血流动力学监测.ppt

,血流动力学监测,10/31/2019,血流动力学监测解读患者循环状态，进一步指导临床治疗方向和策略（什么叫循环，其主要作用是什么？）,血流动力学监测目的,10/31/2019,组织细胞,氧：o2,养：glucose,atp,水：h2o,co2,肺,消化道,肺,肾,维持 细胞功能,循环衰竭的必然后果是组织细胞的缺血和乏氧,结构八要素（mh weil） 血容量、心脏、阻力动脉、微循环 微小静脉、a-v短路、大静脉、系统通畅性 循环衰竭常见表现：休克、心衰 循环衰竭危险因素 低血容量、重症感染、过敏、中枢神经疾病、各种心脏病、肾脏病、免疫低下、老年、多病、复合伤,picco .简便 - 安全 - 快速 - 明确,picco技术,1. 什么是picco?适应症和禁忌症如何？ 2. picco的主要测量参数有哪些？ 3. picco技术的原理是什么？ 4. 如何应用picco技术？ 5. picco技术的临床应用诊断治疗树,10/31/2019,pulse indicator continous cardiac output,10/31/2019,凡心血管功能和循环容量状态测定的病人，均可采用picco 如：休克、ards、急性心衰、严重创伤、大手术等,10/31/2019,出血性疾病 主动脉瘤、大动脉炎 动脉狭窄，肢体有栓塞史 肺叶切除，肺栓塞，胸内巨大占位性病变 体外循环期间,体温或血压短时间变异过大 严重心律紊乱 严重气胸、心肺压缩性疾病 心腔肿瘤 心内分流,picco主要测量下列参数：,热稀释参数（单次测量） 心输出量 co / ci 全心舒张末期容积 gedv 胸腔内血容积 itbv 血管外肺水 evlw / evlwi 肺毛细血管通透性指数 pvpi 脉搏轮廓参数（连续测量） 脉搏连续心输出量 pcco / pcci 每搏量 sv / si 动脉压 map，apsys，apdia 全身血管阻力 svr 每搏量变异 svv,picco技术由下列两种技术组成，用于更有效地进行血流动力和容量治疗，使大多数病人可以不必使用肺动脉导管：,经肺热稀释测量只需要在中心静脉内注射冷（8c）或室温（24c）生理盐水,中心静脉注射,右心,左心,肺,picco导管 如插在股动脉内,中心静脉内注射指示剂后，动脉导管尖端的热敏电阻测量温度下降的变化曲线 通过分析热稀释曲线，使用stewart-hamilton公式计算得出心输出量（co） ：,tb = 血流温度 ti = 注射指示剂温度 vi = 注射指示剂容积 tb . dt = 热稀释曲线下面积 k = 校正系数,全心舒张末期容积 gedv 胸腔内血容积 itbv 血管外肺水 evlw 通过对热稀释曲线的进一步分析，可以得到这些容量参数。,全心舒张末期容积（gedv）是心脏4个腔室内的血容量,胸腔内血容积（itbv）是心脏4个腔室的容积 + 肺血管内的血液容量。,血管外肺水（evlw）是肺内含有的水量。可以在床旁定量判断肺水肿的程度。,vall = v1 + v2 + v3 + v4 = mtt x flow meier et al. j appl physiol. 1954,v3 = 最大腔的容积 = dst x flow newman et al. circulation. 1951,指示剂由注射点到检测点的平均传输时间mtt由两点间的总容积决定,下降时间dst由其中最大的腔室决定 (比其它腔至少大 20% 成立!),flow,v3,v4,v2,v1,注射,检测,gedv,ptv,raedv,pbv,laedv,lvedv,rvedv,evlw,evlw,ittv,ptv = 肺内热容积，在一系列混合腔室中具有最大的热容积 (dst 容积) ittv = 胸腔内总热容积，从注射点到测量的热容积之和(mtt 容积) gedv = 全心舒张末期容积 = ittv - ptv,raedv,ptv,laedv,lvedv,rvedv,胸腔总热容积（ittv） ittv = co * mtttda,肺内总热容积（ptv） ptv = co * dsttda,全心舒张末期容积 gedv = ittv - ptv,ittv = co * mtttda,ptv = co * dsttda,itbv = 1.25 * gedv,evlw = ittv - itbv,gedv = ittv - ptv,胸腔内血容积（itbv）和全心舒张末期容积（gedv）在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面，已经被证实不但远比心脏充盈压cvp + pcwp强，也比右心室舒张末期容积更强2,3,5,6,8,9,12,13,22。 itbv和gedv最主要的优点是它们不会受机械通气的影响而产生错误，因此能够在任何情况下给出前负荷情况的正确信息2,3,6,7,8,9,12,13,22。 经由gedv和sv计算得到的全心射血分数（gef），在一定程度上反映了心肌收缩功能 gef = 4 x sv / gedv,血管外肺水（evlw）通过经肺热稀释法得到，已被染料稀释法和重量法证实11,16,21,23。 血管外肺水（evlw）已被证实与ards的严重程度、病人机械通气的天数、住icu的时间及死亡率明确相关，其评估肺水肿远远优于胸部x线7,8,15,20,23,24。 肺血管通透性指数（pvpi）一定程度上反映了肺水肿形成的原因。 pvpi = evlw / pbv,动脉脉搏轮廓分析通过动脉压力波型的形状获得连续的每搏参数。 通过经肺热稀释法的初始校正后，该公式可以在每次心脏搏动时计算出每搏量（sv）。,sv,压力曲线下面积,压力曲线型状,动脉顺应性参数,心率,与病人有关的校正因子,t s,p mm hg,pcco is displayed as last 12s mean,由于脉搏轮廓分析连续测量每搏量和动脉压，可以如下计算得到心输出量（co）和全身循环阻力（svr）： co = 每搏量 心率 svr = （平均动脉压 - 中心静脉压）/ co,对于没有心律失常的受控机械通气病人， svv反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性1,14,17,18,19。 svv可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加1,14,17,18,19。,svmax,svmin,svmean,svmax svmin,svv（30秒） =,svmean,把注射液温度感受器的固定仓（t型管）连接到中心静脉通路上。 在大动脉内插入picco动脉热敏电阻导管，最好是股动脉，也可以使用肱动脉、腋动脉或桡动脉（要使用较长的导管）。 把注射液温度感受器、动脉导管的热敏电阻和压力导管连接到picco监护仪上。 如果要把血压信号传输到床旁监护仪上，请利用picco监护仪后面板上的电缆接口和相应的电缆。 现在系统已经可以开始工作了。 有关如何操作picco监护仪的信息，请参阅随机器的操作手册。,导管不经过心脏，创伤更小 对每一次心脏搏动进行分析和测量（beat to beat） 测量全心指标，反映全心功能，不是以右心代