内腱鞘囊肿（邻关节软骨下骨囊肿）。（四）上皮样骨囊肿。,7,一、骨脉管系统肿瘤及类肿瘤病变：（一）骨血管瘤。（二）骨血管瘤病。（三）骨囊性血管瘤。（四）骨血管球瘤。（五）骨动静脉瘘。 （六）骨肥大性静脉曲张性痣。（七）骨内淋巴管瘤。（八）骨血管淋巴管瘤。（九）骨的血管内皮细胞瘤。（十）骨的血管外皮细胞瘤。（十一）骨血管肉瘤【血管内皮瘤归入低度恶性血管肉瘤，删除血管外皮瘤】 二、骨神经性肿瘤：（一）骨内神经鞘瘤。（二）骨神经纤维瘤。（三）骨神经节细胞瘤，骨化学感受器瘤。（四）骨神经纤维肉瘤。,8,三、骨脂肪组织肿瘤：（一）骨内脂肪瘤。（二）骨脂肪肉瘤 四、脊索瘤 五、滑膜源性肿瘤与类肿瘤病变：（一）腱鞘巨细胞瘤（良性滑膜瘤）。（二）滑膜肉瘤。（三）滑膜软骨肉瘤。（四）滑膜软骨瘤病。（五）色素沉着绒毛结节性滑膜炎 六、其它： 嗜酸性肉芽肿，间叶组织（良恶性间叶瘤，平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、腺泡状肉瘤） ，来源不明（长骨“造釉细胞瘤”、长骨牙骨质瘤、碰撞瘤等）,9,骨肿瘤分类 WHO（2002年）,10,1.骨软骨瘤 2.软骨瘤：内生性软骨瘤 骨膜软骨瘤 多发性软骨瘤 3.软骨母细胞瘤（良性成软骨细胞瘤） 4.软骨粘液样纤维瘤 5.软骨肉瘤：中央性（原发性和继发性）软骨肉瘤 外周性软骨肉瘤 去分化软骨肉瘤 间叶性软骨肉瘤 透明细胞软骨肉瘤,软骨性肿瘤,11,成骨性肿瘤,6.骨样骨瘤 7.骨母细胞瘤（良性成骨细胞瘤） 8.骨肉瘤： 普通型骨肉瘤 血管扩张型骨肉瘤 小细胞型骨肉瘤 低恶性中央型骨肉瘤 继发性骨肉瘤 皮质旁骨肉瘤 骨膜骨肉瘤 高恶性浅表型骨肉瘤 删除骨瘤，增加继发性骨肉瘤,12,纤维源性肿瘤 09.促结缔组织增生性纤维肿瘤 10.纤维肉瘤 纤维组织细胞源性肿瘤 11.良性纤维组织细胞瘤 12.恶性纤维组织细胞瘤 尤文肉瘤/原始神经上皮瘤 13.尤文肉瘤（Ewing氏瘤）/PNET 造血细胞源性肿瘤 14.浆细胞骨髓瘤 15.恶性淋巴瘤 巨细胞肿瘤 16.巨细胞瘤 17.恶性巨细胞瘤,13,脊索源性肿瘤 18.脊索瘤 血管源性肿瘤 19.血管瘤 20.血管肉瘤 （血管内皮瘤归入低度恶性血管肉瘤，删除血管外皮瘤） 平滑肌源性肿瘤 21.平滑肌瘤 22.平滑肌肉瘤 脂肪源性肿瘤 23.脂肪瘤 24.脂肪肉瘤 神经源性肿瘤 25.神经鞘瘤 其他肿瘤 26.造釉细胞瘤 27.转移性恶性肿瘤,14,肿瘤样病变 28.动脉瘤性骨囊肿(ABC) 29.单纯性骨囊肿(SBC) 30.纤维结构不良（骨纤维异常增殖症） 31.骨纤维发育异常(FD) 32.朗格罕细胞组织细胞增生症(EG) 33.Erdheim-Chester病（组织细胞增生症） 34.胸壁错构瘤 关节病变 35.滑膜软骨瘤病,15,16,一、临床表现举例： 骨透亮病灶,年龄 VS. 骨恶性肿瘤 1岁：神经母细胞瘤 110岁：尤文氏瘤（管状骨、20岁） 1030岁：骨肉瘤、尤文氏瘤（扁骨、20岁） 3040岁：恶性巨细胞瘤、淋巴瘤、网状细胞肉瘤、纤维肉瘤、皮质旁骨肉瘤 40+岁：转移瘤、多发骨髓瘤、软骨肉瘤,16,临床：从年龄入手,绝大多数骨肿瘤好发于某个特定年龄段，病人的年龄是最重要的临床线索！ 基本上可分为3个年龄段 20岁以下； 20-40岁； 40岁以上；,17,20岁以下,良性：纤维性骨皮质缺损，非骨化性纤维瘤，骨样骨瘤， 单纯性骨囊肿，动脉瘤样骨囊肿，软骨母细胞瘤， 骨母细胞瘤，内生软骨瘤，软骨粘液样纤维瘤， 骨纤维发育异常，骨纤维异常增殖症， 朗格罕细胞组织细胞增生症。 恶性：尤文肉瘤，骨肉瘤，白血病， 神经母细胞瘤骨转移，以及少见的横纹肌样肉瘤、视网 膜母细胞瘤、何杰金淋巴瘤的骨转移 5岁以下骨恶性肿瘤多为神经母细胞瘤骨转移,18,20-40岁,良性： 骨巨细胞瘤，内生软骨瘤 软骨母细胞瘤，骨样骨瘤 软骨粘液样纤维瘤 骨纤维异常增殖症 恶性： 骨肉瘤（骨膜型），骨纤维肉瘤 造釉细胞瘤,19,40岁以上,良性：畸形性骨炎，骨纤维异常增殖症 恶性：软骨肉瘤，恶性纤维组织细胞瘤， 继发性骨肉瘤，非何杰金淋巴瘤， 转移性肿瘤，骨髓瘤，脊索瘤,20,蓝色：良性 红色：恶性,另一种方法以30岁为界,21,骨良性病变症状,骨样骨瘤 剧烈疼痛 夜间休息时加剧，阿司匹林缓解。 良性纤维组织细胞瘤 持续剧烈疼痛 骨母细胞瘤 渐痛 其他良性骨病，症状多不明显，病理骨折多为首发，恶骨肿瘤很少以病理性骨折为首发症状。,22,23,二、部 位,骨透亮病灶为例,附：骨内膜被覆在骨髓腔面、骨小梁表面以及中央管和穿通管的内表面，为薄层的结缔组织膜。 如发生于相当于长骨干骺端(骨发育成熟,干骺愈合后无所谓干骺端)的部位,23,1、单发或多发 透亮病灶：单发：Fogmachines； 多发：Femhi,多发骨病灶,24,25,骨透亮病灶,2、解剖部位（纵向）： 骨骺（Geica）：Giant cell tumor、Geode; Enchondroma; Infection; Chondroblastoma; Aneurysmal bone cyst 干骺部（Fogmachines）：见下页 骨干（Fogmachines除了Gca）：Giant cell tumor; Geode; Chondroblastoma; Aneurysmal bone cyst,25,孤立性骨透亮病灶,记忆法：Fogmachines（数台冒着烟的机器） Fibrous Dysplasia Osteoblastoma Giant cell tumor Metastasis/Medullary MT: Myeloma, lymphoma, Ewing tumor Aneurysmal bone cyst Chondroblastoma/Chondromyxoid fibroma Hyperparathyroidism(brown tumors)/Hemangioma Infection Non-ossifying Fibroma Eosinophilic granuloma/Enchondroma Solitary bone cyst,26,软骨母细胞瘤可跨骺线,27,横向,中心性：指常见如此，如嗜酸性肉芽肿也可偏心或皮质处。软骨瘤始于干骺部， 向骨干生长；病变位于骨干者多为中心性生长，而位于干骺端者则以偏心性生长为主。多发性软骨瘤：骨髓腔、骨皮质及骨膜,28,骨透亮病灶之部位举例,3、局限或弥漫：甲旁亢的骨病变弥漫分布 4、对称与不对称； 5、大关节或小关节等。 6、长还是短 7、,29,骨的生长发育,膜内成骨：颅盖骨、面骨，远节指（趾）远端 软骨内成骨：颅底骨、筛骨、脊柱、四肢躯干骨（除锁骨外） 混合型化骨（先膜内化骨，后软骨内成骨）：锁骨、下颌骨 应用：广义软骨源性肿瘤好发于软骨内成骨的骨骺及干骺端,30,其他与部位相关的疾病,TB： 1、长骨TB多发于骨端，因为长骨骨骺及干骺区是骨生长最活跃区，对TB菌抵抗力弱曹来宾书；大量毛细血管存在及血流缓慢，TB菌易停滞而发病。 2、骨周围肌肉附着少的区域较多发病，如骨骺、干骺端、椎体及掌指骨；反之，骨干、棘突、椎弓、髂骨翼、肩胛骨处有大量肌纤维附着，可能阻止TB菌侵入。 化脓性骨髓炎：细菌停滞于血流丰富的干骺端，常向骨干方向蔓延，较少超过骺板和累及骨骺。 股骨头坏死：与供血血管分布相关。 成釉细胞瘤特异地位于胫骨干,31,詹阿来课件：定准病灶位置,1.病灶在哪一个或几个骨骼？ 管状骨：股骨、胫腓骨、肱骨、尺桡骨、 掌指（跖趾）骨、锁骨 扁状骨：颅骨，骨盆、肩胛骨、肋骨、胸骨 不规则骨：椎骨、颌骨、腕骨、髌骨、跟骨、跗骨,32,常见骨肿瘤全身分布情况,33,动脉瘤样骨囊肿 胫骨、 股骨、 腓骨、 脊柱、肱骨 造釉细胞瘤 胫骨、 下颌骨、【上颌骨】 软骨母细胞瘤 股骨、 肱骨、胫骨、 跟骨、 髌骨 软骨粘液样纤维瘤 胫骨、 股骨、跗骨、 趾骨、腓骨 软骨肉瘤 股骨、肋骨、髂骨、肱骨、胫骨 脊索瘤 骶尾椎、蝶枕骨、颈椎、腰椎、胸椎 嗜酸性肉芽肿 股骨、头颅、髂骨、肋骨、椎体 内生软骨瘤 指趾骨, 股骨、肱骨、掌骨、肋骨 尤文肉瘤 股骨、 髂骨、腓骨、肋骨、胫骨 骨纤 股骨、胫骨、肋骨、头颅、肱骨 巨细胞瘤 股骨、胫骨、腓骨、肱骨、桡骨,血管瘤 脊柱、肋骨、 颅面骨、股骨、胫骨 淋巴瘤 股骨、胫骨、 肱骨、髂骨、椎骨 转移瘤 椎骨、肋骨、骨盆、股骨、肱骨 非骨化性纤维瘤 胫骨、 股骨、 腓骨、肱骨 骨样骨瘤 股骨、胫骨、脊柱、跗骨、指骨 骨母细胞瘤 脊柱、跟骨、股骨、胫骨、肱骨 骨软骨瘤 股骨、 肱骨、 胫骨、腓骨、骨盆 骨髓炎 股骨、胫骨、 肱骨、腓骨、桡骨 骨肉瘤 股骨、胫骨、 肱骨、腓骨、髂骨 骨囊肿 肱骨近端, 股骨近端, 跟骨、髂骨,各种骨肿瘤最常见的5个部位,34,2.病灶在骨骼的哪个位置？ 纵向：骨干、干骺端或骨骺（骨端） 横向：中心性或偏心性，皮质或皮质旁,35,骨肿瘤和肿瘤样病变的常见发病部位,造釉细胞瘤 骨纤维发育异常,骨样骨瘤，应力骨折 慢性骨髓炎,纤维性骨皮质缺损 非骨化性纤维瘤,骨软骨瘤,骨肉瘤,关节骨软骨瘤 （半肢骨骺发育异常）,骨纤维异常增殖症,骨纤维肉瘤,尤文肉瘤， 朗格罕细胞组织细胞增生症,软骨粘液样纤维瘤， 动脉瘤样骨囊肿,内生软骨瘤，软骨肉瘤 单纯骨囊肿、骨纤 化脓性骨髓炎,软骨母细胞瘤（儿童） 骨巨细胞瘤（成人） 骨髓炎（真菌、结核） 动脉瘤样骨囊肿,骨 干,干 骺 端,骨 骺,骨 干,干 骺 端,骨 骺,36,30岁以下骨肿瘤好发部位,骨干： 尤文肉瘤, 单纯骨囊肿、 骨纤 、嗜酸性肉芽肿 内生软骨瘤 、骨母细胞瘤,骨骺： 软骨母细胞瘤、骨脓肿,干骺端：骨肉瘤、骨软骨瘤、单纯骨囊肿 软骨粘液样纤维瘤、内生软骨瘤 骨样骨瘤、非骨化性纤维瘤 动脉瘤样骨囊肿,37,30岁以上骨肿瘤好发部位,骨干： 转移瘤、骨髓瘤、淋巴瘤,骨骺： 巨细胞瘤、骨脓肿、退变性软骨下骨囊肿,干骺端：转移瘤、骨髓瘤、内生软骨瘤 软骨肉瘤，甲旁亢棕色瘤,38,年龄病灶部位鉴别诊断范围,青少年骨骺病灶？ 软骨母细胞瘤 青壮年骨骺病灶？ 骨巨细胞瘤,39,17岁,软骨母细胞瘤,40,1 SBC 2 NOF 3 SBC 4 OO 5 GEODE 6 ABC,退变性软骨下骨囊肿：即邻关节骨囊肿、骨内腱鞘囊肿,41,42,三、影像表现,阅片前期：先全面，后重点，属于收集资料期，可避免盲人摸象和先入为主。 阅片后期（书写时）：先重点后全面（要符合逻辑性）。 上述可理解为一个小循环：“全面-重点重点-全面-” 先全面后重点（阅）：先整体观如单或多发病灶、局限或弥漫、对称或不对称等；再逐项观察病灶形态、 边缘、病灶内部成份（钙化等）、 骨髓腔、 骨皮质、 骨膜、 周围软组织 先重点后全面（写）：如依次描述“大小形态-内部特征-边缘-骨皮质-骨膜-周围软组织”，主次分明，符合逻辑发展规律。诊断最重要的放第一诊断。,42,看清影像特征,（一）形态及边缘（常为重点）：反应生物活性、生长速度 （二）密度或信号：骨源性（瘤骨）、软骨源性（瘤软骨）等；区分瘤骨、瘤软骨、残留骨（死骨）、反应骨。 （三）骨膜反应：连续型；断续型，如恶性的Codman三角、恶性特异性高的密集骨针 （四）周围软组织：肿块、脓液或蜂窝织炎。,43,（一）形态及边缘：是否膨胀性生长？,表现为膨胀性骨质破坏的肿瘤、瘤样病变,44,软骨粘液样纤维瘤,巨细胞瘤,45,骨肉瘤,尤文肉瘤,46,骨质破坏的三种类型 1.地图样骨质破坏: 2.虫蚀状骨质破坏：边缘不清侵袭性 3.渗透性骨质破坏：边缘不清侵袭性,A:边缘清楚、锐利、硬化非侵袭性,B:边缘清楚、无硬化非/侵袭性,C:边缘不清、无硬化侵袭性,（一）形态及边缘,47,骨肿瘤的生长速率（分级） Growth Rate, （GR）,A 囊状骨破坏，边缘锐利，有硬化。 B 囊状骨破坏，边缘锐利，无硬化。 C 囊状骨破坏，边缘不锐利，无硬化。 级 囊状骨破坏，边缘呈鼠咬状。 A 虫蚀样和鼠咬状骨破坏。 B 浸润性骨破坏，边缘不整。,48,Grade IA,49,Grade IB,50,Grade II,Grade Ic,51,GradeIII,52,Normal bone,a “moth-eaten” lesion,Permeative pattern,病灶边缘,53,1.地图样骨质破坏,A:边缘清楚锐利、有硬化良性病变,跟骨脂肪瘤,54,1.地图样骨质破坏,B:边缘清楚锐利、无硬化非/弱侵袭性,骨髓瘤,55,1.地图样骨质破坏,C:局限性病灶，边缘模糊侵袭性病变,骨巨细胞瘤,56,2.虫蚀状骨质破坏：,边缘不清侵袭性,骨髓腔斑片状溶骨性破坏，并有多层骨膜反应,骨肉瘤,57,3.渗透性骨质破坏：边缘不清侵袭性,弥漫性小斑点状骨质破坏，病灶无明确边界,尤文肉瘤,58,表现为虫蚀状或渗透性骨质破坏的肿瘤、瘤样病变,59,表现为虫蚀状或渗透性骨质破坏的肿瘤,60,病灶边缘清楚的骨肿瘤、瘤样病变,Fibrous dysplasia 任何年龄，无骨膜反应 Osteoblastoma 30岁，好发于脊柱 Giant cell tumor 紧靠关节面，骨骺闭合，无硬化边 Metastasis /myeloma 40岁 ABC 30岁，膨胀性 Chondroblastoma 骨骺病灶，无钙化 CMF 考虑NOF时要想到 CMF = Chondromyxoid fibroma Hypoparathyroidism /hemangioma 甲旁亢其他症状 Infection 鉴别诊断时不能遗漏 NOF 30岁，皮质旁 Eosinophilic Granuloma 30岁， Enchondroma 钙化 SBC 30岁，中心性,Fogmachines,61,（二）病灶密度或信号（成份）,1.溶骨性、成骨性或混合性 2.囊性、实性或囊实性 3.有无钙化、骨化 4.是否膨胀 软骨成份：DCE花环状强化、分隔强化、小结节（斑点状）强化，恶变呈早期快速强化。DWI呈轻度高信号。 纤维成份：T2WI低信号（鉴别：出血、粘液、钙化骨化、流空、空气 神经鞘瘤、神经纤维瘤：MRI靶征、靶心碎裂征【自己取的】,62,成骨、硬化性病变 骨肉瘤 骨肉瘤 骨纤 嗜酸性肉芽肿 骨样骨瘤 骨母细胞瘤 内生软骨瘤 骨样骨瘤 骨岛 皮质旁骨肉瘤 愈合病灶 转移瘤 骨岛 感染,63,CT或MRI进一步判断肿瘤基质,64,钙化或骨化,软骨性基质：钙化 骨性基质：骨化、瘤骨形成,65,软骨基质钙化：斑点状 棉絮样 环状、弓状,内生软骨瘤，斑点状及弓状钙化,66,软骨基质钙化,内生软骨瘤 软骨肉瘤（继发于骨软骨瘤） 肋骨软骨肉瘤,67,骨样基质的骨化,斑片致密骨化 云层状骨化 象牙样骨化,68,骨样基质的骨化,骨肉瘤 骨样骨瘤,69,残留骨和死骨,残留骨是骨组织被破坏后残留下的骨质，夹杂在肿瘤破坏区内，呈不规则条状或岛样。 残留骨可因缺少血供而变为死骨（密度增高）。 此类死骨可见于骨纤维肉瘤、网织细胞肉瘤、尤文肉瘤和骨淋巴肉瘤。,70,（三）骨膜反应,单层骨膜反应,肥厚性骨关节病,骨样骨瘤,71,多层（葱皮样）骨膜反应,股骨近端骨肉瘤,72,Codman 三角,73,放射状骨膜反应是很旧的观点，早已认为是肿瘤血管直接化骨（瘤骨）-膜内化骨,放射状瘤骨大多出现在分化较差的肿瘤区，由皮质向外扩展，实际是瘤骨而不是骨膜增生。,74,拱壁样骨膜反应（提示来源骨膜）,骨膜软骨肉瘤,75,骨肉瘤 尤文肉瘤 骨髓炎,76,（四）周围软组织,具有软组织肿块的肿瘤： 骨肉瘤 尤文肉瘤 淋巴瘤,骨肉瘤,77,78,四、动态观点,骨囊肿随年龄自干骺端向骨干移行过程-提示部位的动态变化。下例26岁不符合SBC。故应考虑ABC,78,79,影像动态观点举例,病变发展快慢： 动态增强扫描：骨肿瘤少用原关节的序列！要加DWI或GRE或SWI或DCE X线透视：。 肺TB的多形性特点（新旧病灶）脊椎TB的新旧病灶（有无硬化边混合存在）。 MR：平山病（青少年上肢远端不对称性肌萎缩症）,79,平山病,LOA后硬脊膜与邻近椎弓存在失连接现象； 轴位：在椎弓根层面从椎突关节至椎弓联合处 分离1/3 LOA,80,81,五、诊断与鉴别诊断,一、诊断： 对患者健康（治疗、预后、预防）有利的信息都应该提供。 故诊断一栏可有“讨论”内容。 定位 定性 定量、定期,81,82,定性原则,放射诊断通常都是先考虑常见疾病，后考虑罕见疾病。遵循四项基本原则【常见病不典型征象优先于少见病典型征象】。 遵从“结论大于现象”的原则。 强调要符合逻辑（疾病发生发展的机制）。 “一元论”的观点在复杂的多种病变并存时还常需采用“多元论”。,82,83,二、鉴别诊断： 1、一般以较有特异性的征象作为鉴别诊断的线索。后有较多举例 2、组织学鉴别：从部位的组织结构起源进行鉴别。 3、直接和间接征象为线索。 4、定性（病因鉴别）：“Victim”帮助记忆法 Vascular Infection Congenital Tumor Injury Metabolism 补：个人将其改为“Victimn”， 即增加 Non-classification 注： 我想“Victimn”是合格医生必备的知识！,83,84,Vascular,血栓性疾病、梗死； 出血； 血管畸形； 血管炎； 血液系统疾病：如各种贫血、白血病、淋巴瘤、浆细胞瘤、恶性组织细胞病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征、脾功能亢进、血管性紫癜、血小板减少性紫癜、凝血功能障碍性疾病、DIC、输血后改变、造血干细胞移植。,84,85,Infection + Inflammation、Immunity + Idiopathy granuloma,感染：细菌（含结核与非结核分枝杆菌）、病毒、真菌、支原体、衣原体、螺旋体 、寄生虫、原虫等。 非特异性炎症（如结缔组织病等）； 肉芽肿性疾病如结节病、慢性感染性肉芽肿病（如结核病、真菌、性病性淋巴肉芽肿等）。,85,86,Congenital,正常变异或生理性； 发育异常（障碍）； 先天性病变：如缺如、畸形等等。 遗传性疾病,86,87,Tumor,瘤样病变 良性肿瘤（如血管性肿瘤、淋巴造血组织肿瘤、上皮性肿瘤、脂肪源性肿瘤、纤维组织源性肿瘤、神经源性肿瘤、肌源性肿瘤、生殖细胞肿瘤、胚胎残余组织肿瘤等） 恶性肿瘤（原发、继发）,87,88,Injury,创伤 手术 化学性 物理性 药物性 中毒性（如重金属、CO、吸毒、酒精等等） 放疗后 吸入性 接触性,88,89,Metabolism,代谢性：痛风、骨质疏松症、钙磷代谢异常、糖尿病、低血糖症、血脂异常症、肥胖症、低钾或高钾血症、低钠或高钠血症等水电解质和酸碱平衡失常。 内分泌： 1、下丘脑及垂体疾病：如垂体瘤、巨人症、肢端肥大症、侏儒症、腺垂体功能减退症、尿崩症以及抗利尿激素分泌失调综合征等。 2、甲状腺疾病：如甲亢、甲减、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、产后甲状腺炎、单纯性甲状腺肿、结节性甲状腺肿等。 3、甲状旁腺疾病：如甲旁亢、甲旁减等。 4、肾上腺疾病：如库欣综合征、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症也叫阿狄森病等。 5、性腺疾病：如性腺发育不全综合征、性早熟、青春期发育延迟、两性畸形、不育症、隐睾症、睾丸肿瘤、多囊卵巢综合征、闭经泌乳综合征、更年期综合征等。,89,90,Non-classification,组织细胞增生症,90,特殊征象的鉴别诊断,注意：任何书籍的鉴别诊断都不是完整的,91,浸润性骨破坏,侵袭性感染，组织细胞增生症X 恶性肿瘤 转移瘤：扁骨、长骨 骨髓瘤 淋巴瘤：长骨干骺与骨干区 尤文氏瘤,92,长骨骨端孤立透亮病灶,Geica：Giant cell tumorEosinophilic granuloma、enchondromaInfection（特别是TB）Chondroblastoma Aneurysmal bone cyst 骨内腱鞘囊肿、退变性软骨下骨囊肿 透明细胞软骨肉瘤（罕见） PVNS（常多个透亮灶）,93,干骺端透亮线,转移瘤 废用性骨质疏松 类固醇激素摄入 组织细胞增生症X 镰状细胞病,94,儿童颅骨界限清楚的透亮病灶,一、伴有软组织成份：1.Eosinophilic granuloma, 地图样见于黄脂瘤病“韩-薛-柯氏病”。2.Epidemoid cyst. 3.Hemangioma. 4.少见：Ewings sarcoma, lymphoma, infection 二、不伴软组织成份：1.Venous lake. 2.Arachnoid granulation. 3. Parietal foramen. 4. Epidermoid cyst. 5.Hemangioma,95,儿童扁平椎,Eosinophilic granuloma Leukemia or lymphoma Metastasis Trauma,96,骨质疏松的一些特殊病因,皮质骨质疏松症：骨膜下骨吸收见于甲旁亢、甲状腺毒症、外伤后骨质疏松（以及固定术后） 骨质疏松症中的慢性椎体萎缩：不同于“塌陷中的椎体膨胀”，其见于Paget病（椎体方形骨框、或楔形变，皮质终板松化分层） Cushing综合征（肾上腺皮质疾病或激素治疗引起）：椎体楔形变中终板骨痂肥大（特征性）,97,骨局限硬化灶（可用Victimn去分析）,也可用记忆法“H Bovine很牛” Healing bone lesion Metastasis responding to therapy/Healing fracture/Healing benign tumor(e.g. nonossifying fibroma) Bone island Osteoid osteoma Vascular: Avascular necrosis, infarct Infection: Sclerosing osteomyelitis Neoplasm: 原发如osteoma, Steosarcoma；转移如Prostate, breast, lung. Endocrine/Metabolic/Pagets disease,98,干骺端松质骨硬化致密带 （可用Victimn去分析）,内分泌代谢异常：如甲旁亢、甲旁减、肾性骨病（看椎体） 重金属或维生素AD中毒：氟、铅、磷、砷、铋等，常有横行硬化线。腓骨近端干骺部致密带高度提示铅中毒。 骨硬化症：血液病所致，有贫血等，骨骺、干骺端和骨干均可见正常骨与致密骨的交替带 体质性骨病、骨纤 另外，新生儿的一种正常现象；生长抑制线；佝偻病、白血病、坏血病治疗期；甲氨喋呤性骨病；慢性感染（TORCH）和慢性肉芽肿病,99,长骨（如锁骨）轻度膨胀硬化病灶,骨纤 愈合的骨折 骨髓炎 嗜酸性肉芽肿 骨样骨瘤：瘤巢小于2cm 而骨母细胞瘤不同，大于2cm，长骨30%、脊椎后份34%。 两者夜间痛及水杨酸盐治疗有效，两者相似，但骨母细胞瘤可无夜间痛。,100,石骨症（弥漫骨硬化）鉴别,石骨症：普遍均匀骨硬化，橄榄球球衣样脊椎（椎体上下缘硬化、中央带状透亮区），“骨中骨”表现。 骨髓纤维化：弥漫骨硬化，不规则增厚骨膜新生骨最常见于股骨远侧内缘、胫骨近端外缘、踝。 VitA过多症：长骨干（尺骨、跖骨最常见）骨膜新生骨，而骨端正常。 氟中毒：肌肉肌腱、韧带附着处显著骨赘形成 弥漫转移瘤：通常不规则斑驳状，罕见均匀硬化 肾性骨营养不良（继发于慢性肾衰的甲旁亢）：骨膜下骨吸收，转移性（新陈代谢性）钙化、其它继发甲旁亢征象 Pagets病：皮质增厚、粗大骨小梁,101,Paget病中骨密度增加的鉴别,Pagets disease Bone metastases Myefibrosis Fluorosis氟中毒 Mastocytosis肥大细胞病 Renal osteodystrophy Fibrous dysplasia Tuberous sclerosis,102,液-液平面,动脉瘤样骨囊肿 巨细胞瘤：因出血出现液-液平，常有疼痛，极少见于头颈部。 骨囊肿,103,舟月骨进行性塌陷（SLAC）,自发性或外伤后SLAC 外伤后退行性关节炎 焦磷酸钙沉积病 类风湿性关节炎,104,硬膜外颅骨病灶,嗜酸性肉芽肿：多小于5岁，斜面边缘，早期无周边硬化 板障内蛛网膜囊肿 板障内脑膜瘤 骨内血管瘤 表皮样囊肿 转移瘤,105,颅盖骨增厚,额骨内板增生症、纤维结构不良、颅骨骺发育不良 地中海贫血、镰状细胞性贫血 脑膜瘤、硬化性转移瘤 肢端肥大症、畸形性骨炎、假性甲旁减 大仑丁治疗后：弥漫板障增厚,106,颅底骨增厚伴神经孔狭窄,颅骨干骺端发育不良 额骨干骺端发育不良 颅骨骨干发育不良 石骨症 ,107,中线斜坡区肿块,最可能：脊索瘤、脊索肉瘤、表皮样囊肿 其他可能：脑膜瘤、横纹肌肉瘤、鼻咽源性肿瘤、浆细胞瘤、淋巴瘤,108,岩骨尖病变,胆固醇肉芽肿：T1WI和T2WI高信号，周边含铁血黄素沉着 原发胆脂瘤：DWI高信号为特异性 粘液囊肿 岩骨尖炎 岩骨段颈内动脉瘤 软骨肉瘤 转移瘤（鼻咽癌骨破坏）,109,囊性齿周骨肿块,牙源性 成釉细胞瘤、牙源性角化囊肿（始基囊肿）、牙源性粘液瘤、根尖囊肿、含牙囊肿。 非牙源性 1、面裂囊肿（胚胎上皮组织残余起源部位）：正中囊肿、鼻泪管囊肿（切牙管囊肿）、球上颌囊肿（侧切牙与尖牙之间）、鼻牙槽囊肿（鼻底侧部）或鼻唇囊肿（即鼻前庭囊肿） 2、中央性巨细胞肉芽肿、动脉瘤样骨囊肿,110,膨胀性下颌骨肿块伴钙化、界限清楚,纤维骨性病变：骨化性纤维瘤；牙骨质纤维瘤；牙骨质骨化性纤维瘤；纤维发育不良。 巨细胞肉芽肿,111,缺血性骨坏死的病因,外伤 镰状细胞贫血 高雪氏病(Gauchers disease) 骨软骨瘤病 脓毒性关节炎 激素性骨病 Perthes病（儿童股骨头骨骺缺血性坏死）,112,骶骨肿块鉴别,年轻：巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿、少考虑转移瘤等。 年老：转移瘤、脊索瘤（S3以下）、骨髓瘤、软骨肉瘤,113,单关节病变（可用Victimn去分析）,Infectious arthritis Crystal-induced:如痛风、焦磷酸钙二羟磷灰石、草酸钙等 Trauma: Fracture, Internal derangement, hemarthrosis Osteoarthritis: Ischemic necrosis Foreign body synovitis Tumor: Metastasis, Osteoid osteoma, PVNS Systemic disease: Rheumatoid arthritis, SLE, Inflammatory bowel disease, Psoriasis, Behcets disease, Reiters syndrome,114,多发软骨下囊样变,退行性骨关节病：负重面，软骨间隙变窄 色素沉着绒毛结节性滑膜炎（PVNS）：非负重面，腱鞘、滑囊及滑膜关节 结核性关节炎：软骨间隙正常，关节周围骨质疏松 滑膜软骨瘤病或骨软骨瘤病：无钙化的病例需活检 血友病 类风湿性关节炎：先破坏软骨面，再破坏软骨下骨质,115,关节肿胀伴滑膜增生,PVNS JRA（儿童青年类风湿性关节炎） 惰性感染：如TB、莱姆病 血友病 滑膜骨软骨瘤病 滑膜血管瘤病,116,骨囊样变伴界限清楚的硬化边，但关节间隙未受侵,类风关 淀粉样变（可因长期肾衰引起，多发生于股骨头） 痛风,117,弥漫性骨膜增厚,肥大性骨关节病（肺源性、原发性） 静脉血郁滞and arterial insufficiency 原发性甲旁亢 甲亢 交感神经反射障碍症（Reflex sympathetic dystrophy, 典型者累及单一肢体） Stress fractures and Trauma Pagets disease,118,骨膜骨肉瘤鉴别诊断,进行性骨化性肌炎 外伤性局限性骨化性肌炎 外伤后骨膜瘤（即“骨膜下血肿骨化”） 骨旁骨肉瘤 肿瘤样钙质沉着症（钙化性肌坏死，外伤史平均40年）,119,骨干密度增高伴骨膜反应,小圆形细胞肿瘤（尤文氏瘤、淋巴瘤、PNET） 骨髓炎 应力性骨折 疲劳性骨折 不全性骨折（含青枝骨折）,120,关节间隙变窄、骨质疏松伴肌萎缩,神经肌肉疾病，如脊髓灰质炎 类风关 血友病 三者影像表现相似，主要靠临床资料区别,121,肌肉内囊性病灶,血肿 脓肿 肌肉内滑膜囊肿 神经鞘瘤 良性粘液软组织肿瘤，如粘液瘤 恶性软组织肿瘤伴粘液样变性,122,少年儿童胸壁软组织肿瘤,最常见为恶性小圆形细胞肿瘤 Estra-osseous Ewings sarcoma Primitive neuroectodermal tumor(PNET, 多在胸壁脊柱旁) family Followed by rhabdomyosarcoma, osteosarcoma, chondrosarcoma and other sarcomas Lymphoma Leukemia/Chloroma绿色瘤 Benign mesenchymal tumor 曾有一例胸壁脓肿误为恶性肿瘤的教训：综合诊断思路及Victimn的优势性；周围软组织肿物（肿瘤？脓肿？）一定要进一步增强检查。非结核性脓肿可以无明显红肿热痛。,123,弥漫性软组织钙化,肾衰患者广泛肌肉缺血（横纹肌溶解症） 其他： 骨化性肌炎 肾衰/甲旁亢 皮肌炎 寄生虫感染,124,局限软组织钙化/或钙化肿块（未累及关节间隙）,痛风结节 骨化性肌炎 骨软骨瘤 恶性肿瘤：如软组织或骨旁骨肉瘤、软骨肉瘤 良性肿瘤：血管瘤、脂肪瘤、软骨瘤 寄生虫 皮肤钙质沉着症（包括肿瘤样钙质沉着症）,125,骨化性肌炎鉴别,骨化性肌炎：周边钙化，中心坏死 外伤后骨膜炎 骨旁骨肉瘤：瘤中心钙化。 软组织肉瘤 皮质硬纤维瘤 骨髓炎 骨软骨瘤 肿瘤样钙质沉着症,126,127,六、治疗原则,影像诊断者应时时有“治疗、预防”的意识，有了这个思维，就比纯影像的高一层次。这也是常常强调临床重要性的原因。 从影像的角度去指导临床治疗方案的制定和预后的判断。不了解治疗过程，怎么去指导临床呢？又怎么会知道哪些是重点，哪些是非重点呢？ 对因治疗 对症治疗,127,放射敏感性,高度敏感：尤文氏瘤、恶性淋巴瘤、成神经细胞瘤 中度敏感：骨巨细胞瘤、血管瘤、成软骨细胞瘤,128,129,六、验证（随访）,129,一些体会（一）,原发骨肿瘤占全身肿瘤0