全科医生的现状调查及完善其培养的研究.doc

全科医生的现状调查及完善其培养的研究上海交通大学新华临床医学院03级七年制四大班张婷、万菁、倪佳颖、忻笑容、夏正荣、施佳、陈实、黄伟、刘亚坤等指导老师 陈敏怡 单炯摘要 自上世纪80年代中国大陆引进全科医生这个概念以来，“全科医生”已经在中国逐步扎根。随着时间的推移和实践结果的累积，日趋完善的全科医生培养方式在不断地推出。本课题着眼于研究上海市全科医生的现状和社会反响，意在寻求目前全科医生培养的不足之处，探索更有效的方式方法来完善全科医生的培养。关键词 全科医生 培养 完善 引 言现代医学理念已经有了巨大的转变，以往人们“以疾病为中心”的观点已逐渐被“以人为中心”的思想所取代，人们逐渐认识到了医学不仅是治疗疑难危重病症的学科，更应该是一门促进人类健康的科学。全科医生无疑是这样的医学体系中一个重要的角色。我国对全科医生的定位在“六位一体”的统一，其包括医疗、保健、预防、康复、健康教育、计划生育6个内容。目前我国只有全科医生不足4000人，而按照国际最低标准，我国至少需要16万多名全科医生。因而在数量上，今后也将会大力发展全科医生的队伍。然而如何培养具备这些素养的全科人才，便成为了一个亟需探讨的问题。目前中国内地已有20多所医学院校设有全科医学教研室。上海市的医学院校和医疗单位在市卫生局领导下各也还在尝试中，从对专科医生实行的缺啥补啥的方式到对象相对局限的规范化全科教育，而今，市卫生局已放眼对每年的临床本科毕业生进行规范化培养，更新后的方式是否能够适应上海今后的需求？是否足够成熟作为上海今后长期的培养途径呢？我们通过调查、访问等手段了解了目前的情况和社会反响，经过分析，给出一定结论和建议，希望给予上海市完善全科医生培养的过程中一些帮助。材料与方法1、材料问卷调查（3类）：医生问卷：杨浦区四平社区卫生服务中心、长宁区周家桥社区卫生服务中心、南市区董家渡社区卫生服务中心、 南京西路社区卫生服务中心、闵行区梅陇镇社区卫生服务中心的全科医生共计59人。学生问卷：上海交通大学医学院即将升入毕业班的02级临床五年制学生共计144人。居民问卷：各大医院门诊候诊者和社区卫生服务中心候诊者共计139人。2、方法问卷调查形式向三个人群发放电话采访：卫生局科教部许铁锋老师资料收集：书籍、网络资源3、内容医生问卷内容：全科医生对于工作现状的反映以及对于培养的看法和要求学生问卷内容：对于全科医学的了解程度以及今后个人从事全科的意象及原因居民问卷内容：对于全科医生的认知情况以及现有社区卫生服务的实行情况4、统计方法：原始数据主要运用EXCEL处理。结果主要以图表和百分比率表示。结果和分析1、医生问卷总体情况：本次问卷涉及上海各区县5家社区卫生服务中心的59名全科医生。大部分为45岁以上，具有30年以上医学工作经历。具体年龄分布和从事医学工作年限分布如下图；只有33%的人具有本科学历，本科以下学历占去65%，硕士学历有1人。2%的人毕业就是全科医生，54%以前是内科医生，15%以前从事外科，6%则为妇产科医生。37%的人已经取得全科医师初级证书，30%取得全科医师中级证书，其余未取得全科医师证书。现状有21%的医生是顺应我国医疗模式转变而成为全科医生，另有17%出于节约卫生资源的观点，14%出于解决百姓就医难就医贵的问题，18%认为社区卫生服务的给了个人良好的发展前景，14%的人认为是健康观念的转变促使其成为全科医生。被调查者中，有53%的人通过全科岗位培训成为全科医生，28%通过全科规范化培训，19%未接受培训。在社区卫生服务中心的工作形式，有21%的人主要长期在卫生服务站点，41%的人长期在社区卫生服务中心工作，38%的人则在站点与中心定期轮换。大部分人不担任行政工作，基本无人目前有关于社区卫生服务的课题研究。有40%的人认为目前中国的全科医生功能主要是初步有6位一体的作用，而仅有10%的人认为达到了家庭医生的作用。而全科医生给居民提供的服务比较齐全，治疗常见病，保健咨询，就医向导、心理保健的比例相当，各约占1/4。综合管理能力和临床医疗技能的欠缺是目前全科医生在实际工作中最薄弱的环节，少数人认为团队合作精神和沟通能力最薄弱。目前大部分社区卫生服务中心所具备的设施仅能维持基本需求，只有少数完全能够满足，另有少数还缺乏基本设施。全科医生和他们大部分的患者接触程度为如下情况为如下：44%的患者经常会去向医生咨询，医生比较了解其情况。分别有25%和22%在患者生病时接触或会经常主动联系患者并上门服务，很少部分已经和患者建立紧密联系和深入交流。对于全科医生与普通医生之间的区别，大部分人认为是“与病人之间的关系”、“看病对象的范围”、“注重疾病的预防和控制”以及“掌握更全面的知识”。而更人性化，个人化、工作的模式、赚钱少、医疗思路转变、医疗纠纷少等也依次占小部分比例。关于自身的优势，31%为在于作为全科医生，“重在预防，以健康促进为目标”是自己的优势，43%认为自己能和患者密切接触，有利于建立互相信任的医患关系，18%则选择易与患者保持长期随访，诊疗工作较熟悉和连贯，8%认为服务范围小可以做得更周到。82%的人认为目前全科医生的数量不够。大部分医生对于自己在社区内服务比较愿意，不认为贬低了医生的职业，各有约半数人认为无所谓，只看中医生这个职业和全科给自己提供了较好的发展空间。对于目前的行医环境，则不太乐观，没有人选择非常一致，只有35%的人觉得基本符合，而有35%觉得和自己理想的差一点，17%的人认为不过如此，13%人觉得差太远了。 问及目前有何不满意时，回答各方面还不完善的占绝大多数，而工资太低也是十分现实地占去29%，其他情况也不容小觑。建议 依据自身的经历，有38%的全科医生认为全科医生培养的课程时间不够，实践经验不足；24%认为某些课程还需要自己加工学习；18%认为时间太长内容重复；16%认为全科医生培养的课程完全符合实际需要。对于某些小的专科的专业知识培训（比如五官科、皮肤科），42%的人偏好于每12周一次的小讲课形式，32%则喜欢各科门诊进行两周的轮转，另有20%的人认为遇到问题自己看书比较好，而6%的人觉得实际工作根本用不到，无须培训。比较适合于全科医生的继续教育形式的问题，61%的人选择每年参加学习班，23%选择相对比较方便的网络远程教育，也有个别喜好遇到问题自己上网或者看书。关于培训内容，全面的医学知识、过硬的临床技能、预防康复医学都成为医生们关注的焦点，而相对地，社会学和管理学知识和与人沟通技巧则未受到应有重视。最后，几乎所有医生都认为有必要针对全科医生进行正确的社会宣传，其中原因依次有如下：强化居民正确的全科理念、稳定和巩固全科医生队伍、引导更多医学生加入全科医生行列。个别医生认为没有必要进行社会宣传。以下是医生们的一些其他想法：a对社会地位、工作待遇的呼吁：肯定全科医生工作成绩，改善工作环境，提高工作报酬；提高待遇吸引人才健全相关法律解除从业人员的后顾之忧；提高全科医生素质，改善全科医生待遇。b对于培养的建议：参加全科医生岗位培训只是短时间内将各科基本理论学习，虽也参加技能培训但远不能满足社区服务需要，致不能向社会推广；应培养高学历、年轻化的全科医生；加强全科医师业务培训，强化社区居民正确的全科理念，尊重全科医师的劳动。2、学生问卷 总体情况：问卷基本覆盖上海交通大学医学院附属瑞金医院、第九人民医、第六人民医院、新华医院的全体02级临床本科学生。有67%的学生了解全科医生的概念，大部分人通过讲课和广播媒体的途径了解到，79%的人将现代医学正确定位于“是一门促进人类健康的科学”。总体认识 由上图可示，我国全科医学“六位一体”的内容在广大医学生中有了强烈的共鸣。对于全科医生应该具备的素质，学生们的回答也十分到位。这是十分可喜的现象。但需注意有仍小部分人认为需要高、精、尖人才这样的认识现象。学生不仅对于全科医生的职能有了让人满意的认识，对于工作对象也有正确的了解，56%正确回答了社区人群，当然，也分别有20%和14%的学生误认为对象是需要临终关怀和亚健康的人。这个比例也不算小，可见学生们的认知尚显狭窄。对于未来的观点有76%的学生觉得有必要在以后逐渐普及全科医生，并且给出了合理恰当的原因。诸如解决看病难看病贵的问题；优化医疗资源分配；从预防做起提高人民生活质量等。而那些24%的认为没有必要普及的学生中，有52%的人还是认为专科医生的知识更加专，可以更好地为专科病人解决问题。关于全科培养的问题大部分人注重6位一体知识的教育，相当数量的人也还是认为选修弱项比较合理，而对于团队精神和管理才能未受应有关注。 对于目前的全科医生有什么欠缺的问题，比较突出的观点是认为全科医疗的环境不成熟和全科的医疗方式和思维转变不够，和人沟通能力有待加强、对自己病人的联系不够、缺乏全科服务的精神等观点也有一些比例。最后的问题“你希望关于全科医生有什么改进” 提升全科医生的素质，完善各方面应具备的能力、加快发展社区卫生服务中心，给全科医生创造充分发挥作用的条件、增加全科医生人数，跟上实际需求、能系统规范教育一批专业的全科医生等回答所占比例相当。今后意向有37%的学生认为在社区卫生服务中心工作地位太低无法接受。19%认为有了新的发展空间。18%认为可以真正贴近群众关心人民的生命质量。16%认为无所谓，一样做医生。有43%的学生愿意在毕业后选择做全科医生，出于工作难找而全科医学需要的人多、全科医生新鲜有发展、拓展自己的医学知识、提升人民健康四种原因的人数比例相当，各约25%。愿意成为全科医生的人中，36%的人认为学制3-4年的全科规范化培训是他们想要的全科教育形式，也有30%的人希望直接进入社区工作，有全科医师指导，但是显然目前的情况尚不允许有足够的全科医师来做这样的工作，也许多年后，有可能实现同学们的这个愿望。20%的人希望医学院能够设立全科医学作为独立学科和具备正规的学位。而13%的人则认为为了节约时间，只要在毕业后上岗前接受一些指导就可以了。而不愿意成为全科医生的学生中，认为全科医学体系还不完善的占多数，出于地位低、没前途、待遇低、毕业后尚需花费的时间太长等原因的也各占14%左右。3、就诊者问卷总体情况：年龄分布： 被调查者中，57的人住所附近设有社区卫生服务中心。其中，22的人所在的社区配备了全科医生，25的社区尚未配备，而大部分人不知道这个情况。并且他们中的大多数都希望自己的社区可以配备全科医生。另外，约有1/4人接触过全科医生。有23的人自认为对于全科医生有正确较全面的了解，27的人有此概念，约50的人不知道或者仅仅听说而已。总体认识：问卷第五题，当问及“您认为全科医生是怎么样的一种医生”时，情况反映如下： A年轻的医生来社区挂职锻炼B大医院派来的医生来社区服务C因为水平差被下派到社区服务D利用自己业余时间从医院出来独立执业的专科医生E专门接受过培训以个人为中心、家庭为单位、社区为范围提供连续性、综合性及协调性医疗保健服务F不清楚只有35%的人认为是专门接受过培训以个人为中心、家庭为单位、社区为范围提供连续性、综合性及协调性医疗保健服务，可见在人群中对于全科医生的认识仍存在扭曲。第六题：您认为全科医生应该所具备的素质？有37的人认为全科医生应该取得全科医生资格，另外，有为人民服务的全科精神和能全面处理内外妇儿常见病则各约占20%，另有15%认为本科以上的学历对于全科医生来说比较重要。而良好的沟通能力和心理疏导的能力则被大家所忽视。另据统计显示，人们最需要全科医生的服务是处理常见病多发病，其他需求如心理咨询慢性病管理、上门出诊，开设家庭病床、家访提供老幼孕妇的保健，建立个人健康档案、社区健康宣传、周期性社区体检、对病人转诊就医提供建议和咨询则数量相当。可见全科的职能十分符合大众的需求。实行情况：在被调查者中，只有十分少数的人已经成为全科医生的签约服务对象。其中，大部分人都不知道有这样的协议存在。也有一些人是出于习惯去大医院看病的原因。签约有全科医生服务协议的人能充分利用资源，并且充分信任全科医生，在生病或需要医疗咨询时求助于全科医生。但是绝大部分人还是习惯于感到不舒服时就去大医院就诊。反响全科医生深入社区卫生服务以来，总体人们对其评价较好，并且有一定的希望。从切身体验来看，服务对象们认为全科医生的意义在于方便患者就医，并且对解决看病难看病贵起到了很大的作用，在与全科医生接触过程中，总体上对他们提供的相关医疗服务以及具体而言现在的全科医生各方面的医疗均感到满意。在关于全科医生的改进方面，希望提升全科医生的素质，完善各方面应具备的能力占较大比例，其次是要增加全科医生人数，跟上实际需求，另外，他们也希望能系统规范教育一批专业的全科医生和加快发展社区卫生服务中心，给全科医生创造充分发挥作用的条件。以下是市民们另外的一些想法：a关于宣传：要加大宣传力度；让大家清楚知道全科医生的概念；开展业务前多宣传，先办点接待处让居民有所认识增加好感。b评价：比街道医院方便；主要在医疗质量，要取得居民信任；就医较方便，态度较和善；要能够做到服务于民。c希望：全科医生不一定要对疾病精通，只需给出初步的诊断意见，为市民至大医院专科治疗提供参考；希望尽快出现全科医生方便就医；希望医院能定期派人到社区；贫富同视，为人民服务；做到名副其实不要挂羊头卖狗肉；郊区农村更需要；全科医生就诊时间要能适应居民需要；进一步发展，方便孤老；能做到配药打针等基本服务就够了；希望多配备些全科医生；希望社区有专业的全科医生；加强判断力，不要耽搁病情。讨论和建议41加强正确的宣传教育虽然随着时代的进步，人们对于以往只会出现在国外的家庭医生、全科医生等词汇有了一定的认识，但我们通过调查分析发现，由于缺乏正确而规范的宣传，市民对于“全科”的概念有待矫正和补充。为了使全科医生在上海顺利普及，对于全科医学的概念十分需要宣传教育，引导人们正确理解全科医生的职能和作用，使得全科医生获得应有的社会地位，广泛的社会支持，有利于能够良好的开展社区卫生服务，以尽其效。由分析可见目前上海大部分的市民还没有接触和使用全科服务，而最为强大的宣传作用是在实践中产生的，是用事实体现的。所以，我们建议加强社区卫生服务的影响力和吸引力，通过社区、媒体、报刊杂志、讲座论坛、全民大讨论等形式向市民传播足够的相关知识，传达政府的用意，引起更多的社会关注，并且应致力于改变人们生病就去大医院看病的习惯，使得有更多的市民愿意加入到这个行列中来，接受全科医生的医疗服务。如此在体验中发现全科医生的优势，以此形成两性循环，最终使得全科医生成为人们平时就医的主要去向。4 2采取广泛的引导措施在对临床医学生的调查中发现，医学生对于全科的概念明显比市民清楚很多，可见目前我们的医学教育中已经引入了不少全科的知识。但67%的人知道全科医生这个概念的数据显然是不能让人满意的，作为今后全科医生的主要接班人，这个比例势必需要向100%靠拢。在对临床本科生的教育阶段，医学导论里面引入较全面的全科概论的内容，并且在平时教学时时刻溶入全科的理念，想必是一个比较好的方法。另外，全科医生的待遇和社会地位以及全科教育必须要有所改善，57%的学生不愿意毕业后成为全科医生，其原因不外乎全科医学体系还不完善、地位低、没前途、待遇低、毕业后尚需花费的时间太长等原因。这些问题也是十分现实和必须逐步解决的实际问题。当然在思想上，也需要加强职业品德的教育，在43%愿意毕业成为全科医生的学生中，只有1/4的人是真正出于提升人民健康的原因，其余有的出于工作难找，有的出于新鲜和图谋自身发展，有的出于拓展自己的医学知识等目的。要真正使得全科成为广大临床学生毕业后青睐的选择去向，必须要摆正全科在学生心目中的位置和摆正学生的心态。至于怎么样学习全科，36%的人认为学制3-4年的全科规范化培训是他们想要的全科教育形式，也有30%的人希望直接进入社区工作，有全科医师指导， 20%的人希望医学院能够设立全科医学作为独立学科和具备正规的学位。而13%的人则认为为了节约时间，只要在毕业后上岗前接受一些指导就可以了。目前上海实行的全科规范化培训还是比较符合学生们的要求，我们认为如果今后能逐步设立全科医学作为独立学科可能会更加有利于全科医生的快速发展。同时，学制长短也是同学比较关心的问题，希望能够设置科学合理，既不浪费教学资源也不浪费同学的时间。由进入社区工作后全科医师指导的设想可以试行一下，但我们认为目前考虑各方面因素尚不适宜推广。4 3完善全科医生的培训针对医生的问卷我们还得出了十分有价值的一些统计数据。他们对本次研究的内容有十分重要的帮助。按统计结果来看，医生们依据自身的经历，给出了不少学习和实际工作的心得，并且给予了珍贵的建议。其中比较典型的问题主要表现在实践经验不足和临床医疗技能的欠缺。在课程设置上，全科医生培养的课程时间不够和实践经验不足成了多数医生关注的焦点；并且认为某些课程还需要自己加工学习；而上课时间太长内容重复的现象存在但不严重；只有12%认为全科医生培养的课程完全符合实际需要。在培训内容上，全面的医学知识、过硬的临床技能、预防、康复医学的重要性都已经得到了多数人的认同，而相对地，社会学和管理学知识和与人沟通技巧则未受到应有重视。调查结果显示：目前多数情况是患者去向医生咨询，比较少的医生会主动联系居民，或者提供上门服务，已经和患者建立紧密联系和深入交流则更少之又少。另外一项调查也明确表明医生们都认同综合管理能力和临床医疗技能的欠缺是目前全科医生在实际工作中最薄弱的环节，团队合作精神和沟通能力的问题则不很突出。但作为社区医生以团队的形式直接和市民打交道，必要的团队合作、管理、沟通等知识也不可或缺，这些方面的教育应该有所加强，建议增加以上内容的考核比重。临床医疗技能欠缺的问题，我们建议在教学阶段增加实践的课时，根据需求，相对给予更多的操练机会，并且在考核上也增加比重。 对于某些专科的知识培训，比如五官科、皮肤科等，大部分人还是偏好于每12周一次的小讲课形式，并且可以配合各科门诊进行两周的轮转，遇到问题自己看书的方法对于不少医生来说也是作为自学不错的选择。全科医生的继续教育的问题，根据大部分人的需求，建议每年开设学习班，资源允许情况下，也可以让医生们选择相对比较方便的网络远程教育。继续教育作为全科医生踏