JNC8指南解读-MSD__2014.04.29.pptx

,国际指南与中国实践 jnc8等国际高血压指南更新给我们的启示 浙江省中医院心内科 刘强,jnc8指南- jama在线发表,2013年12月18日，美国医学会杂志(jama)在线发表 2014成人高血压管理循证指南 来自jnc8任命专家的报告,jama.doi:10.1001/jama.2013.284427 published online december 18, 2013.,jnc8指南的主要内容,回答了 3 个问题 给出了 9 项推荐 推荐了 4 大类降压药物 强调了 3 种药物治疗策略 总结了 1 个流程图,jama.doi:10.1001/jama.2013.284427 published online december 18, 2013.,全文14页，参考文献45篇，补充内容316页,回答的3个问题,jama.doi:10.1001/jama.2013.284427 published online december 18, 2013.,成人高血压患者治疗的3个最重要的问题 特定血压水平启动降压药物治疗是否能改善健康状况？ 关于启动降压治疗界值：jnc8明确指出对于60岁的高血压患者无论其是否合并糖尿病、肾病，sbp140或者dbp90 mm hg即可启动降压治疗；对于60岁的高血压患者，启动降压治疗的血压界值则为sbp 150或者dbp90 mm hg； 降压药物治疗至特定的目标血压能否改善健康状况？ 关于降压目标值：60岁患者的目标值为140/90 mm hg，60岁患者的目标值为150/90 mm hg 不同的降压药物或药物种类对特定健康状况的利弊相对如何？ 关于起始治疗中降压药物的选择：指南明确推荐非黑人患者（包括糖尿病患者）可选用arb、acei、ccb、噻嗪类利尿剂。对于18岁伴ckd的高血压患者，起始降压或联合治疗应包括arb或acei，可改善肾脏预后。ras抑制剂作为起始治疗方案之一被给予了推荐。,9项重要推荐(1-3),jama.doi:10.1001/jama.2013.284427 published online december 18, 2013.,推荐1： 对60岁的高血压患者，收缩压（sbp）150 mm hg或舒张压（dbp）90 mm hg即需启动降压药物治疗，目标血压150/90 mm hg；（强烈推荐-a级） 推荐2： 对60岁的高血压患者，dbp90 mm hg即需启动降压药物治疗，目标dbp90 mm hg（专家共识-e级） 推荐3： 对60岁的高血压患者，sbp140 mm hg即需启动降压药物治疗，目标sbp 140 mm hg（专家共识-e级）,9项重要推荐(4-7),jama.doi:10.1001/jama.2013.284427 published online december 18, 2013.,推荐4： 对18岁伴慢性肾病（ckd）的高血压患者，sbp140 mm hg或dbp90 mm hg即需启动降压药物治疗，目标血压140/90 mm hg；（专家共识-e级） 推荐5： 对18岁伴糖尿病的高血压患者，推荐同上一条；（专家共识-e级） 推荐6： 在非黑人高血压患者（包括糖尿病患者）中，起始降压药物可选用噻嗪类利尿剂、ccb、acei或arb；（中度推荐-b级） 推荐7： 在黑人高血压患者（包括糖尿病患者）中，起始降压药物可选用噻嗪类利尿剂或ccb；（弱推荐-c级）,9项重要推荐(8-9),jama.doi:10.1001/jama.2013.284427 published online december 18, 2013.,推荐8： 对18岁伴ckd的高血压患者，起始或联合降压治疗需选用acei或arb以改善肾脏预后，而不论其种族或糖尿病状态如何；（中度推荐-b级） 推荐9： 若治疗1个月内血压不达标，则增加药物剂量或加用推荐6中的任何1类药物的其中1种；若两种药物联合治疗后血压仍不达标，可加用推荐6中的第3种药物。acei和arb不可联合使用；若因禁忌证或需使用3种以上药物，仅用推荐6中的药物仍无法达标者，可应用其他种类降压药；若使用以上策略均无法降压达标，或病情复杂需临床会诊者，可转诊至高血压专科医生；（专家共识-e级）,推荐4类降压药物,jama.doi:10.1001/jama.2013.284427 published online december 18, 2013.,对于非黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），指南推荐起始用药包括acei类药物、arb类药物、钙通道阻滞剂(ccb)、以及噻嗪类利尿剂； 对于黑人高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），推荐起始用药为钙通道阻滞剂(ccb)或噻嗪类利尿剂。,高血压起始用药推荐： acei，arb，ccb，噻嗪类利尿剂,强调3种药物治疗策略,jama.doi:10.1001/jama.2013.284427 published online december 18, 2013.,血压管理流程图,18岁的成人高血压患者,所有年龄 伴ckd，伴或不伴糖尿病,年龄 60岁,所有年龄 伴糖尿病，无ckd,年龄60 岁,进行生活方式干预(贯穿血压管理全程),基于年龄、糖尿病和ckd等伴发情况设定目标血压，并开始降压药物治疗,伴糖尿病或ckd,目标血压 140/90mm hg,目标血压 150/90mm hg,目标血压 140/90mm hg,目标血压 140/90mm hg,非黑人,黑人,起始应用acei 或arb， 单用或与其他类药物联用,起始降压治疗，单用或联用噻嗪类 利尿剂、acei、arb或ccb,起始降压治疗，单用或联用 噻嗪类利尿剂或ccb,选择一种药物滴定策略 a. 第1种药物用至最大剂量后加用第2种药物 b.第1种药物增至最大剂量前加用第2种药物 c. 起始2种药物，自由联合或单片复方制剂治疗,血压是否达标？,增强药物和生活方式干预的依从性。对于策略a和b类，增加并且将噻嗪类利尿剂或acei或arb或ccb滴定至最大剂量.(选择之前未曾使用的药物并且避免同时联合acei和arb);对于c类患者，将起始药物滴定至最大剂量,所有人种,是,否,血压是否达标？,增强药物和生活方式干预的依从性。 增加噻嗪类利尿剂或acei或arb或ccb(选择之前未曾使用的药物并且避免同时联合acei和arb),是,否,血压是否达标？,增强药物和生活方式干预的依从性。 增加其他类药物(如，受体阻滞剂，醛固酮拮抗剂，或其它）和/或参考专业医师在高血压管理的经验,是,否,血压是否达标？,是,否,一般人群(无糖尿病或ckd),持续治疗并且监测血压,jnc系列指南及对高血压诊疗观念的影响,选择dbp作为确诊高血压和治疗建议的基础，未将sbp列为降血压的参照目 在dbp（舒张压）120mmhg时应立即进行药物治疗，采用了以噻嗪类利尿剂为初始治疗的阶梯治疗方案,维持了dbp的主旋律，但对sbp的解释改为“sbp的治疗目标尚未确立” 高血压分轻重中三层，仅依据dbp水平 提出了老年ish（sbp160，dbp90）,以dbp为标准将血压分为轻、中、重度三级 将sbp升高的患者单独分为：临界单纯收缩性高血压（140-159）、单纯收缩性高血压（160mmhg）。 增加bb,jnc iii jnc iv基本大体一致 增加了acei、ccb,第一次明确sbp低于140mmhg和dbp低于90mmhg作为降压的目标。 第一次写入对老年ish应当进行治疗,带有更多循证医学色彩 推荐使用复方制剂,将jnc6的2、3期高血压合并，分为1、2两个级别，采用高血压前期代替正常高值 肯定了arb的地位,2013.12.18 jama线上发表 jnc 8,jnc1,jnc2,jnc3,jnc4,jnc5,jnc6,jnc7,8,自1977年成立， 30多年来jnc委员会一直在美国国立心肺血液研究所（nhlbi） 管理下发布美国的高血压指南,jnc8指南不再是美国官方指南,2008年3月，nhlbi发函邀请有关成员参与jnc8。由此开始了jnc8漫长的制定过程。 2013年6月，nhlbi宣布不再制定临床指南（包括正在进行中的jnc8），而改为分别同特定机构制定相关指南。 nhlbi退出后，jnc8小组选择继续坚持初衷，在前期工作基础上，及时提供基于循证的推荐。 从标题可以看出，jnc8实际上是曾任命于jnc8的专家成员报告，并未取得nhlbi官方授权，无法代表nhlbi的观点。 因此，并不能认为jnc8是同jnc7相当的传统意义的美国高血压管理指南。或许可以推测，今后也将不再有新的传统意义的jnc指南。 nhbli已经委托aha编写高血压诊治指南，该指南将在2014年发布。,jnc8,jnc8与jnc7的不同,jnc 7. jama. 2003;289:2560-572. jama.doi:10.1001/jama.2013.284427 published online december 18, 2013.,证据总结、证据评审过程及其方法,jnc8指南的局限性,14,jnc 8并不是一个综合性指南，且被受限在为了3个特殊问题的范围内 临床医师经常为有许多合并症或其他与高血压相关的重要问题的患者提供护理 坚持治疗和药物费用超出这篇指南范围之外 回顾证据时未纳入观察性研究、系统性综述、meta-分析等研究。 比较不同时期研究的能力受到不同临床研究设计和分析技术限制,| jnc 8 | yyj | dec 18, 2013 | internal use and scientific communication only,jnc8：循证指南，不能解决全部临床问题,jama.doi:10.1001/jama.2013.284427 published online december 18, 2013.,jnc8名为循证指南(evidence-based guideline)，但9项推荐中，6项都是专家共识(expert opinion-grade e) 这说明，目前并没有足够的循证证据来解决高血压治疗临床实践中的所有问题 jnc 8是以“循证高血压指南”名义发表的，而不是“高血压临床实践指南”，而和临床实践相关的研究除了rct以外还有观察性研究、流行病学研究等，因此，综合来看，jnc 8对临床实践的理论指导意义更为突出,2013年11月12日 aha/acc/cdc 高血压管理科学建议,2013年12月17日 ash/ish 社区高血压管理临床实践指南,国际高血压指南连续更新，给我们的启示？,2013年12月18日 jnc8 高血压指南,j am coll cardiol. 2013 nov 12. pii: s0735-1097(13)06077-4. doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.007. epub ahead of print j clin hypertens (greenwich). 2013 dec 17. doi: 10.1111/jch.12237. epub ahead of print jama.doi:10.1001/jama.2013.284427 published online december 18, 2013.,2013年6月 esh/esc 高血压指南,任何指南必须面对的关键问题,1、何时开始降压药物治疗？ 2、如何选择高血压治疗药物？ 3、药物治疗血压的目标值是多少？,何时启动降压治疗,jnc 7. jama. 2003;289:2560-572. jama.doi:10.1001/jama.2013.284427 published online december 18, 2013.,60岁以上老年人，血压达到150/90mmhg即应开始降压治疗 小于60岁者，血压达到140/90mmhg即应开始降压治疗,jnc8 指南,血压较高，心血管风险高的患者 尽快启动药物治疗，且考虑起始联合治疗,推荐2，3级高血压患者开始生活方式干预同时服用降压药物(i a) 靶器官损害、糖尿病、cvd或ckd造成高心血管风险，即使患者是1级高血压，也应服用降压药物 (i b) sbp160mmhg的老年高血压患者建议启动降压药物治疗(i a),european heart journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,esh/esc 指南推荐,2013esh/esc高血压指南推荐，生活方式干预失败的1级高血压患者以及对药物耐受良好的老年1级高血压患者应该/可以考虑药物治疗,低至中危的一级高血压患者，复诊血压仍处于1级高血压范围，或abpm可确诊为高血压，且生活方式干预一段时间后血压仍高的患者启动药物降压(iia b ) 80岁的老年高血压患者，sbp在140-159mmhg，且对降压药能够良好耐受的，可考虑启动药物降压(iib c),european heart journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,生活方式干预失败的1级高血压患者 以及对药物耐受良好的老年1级高血压患者 应该/可以考虑药物治疗,esh/esc 指南推荐,收缩压160mmhg 或舒张压100mmhg (2级高血压)，推荐联合使用2 种降压药物 改善生活方式且 采用噻嗪类利尿剂+acei /arb或ccb 或考虑acei联合ccb,2013 aha/acc/cdc高血压管理科学声明 推荐2级及以上高血压患者起始两药联合治疗,go as, et al. hypertension. 2013 nov 15.,血压是否达标？,噻嗪类利尿剂(适合于大多数患者)或 acei、arb、ccb或复方制剂 如已服用降压药物，可增加药物剂量和/或加用其它不同种类降压药物,血压是否达标？,优化药物剂量或加用其他药物 关注治疗依从性，建议患者自我监测血压，要求其提供在家中或其他场所的血压测量数据 考虑是否由其他疾病引发的继发性高血压,考虑转高血压专家诊治,鼓励患者自我监测血压并坚持药物治疗 提醒患者如发现血压升高或出现药物不良反应时要及时就诊 提醒患者定期复诊,否,是,是,否,*复查时间应根据患者疾病风险和不良反应情况调整,科学建议推荐的高血压治疗流程,2-4周*后，复查并评估血压控制情况,2-4周*后，复查并评估血压控制情况,2013 aha/acc/cdc高血压管理科学声明 推荐1级高血压患者可考虑药物治疗,收缩压140-159mmhg 或舒张压90-99 mmhg (1级高血压) 尝试改变生活方式 考虑应用噻嗪类利尿剂,3个月*后，复查并评估血压控制情况,血压是否达标？,噻嗪类利尿剂(适合于大多数患者)或 acei、arb、ccb或复方制剂 如已服用降压药物，可增加药物剂量和/或加用其它不同种类降压药物,血压是否达标？,优化药物剂量或加用其他药物 关注治疗依从性，建议患者自我监测血压，要求其提供在家中或其他场所的血压测量数据 考虑是否由其他疾病引发的继发性高血压,考虑转高血压专家诊治,鼓励患者自我监测血压并坚持药物治疗 提醒患者如发现血压升高或出现药物不良反应时要及时就诊 提醒患者定期复诊,否,是,是,否,*复查时间应根据患者疾病风险和不良反应情况调整,科学建议推荐的高血压治疗流程,2-4周*后，复查并评估血压控制情况,go as, et al. hypertension. 2013 nov 15.,2010版中国高血压防治指南推荐 血压160/100mmhg和高危患者起始使用固定复方制剂,注：a：acei或arb；b：受体阻滞剂；c：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；d：噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。 acei：血管紧张素转换酶抑制剂；arb：血管紧张素受体阻滞剂；f：低剂量固定复方制剂。 第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。,2010版中国高血压防治指南,c+a a+d c+b c+d,c+d+a c+a+b c+a+,c+d+a c+a+b d+a+,c a d b,确诊高血压,血压160/100mmhg； 或低危患者,血压160/100mmhg； 或高于目标血压20/10的高危患者,对象：,第一步,第二步,加其它降压药，如可乐定等,第三步,联合治疗,单药治疗,f,c+a a+d c+b c+d,f,jnc8：阻滞剂不再作为一线药物推荐,jama.doi:10.1001/jama.2013.284427 published online december 18, 2013.,工作小组未推荐阻滞剂作为起始降压药物治疗，因为life研究显示阻滞剂比arb引起更多主要复合终点事件包括心血管死亡、心梗、卒中，而这一结果主要是增加了卒中的发生。,arb氯沙坦被jnc8明确推荐,基于充分的循证医学证据，arb被jnc8推荐为起始治疗用药 jnc8明确推荐氯沙坦降压治疗起始剂量为50mg，目标剂量为100mg 奥美沙坦和替米沙坦因缺乏专门针对高血压人群的rct研究，未被指南推荐,表4-基于循证证据的降压药物及其使用剂量,氯沙坦life研究被jnc8多次引用,life研究的证据级别被jnc8评为“good”，并被多次引用 subanalyses on those with isolated systolic hypertension ish患者亚组分析 subanalysis of subjects with and without clinically evident vascular disease 有/无临床血管疾病患者的亚组分析 patients with a history of atrial fibrillation 有房颤病史的患者 in non-smoking hypertensive patients with left ventricular hypertrophy 非吸烟的lvh患者 on stroke in patients with isolated systolic hypertension and left ventricular hypertrophy 对ish患者脑卒中的影响 in patients with diabetes, hypertension, and left ventricular hypertrophy 糖尿病患者 albuminuria predict cardiovascular outcome 蛋白尿预测心血管预后,圆形：主要终点 三角：次要终点 绿色：有统计学差异且对氯沙坦有利 黄色：0.050.1,jnc8 supplement,supplement to 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report by the panel appointed to the eighth joint national committee (jnc 8),life：氯沙坦显著降低心血管复合终点风险,life研究：随访66月间出现首要事件的患者百分率（%）,*与阿替洛尔相比，cv死亡和mi无显著差异。,lindholm. lancet,2002,359:1004-1010.,风险人数 氯沙坦 586 569 558 548 532 520 513 501 484 459 237 127 阿替洛尔 609 588 562 552 540 527 507 486 472 434 204 99,阿替洛尔,氯沙坦,6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66,0,2,4,6,8,10,12,arr: 24.5%, p=0.031 urr: 26.7%, p=0.017,arb氯沙坦使用的剂量,jama.doi:10.1001/jama.2013.284427 published online december 18, 2013.,ash/ish社区高血压 管理临床实践指南,jnc8高血压指南,jnc8明确推荐 氯沙坦降压治疗起始剂量为50mg，目标剂量为100mg,these drugs do not appear to have dose-dependent side-effects, so it is perfectly reasonable to start treatment with medium or even maximum approved doses.,arb类药物的副作用似乎不具有剂量依赖性， 所以开始治疗时就使用中等甚至是最大批准的剂量是完全合理的 。 推荐氯沙坦的常用剂量是50-100mg/天。,life研究中有50%的患者使用氯沙坦100mg,*排除acei，arb，-受体阻滞剂,dahlof. b, et al., lancet,2002,359:995-1003.,氯沙坦100mg的降压疗效,bonner研究：7702例有高心血管风险如糖尿病或伴冠心病的 高血压患者氯沙坦100mg治疗10-14周患者血压下降均值,bonner. curr med res opin; 2009,p0.001,sbp,dbp,mmhg,研究目的：评估使用氯沙坦50/100mg 8周血压不达标的日本原发性患者服用氯沙坦100/hctz12.5mg 8周的疗效及安全性；,筛选期,2080岁适合接受氯沙坦及氯沙坦/hctz治疗的高血压患者,滤过期,l50mg *4w l100mg*4w followed,-8w,l 100mg,l100/h12.5mg,0w,8w,双盲期,140/90,phase 3 -352 data on file,氯沙坦100/hctz12.5mg的降压疗效,氯沙坦/hctz 100/12.5mg 较氯沙坦100mg 降低血压9.1/4.9mmhg,sbp,dbp,phase 3 -352 data on file,(mmhg),氯沙坦100mg,336名服用氯沙坦50100mg治疗8周血压不能达标的患者随机接受氯沙坦/hctz 100/12.5mg（n=166）或继续服用氯沙坦100mg治疗8周，观察降压疗效和安全性,氯沙坦100/hctz12.5mg,血压较基线变化值(mmhg),phase 3 -352 data on file,based on miettinen c.sibp到stbp 变化20mmhg(sbp)或10mmhg（dbp)伴症状,氯沙坦/hctz 100/12.5mg与氯沙坦100mg 不良事件比较,降压治疗的目标值,jnc 7. jama. 2003;289:2560-572. jama.doi:10.1001/jama.2013.284427 published online december 18, 2013.,*包含高血压合并糖尿病；高血压合并非糖尿病性慢性肾脏疾病患者,jnc8与jnc7相比放宽了降压目标值,jnc8 指南,还需通过更多研究来确定适宜血压目标值 但降压达标的理念始终不应动摇,“当血压为0mmhg时，患者的死亡率将会是100%。由此推测，在降压治疗过程中血压水平与心血管获益曲线之间肯定存在一个拐点，亦即j形曲线的存在是肯定无疑的我们现在需要争论的不是血压曲线的拐点是否存在，而是通过更多研究来确定这个拐点的血压水平”, tnt研究设计者：franz messerli 教授,可以肯定的是，整体高血压治疗的策略降压达标的理念始终不应动摇，现实世界中，高血压的总体低控制状况不容乐观，尤其是对于越高危的患者；关注目标血压和j型曲线，并非由此因噎废食，成为临床实践的束缚, ,jnc8坚持的理念：血压达标,jama.doi:10.1001/jama.2013.284427 published online december 18, 2013.,高血压治疗的主要目的是降压达标并维持血压目标值。 如果治疗1个月内不能达到目标血压，增加起始药物的剂量或者加用第2种药物。,“the main objective of hypertension treatment is to attain and maintain goal bp. if goal bp is not reached within a month of treatment, increase the dose of the initial drug or add a second drug from one of the classes in recommendation 6 (thiazide-type diuretic, ccb, acei, or arb).“,降压达标是中国高血压治疗的主题,降压治疗后，血压仍在140/90以上的病人，心血管风险很高,chefs（中国高血压流行病学随访研究），n=169,871，平均随访8.3年,心血管事件发生风险比,血压正常者,接受降压治疗,nt,140/90,1.67,4.40,4,3,2,1,0,5,1.00,circulation 2008,118;1558-1566.,风险比（rr）,140/90,固定复方制剂较单药加量或自由联合 显著提高血压达标率,p=0.026,血压达标：糖尿病或肾病患者血压130/80mmhg，其他患者140/90mmhg,6. feldman rd. et al. hypertension 2009;53:646-53,heaalth研究：氯沙坦/氢氯噻嗪 治疗单药不达标患者，达标率高达78.1%,16. kim ks, fan wh, kim yd, et al. hypertens res. 2009 jun;32(6):520-6.,r16, p4, fig 2,53个临床中心，超过170,000患者的荟萃分析结果显示： arb+hctz达标率优于其它2药联合治疗,petrella r, michailidis p. clin ther. 2011 sep;33(9):1190-203,n=1668 n=1457 n=674 n=975,*,*,*,* 与arb+ hctz比较,真实世界的荟萃分析 arb+hctz达标率优于arb+ccb,氯沙坦/hctz强效降压， 对老年患者降压达标率优于arb+ccb,shimosawa, t et al. hypertens res 2007; 30（9）: 831-837.,-20,-15,-10,-5,0,-25,氯沙坦50mg/ hctz12.5mg （n=16）,坎地沙坦8mg/ 氨氯地平5mg （n=15）,第4个月sbp降幅(mmhg),氯沙坦50mg/hctz12.5mg（n=16）,坎地沙坦8mg/氨氯地平5mg（n=15）,老年患者(65),全体,sbp达标率(%),p=ns,jnc8具体明确了 为实现血压达标而调整药物的间隔,1. 2. european heart journaldoi:10.1093/ eurheartj/eht151. 3. go as, et al. hypertension. 2013 nov 15. 4. 中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志. 2011, 39(7):579-616.,jnc8推荐更积极的启动降压治疗，且明确推荐1个月未达标者及时调整治疗策略，,此外，jnc8强调降压治疗主要目标是达到并维持目标血压，如治疗1个月仍未达目标血压，应及时调整治疗策略，直至血压达标,其他指南对血压达标评估时间的建议：2-4周,jama.doi:10.1001/jama.2013.284427 published online december 18, 2013.,2013年11月aha/acc/cdc 高血压管理科学建议,2013年12月 ash/ish 社区高血压管理临床实践指南,血压不达标 调整药物时间 2-3周,中重度高血压 调整药物时间 2-4周,2013年6月 esh/esc 高血压指南,患者每2-4周 复诊一次非常重要， 以评估降压疗效及发生的不良反应,中国高血压防治指南2010年版1,开始抗高血压药物治疗,中国高血压防治指南2009基层版2,中国高血压基层版指南明确指出： 1-2级高血压患者争取在4-12周内血压逐渐达标,中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志. 2011, 39(7):579-616. 中国高血压防治指南(2009年基层版). 中华高血压杂志. 2010, 18(1):11-30.,一般情况下，1-2级高血压争取在4-12周内血压逐渐达标，并坚持长期达标； 若患者治疗耐受性差或老年人达标时间可适当延长,表10：高血压分级管理内容,荟萃分析：50%的降压疗效来自于治疗第1周， 大部分的降压幅度来自于治疗前4周,这项荟萃分析纳入18项研究共4168名高血压患者。研究结果表明：在降压治疗开始第1周，疗效即可达到最大降压疗效的50%；大部分的降压幅度来自于治疗前4周,血压下降mmhg,血压下降mmhg,heart 2011;97:1771e1775.,治疗前8周的平均sbp,dbp下降情况,早期血压控制带来更多心血管获益,ascot研究显示： 研究第3个月5.9mmhg的血压差异导致5年后心血管获益差异,36. bjrn dahlf, et al. lancet 2005;366:895-906.,hr=0.76 p=0.0010,hr=0.84 p0.0001,hr=0.77 p=0.0003,早期血压达标可显著降低心脑血管终点,致死/非致死性心脏事件,致死/非致死性脑卒中,全因死亡,心肌梗死,心衰住院,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,早期降压有效患者* (n = 9336),非早期降压有效患者 (n = 5663),odds ratio 95% ci,*早期降压有效：治疗1个月时血压下降20/10mmhg *p 0.05; p 0.01.,*,*,0.88 (0.790.97),0.83 (0.710.98),0.90 (0.810.99),0.89 (0.761.04),0.87 (0.751.01),odds ratio,weber ma et al. lancet. 2004;363:204749.,value研究,配对队列研究中血压达标的时间 (comb vs. add-on),gradman ah, et al. hypertension, 2013;61:309-318.,起始联合治疗可更早现实血压达标,spc起始治疗使血压更早达标,egan bm, et al. hypertension. 2012, 59(6):1124-31.,*p0.001,数据来自美国180个中心106,621例高血压患者的电子病历，按不同起始治疗方案分为3组：单药治疗组，自由联合组与spc组，评估3种不同起始治疗方案的疗效。,氯沙坦/氢氯噻嗪初始联合 与阶梯治疗比较，血压达标更早更有效,达标率：平均日间动态收缩压小于130mmhg的患者百分数,p=0.02,p=0.03,p=0.008,70,60,50,40,30,20,10,0,阶梯治疗，n=61,%,动态血压达标率(%),6周,12周,18周,氯沙坦/氢氯噻嗪初始联合，n=60,氯沙坦50mg +hctz12.5mg,hctz12.5mg,氯沙坦100mg +hctz25mg,hctz12.5mg +阿替洛尔50mg,氯沙坦100mg +hctz25mg +氨氯地平5mg,hctz12.5mg +阿替洛尔50mg +氨氯地平5mg,lacourcire y, poirier l, lefeb