透析高磷防治..pptVIP

血液透析患者钙磷代谢紊乱及治疗策略,company logo,内容,company logo,透析患者营养不良发生率高达3050%,am j nephrol 2005;25(suppl.1)6-28,约3050%透析患者存在蛋白质-能量营养不良 尿毒症营养不良与死亡和住院事件风险增加密切相关 营养状态是慢性血液透析患者临床预后的重要预测因子,company logo,多种原因导致透析患者营养不良,nkf k/doqi 2000,营养不良,胃肠道不适 抑郁状态 脑病 社会经济原因,相关疾病 炎症状态 透析过程本身 酸中毒 内分泌失调,氨基酸 肽 蛋白质 葡萄糖,营养物质摄入减低,高分解 代谢,透析营养物丢失,尿毒症食欲减退 透析过程 酸中毒 并发症,company logo,营养不良加速透析患者动脉粥样硬化,营养不良炎症反应动脉粥样硬化，mia综合征,company logo,营养不良增加透析患者死亡率,营养不良是透析患者重要危险因素,edmund g. lowrie et al. am.j.kidney dis. 15,458-482,透析患者的血清白蛋白水平与死亡风险呈负相关； 当血清白蛋白浓度由4.0g/dl降至3.5g/dl时，死亡率增加1倍； 当其浓度继续降至3.03.5g/dl时，相对死亡风险会增加5倍。,company logo,如何有效解决透析患者营养不良？,个体化营养治疗,保护残余肾功能,有效解决透析患者营养不良的的途径,company logo,内容,company logo,血液透析患者高血磷发生率高,geoffreya. block, et al. am j kidney dis. 1998 apr;31(4):607-17.,血磷（mg/ml）,company logo,高磷血症增加透析患者的死亡率,血磷（mg/dl）,*p=0.03 *p0.0001,相对死亡风险,geoffreya. block, et al. am j kidney dis. 1998 apr;31(4):607-17.,对两个大型研究（cmas和dmms）的血液透析患者血磷分布情况进行随机、横断面样本分析，研究对象接受至少1年以上透析治疗 cmas(n=3 738)：case mix adequacy study (1990) dmms(n=2 669)： dialysis morbidity and mortality study wave1,company logo,内容,company logo,开同降低血磷的机制,company logo,开同可作为磷结合剂纠正高血磷,schaefer. ki 1989, 36(s27): s136,company logo,国际专家顾问委员会共识,蛋白： 1.01.2g/kg bw/d,能量： 30-35kcal/kg bw/d,酮酸推荐剂量： 1片/5-8kg bw/d,透析患者蛋白/能量摄入以及酮酸/氨基酸补充的建议,am j nephrol 2006,26(suppl 1):1-28,company logo,小结,营养不良与血液透析患者预后密切相关，开同 +个体化饮食方案能显著改善血透患者营养状况，延长患者生命； 长期血透患者多见高磷血症，随着血磷升高患者死亡风险骤升，开同 +可作为磷结合剂改善透析患者高血磷水平，同时不会对血钙产生影响，降低因血磷升高对血透患者造成的危害； 改善血透患者的生活质量是当前透析的主要目标，开同能够显著改善患者的主观营养评分，全面提高血透患者生活质量。,company logo,一、钙、磷在体内的分布与存在形式,2、血钙与血磷的关系：cap=3540,手足搐搦症的原因：血液中游离钙的浓度下降,二、钙磷在体内的代谢转变,三、激素对钙磷代谢的调节,主要调节激素：1,25-二羟维生素d3、甲状旁腺素（pth）、降钙素（ct）。,1、钙、磷的主要存在形式：磷酸钙和羟磷灰石,company logo,1、活性维生素d3（1,25-二羟维生素d3）,（1）活性维生素d3合成的关键酶：1-羟化酶,（2）分泌细胞：肠、肝,（4）生理作用：升高血钙、升高血磷,2、甲状旁腺素（pth）,（1）分泌细胞：甲状旁腺,（3）生理功能：升高血钙、降低血磷,（2）主要靶细胞：骨、肾,既是维生素，又是激素,（3）主要靶细胞：骨、小肠、肾,company logo,钙磷的分布,1、成人： ca2+（1000g） p（600g） 骨 98 % 85 % 骨胳肌 0.3 % 6 % 其它组织 0.7 % 8 % 体液 1 % 1 2、细胞内： ca2+：少，相当于细胞外的11% p：多，磷酸酯，核酸等,第一节 钙磷的含量、分布及生理功能,company logo,骨钙 （不溶）,体液钙 （可溶）,胞内钙：线粒体、内质网,羟磷灰石结晶：3ca3(po4)2ca(oh)2,无定形磷酸钙沉淀：cahpo42h2o；ca3(po4)23h2o,不扩散钙：与蛋白质结合,可扩散钙,游离钙,难解离化合物：乳酸钙、柠檬酸钙,体内钙的存在状态,company logo,ph 6.8：54.3%游离 ph 7.8：37.5%游离,离子钙-血钙中直接发挥生理功能的钙,company logo,骨磷 （不溶）,胞内磷：磷酸盐、有机磷酸酯,羟磷灰石结晶：3ca3(po4)2 ca(oh)2,无定形磷酸钙沉淀：cahpo42h2o；ca3(po4)23h2o,体液磷：磷酸盐、有机磷酸酯,体内磷的存在状态,血磷:血浆中的无机磷；3.44.0mg/dl,钙与磷的关系,2、血钙与血磷的关系：【ca2+】【p】3540,1、磷酸钙盐类：磷酸钙、羟磷灰石等,company logo,钙磷的生理功能,骨 骼 骨细胞 骨基质 骨盐,骨细胞/成骨细胞/破骨细胞 胶原蛋白/蛋白多糖/脂类 磷酸钙/碳酸钙/柠檬酸钙等 微量钾/氟化物,一、钙的生理功能 1形成骨盐参与骨架组成,company logo,骨盐 (骨基质) 骨晶 (骨基质胶原纤维) 牙齿中的骨盐,磷酸钙盐-无定形 (cahpo4) 羟磷灰石-柱状/针状 ca10(po4)6(oh)2 羟磷灰石结晶 钙、磷的储存库 维持钙、磷的浓度 ca10(po4)6(f)2 硬度增加,溶解度降低 适量-预防齿 过量-斑釉,中毒,company logo,2血浆ca2+的生理功能,company logo,（3）第二信使作用：cam可调节酶活性、细胞分泌、递质合成、微管聚合、有丝分裂、肌肉收缩 （4）其它：突触传递、血液凝固、细胞粘连、降低毛细血管和细胞膜的通透性,二、磷的生理功能 1、成骨作用与破骨作用 2、核酸、磷脂、高能磷酸化合物的组分 3、其它：调节酶活性，参与中间代谢，构成体内缓冲体系,company logo,钙磷的代谢转变,第二节 钙、磷代谢转变,company logo,40 35,钙磷以骨盐形式沉积在骨组织 (-)骨盐钙化 (+)骨盐再溶解 引起佝偻病/软骨病,血清中cap=35-40相对恒定,company logo,钙的代谢,company logo,一、钙的吸收与排泄 1 需要量：成人每天需600mg 2 吸收部位：十二指肠/小肠上端 3 吸收途径 （1）主动吸收 （2）被动吸收,钙离子通道 钙泵 ca2+-na+交换 钾钠泵 细胞器 cax:结合钙,company logo,company logo,4、影响吸收的因素,1,25-(oh)2vitd3 溶解态的ca2+ 与需要量有关 食物中的ca/p 不溶性的钙盐,主要因素 (ph下降)易吸收 乳酸钙/柠檬酸钙/葡萄糖酸钙 胃酸缺乏使钙吸收降低 婴幼儿、孕妇、乳母、 老年人 最适1.5-2:1 磷酸盐、草酸、植酸,5钙的排泄：肠道80%；肾脏20% (受调节),company logo,二、 磷的吸收与排泄 1需要量：12mg/kg/d 2. 吸收部位：小肠、空肠 3. 吸收形式：酸性磷酸盐(h2po4-),4. 影响吸收的因素 ph-酸性条件 不溶性盐(ca2+，mg2+，al2+，fe2+) 食物中的钙量 5. 磷的排泄：肾脏-70% (受调节) 肠道-30%,company logo,钙磷的代谢转变,一、钙的代谢转变 1、食物中的存在状态：结合钙 2、吸收状态：离子钙 3、贮存状态：骨钙 4、排泄：粪（主要）,二、磷的代谢转变 1、吸收状态：磷酸盐 2、贮存状态：骨磷 3、排泄：尿（主要）,company logo,第三节 钙磷代谢的调节,调节物质：1,25(oh)2-d3;甲状旁腺素;降钙素 作用组织：小肠；肾；骨,一、 维生素d 的作用 1来源: 食物/机体自身合成 2需要量: 200-400国际单位（10ug） 3活化过程：,（1）部位：肝；肾 （2）关键酶：1-羟化酶,company logo,4、钙代谢调节,company logo,肝： 25-羟化酶系 (-)肝性佝偻病 肾： 1-羟化酶 (-)肾性佝偻病,company logo,对小肠的作用 对骨的作用 对肾的作用 总效应,(+)小肠对钙、磷的吸收 脂溶性激素的作用机制 (+)骨骼的更新 (先溶骨再成骨，溶骨成骨) (+)肾远曲小管及集合管合成钙结合蛋白，促进钙的重吸收 升高血钙与血磷,1,25-(oh)2-d3 的生理作用,company logo,二、甲状旁腺素的调节作用 1合成场所：甲状旁腺主细胞,company logo,2合成过程：,3. 分泌的调节： 血ca2+和pth 成反比 1,25-(oh)2d3 (-)pth（通过血钙） 降钙素 (+)pth,company logo,3、pth的生理功能,对肾的作用 对骨的作用 对小肠的作用 总效应,(+)肾远曲小管对钙的重吸收，血ca2+升高 (-)肾近曲小管对磷的重吸收，血p降低 (+)骨盐溶解（溶骨作用） 通过1,25-(oh)2vitd3 ， (+)钙磷的吸收 升高血ca2+；降低血p,company logo,company logo,三、降钙素（calcitomin,ct）的作用 1、分泌细胞：甲状腺c细胞 2、化学本质：32肽 3、分泌的调节：血ca2+和ct成正比,对骨的作用 对肾的作用 对小肠的作用 总效应,(+)骨盐沉积 (-)肾近曲小管对磷,远曲小管对钙的重吸收 (-)对钙的吸收 降低血ca2+ 、血磷,4、生理功能,company logo,company logo,钙代谢调节激素的协同作用,company logo,钙磷代谢紊乱,一、生理需要量 钙需要量：成人每天需600mg，青春期儿童每天需钙约1000mg，孕妇及乳母需钙1500 2000mg/d。 磷的需要量为12mg/kg/d 当膳食中钙磷比在21.2时最宜于钙、磷的吸收,company logo,二、低血钙,1、产生原因： 血浆蛋白质含量减少，可使蛋白结合钙减少； 甲状旁腺功能减退，pth分泌下降； 维生素d3缺乏,2、临床症状：除精神症状外，常发生手足搐搦,company logo,三、佝偻病与软骨症,1、产生原因：维生素d3缺乏,2、临床症状：佝偻病发生于生长发育中的儿童；软骨病则多发生于成年人。,四、高血钙,1、产生原因：甲状旁腺功能亢进及维生素d中毒,2、临床症状：神经肌肉兴奋性减弱，嗜睡，肌张力减弱等，严重时有精神障碍，出现幻觉，甚至昏迷。高血钙还可引起钙盐的异位沉着，如形成尿路结石等。,company logo,ckd-mbd概念,以往用语： “肾性骨病”和“肾性骨营养不良”，未能很好地包含钙、磷代谢紊乱的内容。 2005年在国际肾脏病一体化治疗协调委员会（k/digo）召开的矿物质代谢及其骨病的会议上提出统一用语为“慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常”（chronic kidney disease-mineral and bone disorder，ckd-mbd）。,company logo,ckd-mbd表现,是全身性疾病，常具有下列一个或一个以上： 1.钙、磷、甲状旁腺激素（pth）或维生素d代谢异常； 2.骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常； 3.血管或其他软组织钙化。,company logo,高转换骨病,糖尿病、甲旁减、钙、钙三醇、铝,肾性骨病动态变化,磷、甲状旁腺功能亢进,低转换骨病,低 转 运 骨 病,高 转 运 骨 病,company logo,shpt,pth,pth,加重ca.p代谢异常,皮肤搔痒,贫血,神经系统异常,心、血管病变,骨吸收增加，陷窝形成,纤维组织增生,新骨形成也增加,骨痛，骨骼畸形,全身多脏器损害转移性钙化,继发性甲状旁腺功能亢进症 secondary hyperparathiyroidism (shpt),company logo,并非所有的慢性肾衰竭病人(包括透析前或开始透析治疗后)都出现继发甲旁亢，当gfr60ml/min时，可能出现 大约39%的透析病人ipth水平在正常值的2-3倍以上。 继发甲旁亢发生的主要危险因素 进入透析治疗时间长 女性 长期高磷血症,company logo,shpt治疗 降低血磷 纠正低血钙 药物治疗活性维生素d的应用 介入治疗甲状旁腺组织注射酒精或1,25(oh)2d3； 甲状旁腺切除术(次全及全切术加自体移植) 始终贯穿充分透析,company logo,高血磷症是加剧shp进展的重要因素，控制高血磷可以延缓、减轻shp的过程,高血磷对机体的不良影响 高血磷可刺激pth分泌 高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生 高血磷抑制肾脏1-羟化酶活性，拮抗1.25(oh)2d3对 pth的抑制作用。 高血磷可使ca、p乘积增高，当65易出现转移性钙化,company logo,限制磷的摄入（奶，豆，内脏，肉，可乐） 磷的摄入：600-1000mg/d7d5600mg/w 使用磷结合剂 磷的结合剂：国内碳酸钙（含钙40%） 醋酸钙（含钙25%） （确保合适的剂量及餐中服用） 血液透析清除磷作用有限 800mg/4h3/w2400mg/w,company logo,纠正低血钙 提高血钙水平使vdr表达上调，增加活性维生素d对pth的抑制作用 提高血钙 pth分泌,company logo,iv、目标范围,根据ckd的不同分期，要求pth维持相应目标范围，同时血 ca、p维持相应的正常水平,* 血钙应以矫正钙浓度为标准 矫正钙血清总ca 0.8(4-白蛋白浓度g/dl) * ckd5期患者 血ca. p. 浓度应尽量接近目标值的低限为佳。 钙磷乘积： ca p55mg2/dl2 (4.52mmol2/l2),company logo,ipth：150-300pg/ml ca: 8.4-9.5mg/dl p: 3.5-5.5mg/dl,k/doqi clinical practice guidelines,ipth：60-180pg/ml ca:8.4-10.0 mg/dl p: 3.5-6.0mg/dl,jsdt guideline 2006,针对ckd5期,company logo,治疗的是肾性骨病，调节的是ca、p、pth，影响的是全身脏器 活性维生素d的应用：注意早、小、目标、持久战 早：早期。rod的监测要早，治疗要早。 小：适当。活性维生素d剂量要从小（剂量）开始，并以相对小的剂量维持在治疗目标。 目标：治疗前，治疗中，都不要忘记我们的目标范围。 pth不要抑制过渡，ca， p之值不要维持过高。 持久战：部分病人冲击时间可达1年，要坚持治疗,达标后也要追踪. 当前，rod的治疗尚不能令人满意，有待我们共同关注，不断完善，不断提高。,总 结,company logo,肾性骨病的的防治指南,美国 k/doqi-肾性骨病指南（2003） 中国 继发性甲旁亢治疗共识（2004） 印度 透析病人肾性骨病指南（2005） 国际 kdigo肾性骨病指南（2006） 英国 成人慢性肾脏病指南 钙、磷、甲旁腺素紊乱治疗（2006）,company logo,ckd钙磷代谢紊乱及甲旁亢,从ckd第3期即需监测ipth及血清钙、磷变化,k/doqi clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in ckd，2002,company logo,血清钙磷检测时机,gfr降在60ml/min水平，血磷才明显升高（印） gfr降在30ml/min水平，血钙才呈现异常（印） 应从ckd3期起定期检测血钙磷（美、英、印） 在校正钙磷及pth异常时检测应较频；在钙磷及pth接近靶目标值时检测频度可减少（美）,company logo,ckd钙磷代谢紊乱及甲旁亢,从ckd第3期即需监测ipth及血清钙、磷变化,k/doqi clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in ckd，2002,company logo,血清钙磷检测内容,低蛋白血症病人测获的总钙值应被校正（美、英） 有条件时应检测血清游离钙（美、国际） 校正钙（mg/dl） =总钙（mg/dl）+0.0840-血清白蛋白（g/l）（中） 校正钙（mg/dl） =总钙（mg/dl）+0.070432-血清白蛋白（g/l）（美）,company logo,血清钙磷目标值范围,治疗时，血清磷水平应保持在： ckd3、4期：2.7mg/dl（0.87mmol/l） （美） 4.6 mg/dl（1.48mmol/l） ckd5期及透析：3.5mg/dl（1.13mmol/l） （美、印） 5.5 mg/dl（1.78mmol/l）,company logo,血清钙磷目标值范围,病人血清总钙校正值应保持在： 8.4mg/dl（2.10mmol/l）9.5 mg/dl（2.37mmol/l） 超过10.2mg/dl （2.54mmol/l）应与予治疗（美） 8.4mg/dl（2.10mmol/l）10.2 mg/dl（2.54mmol/l）超过10.2mg/dl （印）,company logo,血清钙磷目标值范围,病人血钙磷乘积应维持于55mg2/dl2（美） 血钙磷乘积过高将增加ckd病人死亡率 乘积72者比乘积4253者死亡率高34%（印）,company logo,crf高血磷的危害,高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生，pth基因表达，促pth分泌增加 高血磷抑制肾脏1-a羟化酶活性，拮抗1，25（oh）2d3对pth的抑制作用 高血磷可使钙磷乘积增高，软组织钙化危险增加,company logo,降低高血磷治疗饮食限磷,限制饮食磷摄入量（美、印） 当血清磷或（和）ipth值超过目标值时，应限制饮食磷摄入量至8001000mg/d,company logo,降低高血磷治疗磷结合剂,含铝：当血磷7.0mg/dl（2.26mmol/l）时短期（4周内）服用（美） 含钙：作为第一线磷结合剂（美、印） 透析病人血钙10.2mg/dl（2.54mmol/l） 或（和）ipth1500mg/d,总 钙入量不应2000mg/d（美、印） 含镧：仅适于软组织/血管钙化的透析病人（美） sevelamel：同上（美、英）,company logo,降低高血磷治疗透析清除,血液透析每次能够移除800mg磷 腹膜透析每天能够移除300mg磷（印）,company logo,别（ 2a ） ，可据此 指导 ckd-mbd 患者的管理。 4.1 4.1 4.1 4.1 ckd-mbd ckd-mbd ckd-mbd ckd-mbd 的治疗：以降低过高血磷，维持 正常 血钙为目标 4.1.1 对于 ckd 3-5 期患者，建议将血清磷水平维持在正常范围（ 2c ）。在 ckd 5d 期患者 中，建议尽量 将 升高的血磷水平 降低， 使之接近正常范围（ 2c ）。 4.1.2 对于 ckd 3-5