2012ACC精粹-0409.ppt

acc 2012 学术精粹,内容概要,介入治疗,心 衰,冠心病,高血压,高血压学术精粹,2012高血压指南专题报告 symplicity htn-1研究,临床试验中需要多种药物联合治疗以达到血压控制目标,高血压指南专题,与以利尿剂为基础的联合治疗方案相比，ccb与acei联合治疗方案更有利于减少cvd的并发症与死亡。 与单药治疗相比，联合治疗可更为快捷、有效的控制血压。 目前没有理由继续将利尿剂作为降压首选；利尿剂应仅限用于追加治疗。,高血压指南专题,目前的降压目标 绝大多数患者：140/90 (jnc 7, va-dod) 糖尿病患者：130/80 (jnc 7)；140/80 (va-dod) 慢性肾脏病患者：130/80 (jnc 7)；140/90 (va-dod) 心血管疾病患者：130/80 (aha) 为何指南不推荐降压目标低于rcts研究所证实的水平之下很重要? 将导致美国人群中高血压病例以及须接受降压治疗者激增 已确诊的成百万高血压患者须服用更多的药物，才能达到新的降压目标 血压控制在更低水平可能有害 如果降压既无收益也无害，将导致医疗资源浪费，同时还会影响患者服药的依从性,新版指南中，降压目标是否应调整？,高血压指南专题,高血压治疗目标 rcts支持60岁的高血压患者的血压目标为150/90 mmhg； 对于年龄60岁，或伴有慢性肾脏疾病140/90 mmhg仍然是合理的 rcts支持伴有2型糖尿病患者的降压目标应为 140150/8085 mmhg sprint与其他几项临床试验正在评估更低的降压目标,高血压指南专题,symplicity htn-1,背景 长期随访研究证实，经导管去肾脏交感神经疗法可持久降低顽固性高血压病患者的血压 选择性肾脏神经消融术的靶点为肾脏传入、传出神经。 方法 初始队列：45例难治性高血压患者 扩展队列：153例 双侧去神经 主要终点：诊室血压的变化 结果 并发症少：4/153 所有时间点的血压均显著下降 在为期36个月的随访期内，24例患者的全部时间点血压均显著下降 (p0.01),36个月期间，诊室血压的变化,收缩压,舒张压,血压变化（mmhg）,symplicity htn-1,安全性 1例患者此前存在的狭窄进一步加重，与射频治疗无关 1 例患者新发中度狭窄，不影响血流动力学，无须治疗 3 例患者死亡，与器械或治疗无关 无任何须住院治疗的低血压事件 电解质或egfr水平无变化 结论 临床疗效显著并可持续至研究终点（3年时） 反应者比例增加表明： 至36月时疗效仍保持 6个月时的血压无反应，并不能用以预测12月时的疗效 所有各亚组中，均取得了一致的疗效 未发现远期并发症,随着时间推移，反应者的比率,symplicity htn-2,目的 证实经导管去肾神经疗法（rdn）能否有效降低未控制的高血压患者的血压 方法 106例药物抵抗性患者随机化分组接受rdn治疗 主要终点：6个月时与基线相比诊室收缩压的变化 结果 rdn与对照组相比，6个月时血压（49例）的差值为33/11mmhg (p0.0001) 6个月时后行-rdn的交叉组，35例 后行-rdn的交叉组的血压变化： rdn 47例 : 6个月时 31.7/11.7;12个月时 28.1/9.7 （p值均0.001） 交叉组（35例）：6个月时 23.7/8.4 (p0.001),rdn与交叉对照组的诊室血压,接受rdn治疗,随访6个月后，接受rdn治疗,symplicity htn-2,结果 rdn后，血压显著降低 (p0.001) 与基线相比收缩压显著降低 (p=0.026) 交叉组中2个患者出现了3例-次高血压事件，须住院治疗 所有治疗组在试验期间均未出现死亡事件 gfr无变化 结论 6个月时交叉后接受rdn治疗的患者与即刻接受rdn治疗的患者相比，血压降幅相似，因而表明主要终点的结果具有可复制性。 在交叉组中，从基线至6个月时血压有逐步升高的趋势表明，延后rdn治疗可能将导致医疗成本增加。 rdn可安全、持久的将血压降低1年,诊室内血压的变化值 (mm hg),随机分组后6个月 随机分组后12个月,rdn后6个月 交叉6个月,rdn后12个月 rdn后交叉6个月,小结：肾去交感神经术, 根据初步研究结果，rsd是难治性高血压有效而安全的治疗选择。 高血压性心力衰竭、心肾综合征、重度胰岛素抵抗或osa等难治疾病，可能是下一步研究对象。 已经有20多家医疗器械公司开发多种类型和品牌的rsd射频消融导管。 长期疗效和安全性，以及有效预测疗效的方法与指标尚有待研究。,冠心病学术精粹,romicat ii 研究 acrin pa 4005 研究 ascert 研究,romicat ii -使用计算机辅助体层摄影术 排除心肌缺血/梗死研究,nhlbi u01hl092040,一项比较心脏cta与标准方法评价急诊室 之急性胸痛患者效果的多中心随机试验,udo hoffmann, quynh a. truong, hang lee, eric chou, pamela k. woodard, john t. nagurney, james h. pope, thomas hauser, charles white, scott weiner, alexander goehler, pearl zakroysky, ruth kirby, douglas hayden, stephen d. wiviott, jerome fleg, g. scott gazelle,david schoenfeld, james e. udelson,for the romicat ii investigators,romicat ii,研究背景 romicat i显示ccta对急诊科排除acs患者具有较高的阴性预测价值(npv) romicat ii比较了ccta评估和标准评估在评价急性胸痛患者方面的有效性 研究设计 1000例患者随机分为ccta评估组(n = 501)与标准急诊科评估组 (n = 499) 随访28天 主要终点：平均住院时间,分拣决策,随访,指标住院,筛查,同意与随机分组,干预性治疗,标准的ed评价,心脏ct血管造影,入院,出院,急性胸痛提示acs的患者,处置、诊断性检测、干预 性治疗,48-72 h电话随访,出院,入院,48-72 h电话随访,研究设计,28-天电话随访 该研究在美国的9个医学中心进行,romicat-ii：主要终点留观时间,次要终点 安全性,ccta n=501,标准的ed评价 n=499,p 值,安全性,acs漏诊 (n, %) 围手术期并发症 (n, %),0 (0) 2 (0.4),0 (0) 0 (0),- 0.25,28天时随访,mace (n, %),2 (0.4),5 (1.0),0.37,围手术期并发症 重新植入异常冠状动脉后的围手术期出血 肾结石和肾积水后肌酐升高,romicat-ii: summary,急诊胸痛怀疑acs患者接受包括ccta的早期评估： 显著减少了急诊室留观时间和等待诊断的时间 提高了急诊室直接出院率而不增加acs漏诊率 虽然增加其他诊断试验但不增加总的医疗费用 包括ccta的早期评估策略能改善急诊胸痛患者处理,acrin pa 4005: multicenter randomized controlled study of a rapid rule-out strategy using ct coronary angiogram versus traditional care for low-risk ed patients with potential acs,harold litt md-phd university of pennsylvania,philadelphia, pa,ccta 帮助急诊胸痛患者安全出院,acrin pa 4005：患者纳入标准,纳入标准： 30岁 症状或体征提示acs timi score 02 心电图无急性缺血表现 医生认为需住院或进一步检查以排除acs,排除标准： 明确的非心脏胸痛 必须住院的合并疾病 过去1年内ccta或心导管检查结果正常 ccta有禁忌证 入组后剔除：crcl60,假设：ccta阴性患者30天内心梗或心脏死亡危险1%,litt hi, et al. nejm 2012,acrin pa 4005：安全终点（30天）,ccta阴性患者：640例（3支血管及其一级分支均狭窄50%） 30天心血管病事件发生率= 0 (95% ci 0%0.57%),litt hi, et al. nejm 2012,acrin pa 4005：效益终点（30天）,ccta组急诊室出院率高：50% vs 23% ccta组急诊室留观时间短 ccta组比常规组：18 vs 25 hrs (p0.001) ccta阴性组比常规组：12 vs 25 hrs (p0.001) ccta组冠心病检出率高：9.0% vs 3.5%,litt hi, et al. nejm 2012,我的观点：低中危患者的试验结果不能外推至高危患者,final results from the accf-sts database collaboration on the comparative effectiveness of revascularization strategies (ascert),william s weintraub, maria v grau-sepulveda, jocelyn m weiss, sean m. obrien, eric d peterson, paul kolm, zugui zhang, lloyd w klein, richard e shaw, charles mckay, laura l ritzenthaler, jeffrey j popma, john c. messenger, david m shahian, frederick l grover, john e mayer, cynthia m shewan, kirk garratt, issam moussa, george d dangas, fred h edwards,ascert：冠脉重建策略效益的比较,美国心脏学院数据库和胸科医师协会数据库资料 65岁以上23支病变非ami患者，平均随访2.67年 86 244例接受冠状动脉搭桥手术（cabg） 103 549例接受冠状动脉介入治疗（pci） 校正后死亡率（cabg vs pci） 1年：6.24% vs 6.55%, rr=0.95 (0.901.00) 4年：16.4% vs 20.8%, rr=0.79 (0.760.82),weintraub ws, et al. nejm 2012,cabg和pci人群的生存率曲线（未校正）,cabg和pci人群的生存率曲线（校正后）,ascert：冠脉重建效益的亚组分析,心衰学术精粹,focuscctrn研究 rali-dhf研究,emerson c perin, md, phd,首席研究员,德克萨斯州心脏研究院, 圣卢克主教医院 心血管病细胞治疗研究网络,经心内膜自体骨髓单个核细胞注射 对心功能容量、左室功能和慢性缺血性 心衰血流灌注的改善：,focuscctrn 试验,2012 acc,2012年3月24日,研究对象： 92例慢性缺血性心脏病合并左室功能障碍、心衰和/或心绞痛的患者 研究设计： 随机、双盲、多中心、 期研究，患者随机分为干细胞移植组（n=61）和安慰剂组（n=31） ，干细胞移植组经心内膜输注1108个自体骨髓干细胞，随访6个月,研究设计,perin ec ， et al. presented at acc 2012。,研究终点,主要终点： 最大耗氧量(mvo2)；echo评估的左室收缩末期容积(lvesv)、spect评估的可逆性缺血损伤比例 次要终点： echo评估的室壁运动、左室舒张末期容积(lvedv)、总的缺血性损伤比例和不可逆缺血性损伤比例、心功能分级(nyha,ccs)和血清bnp水平 探索性分析： lvef、相关终点与表型和骨髓功能分析、年龄与相关终点的相关性,患者分组流程 挑选合格者,n=273 随机 n=92 积极干预组(n=61) 接受积极干预患者 (n=57) 未接受积极干预 (n=4) 原因: 干预后发生病变(n=3), 出现夹层(n=1) 检测指标分析 mvo2 (n=52) spect (n=50) echo (n=54),未入选者 (n=181) did 不符合入选标准 (n=116) 非可逆性缺血 (n=55) ef45% (n=29) 其他心脏问题 (n=32) 拒绝参与 (n=27) 其他原因(n=38) 安慰剂组 (n=31) 接受安慰剂患者 (n=29) 未接受安慰剂(n=2) 原因:干预后发生病变 (n=2) 检测指标分析 mvo2 (n=27) spect (n=26) echo (n=28),perin ec ， et al. presented at acc 2012。,自体骨髓干细胞移植未能改善lvesv,主要终点：lvesv,6个月后两组间lvesv无显著性差异,perin ec ， et al. presented at acc 2012。,自体骨髓干细胞移植 未能改善最大耗氧量和可逆性缺血损伤比例,主要终点：最大耗氧量,主要终点：可逆性缺血损伤比例,perin ec ， et al. presented at acc 2012。,自体骨髓干细胞移植显著改善lvef,探索分析：lvef,骨髓干细胞移植组和安慰剂组从基线至6个月时lvef变化值具有显著性差异(1.4 vs -1.4, p=0.030),perin ec ， et al. presented at acc 2012。,在年龄62岁的患者中， 自体骨髓干细胞移植显著改善lvef,perin ec ， et al. presented at acc 2012。,cd34和cd133干细胞移植后， 患者lvef显著改善,perin ec ， et al. presented at acc 2012。,对于内皮集落形成细胞(ecfc)较高的患者， 骨髓干细胞移植显著改善最大耗氧量,perin ec ， et al. presented at acc 2012。,结 论,对于慢性缺血性心脏病合并左室功能障碍、心衰和/或心绞痛的患者，自体骨髓干细胞移植组与安慰剂组主要终点(lvesv、最大耗氧量和可逆性缺血损伤比例)均无显著性差异 骨髓干细胞抑制组较安慰剂组显著改善lvef（尤其对于年龄62岁的患者） cd34和cd133干细胞移植后，患者lvef显著改善 骨髓干细胞移植显著改善ecfc较高患者的最大耗氧量,rali-dhf研究 lars s. maier,目的 ranolazine治疗射血分数正常的舒张性心力衰竭（dhf）患者 (rali-dhf) 设计和方法 20名患者在接受导管手术时随机分为 静注雷诺嗪组 (n=12) 或安慰剂组 (n=8) ，24小时后以雷诺嗪或安慰剂口服14天 结果 与安慰剂组相比，注射雷诺嗪30分钟后，左室舒张末期压力(lvedp)和肺毛细血管楔压(pcwp; p=0.05)显著降低,研究结果：雷诺嗪组显著降低lvedp,雷诺嗪组肺毛细血管楔压显著下降,rali-dhf研究,结果 雷诺嗪组平均肺动脉压有所下降，但并不显著 左室收缩末期压力（lvesp）和全身/肺血管阻力没有降低 14天后，最大摄氧量、每分通气量每分二氧化碳产生量斜率（ve/vco2） 和运动持续时间表面上有所改善，但超声心动图参数和 nt-pro-bnp并没有变化 结论 这些结果鼓励我们进一步评估抑制晚期na电流对舒张功能不全的改善情况,介入治疗学术精粹,coronary 研究 issue 3 研究,andr lamy population health research institute hamilton health sciences mcmaster university hamilton, canada on behalf of the coronary investigators,coronary: the coronary artery bypass grafting surgery off or on pump revascularization study,coronary ： 有或无体外循环的冠脉旁路移植术血管重建研究,19个国家的79 家中心，纳入4,752 患者 研究体外循环和非体外循环条件下进行冠脉搭桥手术后30天主要临床事件的发生率 进行5年随访,研究概述,47,一级复合主要终点 包括入组后30天内总死亡，卒中，非致死性心梗，新出现的肾衰 二级复合主要终点 随访5年冠脉重建率（数据将在2016年提交）,主要终点,48,次要疗效终点 - 一级复合主要终点中的组分 - 成本效益比* 其他终点 - 再发心绞痛，输液和心血管死亡率 - 出院期间总死亡率，卒中，非致死性心梗新发肾衰的复合终点 - 生活质量, 认知功能*,30天的其他终点,49,*将在以后报告,结果：30天死亡/mi/卒中/新发肾衰,50,hr 0.95 95% ci 0.79-1.14 p value 0.59,结果：30天时其他终点,51,结果： 30天时其他终点,52,acute kidney injury network (akin): absolute increase in serum creatinine value 27 mol/l or an increase of 150 % from the baseline serum creatinine value risk, injury, failure, loss and end-stage renal disease (rifle): increase of 150 % from the baseline serum creatinine value,30天时，体外循环组与非体外循环组的主要终点无显著性差异 非体外循环组与体外循环组相比： 输液和因出血而再次操作更少 急性肾衰更少 呼吸道感染/呼吸衰